La enfermedad arterial periférica oclusiva es un marcador de enfermedad aterosclerótica severa, y se asocia a mayor riesgo de morbimortalidad cardiovascular. En todos los pacientes deben adoptarse conductas activas de prevención con la misma intensidad que en pacientes con enfermedad coronaria o cerebrovascular.
CLAUDICACIÓN INTERMITENTETERAPÉUTICA FARMACOLÓGICA
Terapéutica vasodilatadora: Las drogas vasodilatadoras (papaverina, ácido nicotínico, isoxsuprina, nilidrina,
entre otras) no han demostrado mejorar la clínica de claudicación durante el ejercicio ni otras sintomatologías en pacientes con arteriopatía periférica obstructiva crónica.
Pentoxifilina: La pentoxifilina ha inducido mejoría de la distancia caminada en algunos de los estudios. El número de pacientes incluidos es escaso y la mejoría es inconstante y pequeña, de escasa relevancia clínica. No se justifica su utilización rutinaria.
Recomendación de las guías AHA-ACC:
• Pentoxifilina como alternativa al cilostazol. Recomendación clase IIb, nivel de evidencia A.
Cilostazol: El cilostazol ha demostrado mejorar los síntomas de claudicación en estudios de tamaño reducido y con seguimientos cortos. Se requiere un mayor número de pacientes y tiempos de seguimiento prolongados para confirmar su eficacia y ausencia de daño. Puede indicarse en pacientes con síntomas limitantes.
Recomendación de las guías AHA-ACC: • Cilostazol en el tratamiento de la claudicación intermitente.
Recomendación clase I, nivel de evidencia A.
TERAPÉUTICA NO FARMACOLÓGICA
El cese del hábito tabáquico y el entrenamiento físico son las terapias consideradas de mayor efectividad en el manejo conservador de pacientes con claudicación intermitente.
Ejercicio físico: El adiestramiento físico en programas de rehabilitación se ha asociado con mejoría de los parámetros clínicos de claudicación de miembros inferiores. Es importante que el programa de entrenamiento sea regular, con al menos 30 minutos diarios de ejercicio dinámico de las piernas, como el aportado por las
caminatas. El adiestramiento físico tiene influencia beneficiosa adicional sobre los factores de riesgo cardiovascular y la función neuromuscular, lo que sumado a lo anterior fundamenta su recomendación rutinaria en pacientes con claudicación intermitente.
Recomendación de las guías AHA-ACC: • Entrenamiento físico supervisado. Recomendación clase I, nivel de evidencia A.
Cese del hábito tabáquico : El cese del tabaquismo se asocia con reducción de la frecuencia de eventos
vasculares adversos, lo que se acentúa en pacientes en los que se han efectuado procedimientos de revascularización. El mantenimiento del hábito tabáquico se asocia con progresión de la enfermedad vascular y complicaciones graves: dolor de reposo, empeoramiento de la claudicación, posibilidad de amputación,
necesidad de cirugía, disminución de la permeabilidad de los injertos e incremento en la morbimortalidad cardiovascular.
Recomendación de las guías AHA-ACC:
• Cese del tabaquismo con intervenciones conductuales, terapia de reemplazo con nicotina, bupropion o vareniclina. Recomendación clase I, nivel de evidencia A.
Tratamiento de la hiperlipidemia: Diferentes ECR demostraron que la reducción del colesterol se asocia con mejoría significativa de los signos y síntomas de insuficiencia vascular crónica.
Recomendaciones de las guías AHA-ACC:
• Tratamiento con estatinas:
• Objetivo de LDL <100 mg/dl. Recomendación clase I, nivel de evidencia B.
• Objetivo de LDL <70 mg/dl. Recomendación clase IIa, nivel de evidencia B.
• Fibratos en pacientes con HDL bajo, LDL normal y triglicéridos elevados. Recomendación clase IIa, nivel de evidencia C.
Tratamiento de la hipertensión arterial: β-bloqueantes e inhibidores de la enzima convertidora:
El control de la presión arterial tiene efectos beneficiosos sobre la evolución y morbimortalidad de los pacientes con EAPO. Datos provenientes de un metaanálisis de estudios realizados con β-bloqueantes indican que estas drogas son seguras en pacientes con enfermedad vascular periférica crónica, con la
excepción de los casos más avanzados de la enfermedad, donde se sugiere su uso con precaución. En el ECR HOPE con ramipril un porcentaje considerable de pacientes tenía vasculopatía periférica. En este subgrupo los beneficios sobre la morbimortalidad fueron semejantes a los observados en los pacientes sin
enfermedad vascular de los miembros. Recomendaciones de las guías AHA-ACC:
• Medicación antihipertensiva para mantener valores menores a 140/90 mm Hg en no diabéticos y a 130/80 mm Hg en diabéticos. Recomendación clase I, nivel de evidencia A.
• Las drogas β-bloqueantes son efectivas y no presentan condiciones en pacientes con EAPO. recomendación clase I, nivel de evidencia A.
• IECA en pacientes con EAPO sintomática. Recomendación clase IIa, nivel de evidencia B.
• IECA en pacientes con EAPO asintomática. Recomendación clase IIb, nivel de evidencia C.
Tratamiento de la diabetes mellitus: No hay evidencias concluyentes acerca del beneficio del control estricto de la glucemia para reducir la incidencia de enfermedad aterosclerótica macrovascular. Recomendaciones de las guías AHA-ACC:
• Control y cuidado diario de los pies. Recomendación clase I, nivel de evidencia B.
• Control de la glucemia con objetivo de hemoglobina glicosilada <7%.
Antiagregación plaquetaria, anticoagulación oral : Existe evidencia de que la terapéutica antiagregante reduce un 40% el riesgo de oclusión arterial en pacientes con diferentes patologías vasculares. Luego de
cirugía de revascularización de miembros inferiores, la antiagregación previene 40 a 90 oclusiones cada 1.000 pacientes tratados, en un período de 19 meses post-procedimiento. La aspirina en dosis medias (325 mg) es el esquema antiagregante más utilizado, más conveniente y de menor costo, con evidencia
de reducción sustancial en las oclusiones.
Recomendaciones de las guías AHA-ACC:
• Aspirina 75 a 325 mg diarios. Recomendación clase I, nivel de evidencia A.
• Clopidogrel 75 mg/día en reemplazo de aspirina. Recomendación clase I, nivel de evidencia B.
• Anticoagulación crónica. Recomendación clase III, nivel de evidencia C.
Recomendaciones de la 7ª Conferencia ACCP sobre terapia antitrombótica y trombolítica en la EAPO
- Aspirina (75 a 325 mg/d) en pacientes con (Grado Ia) o sin (Grado Ic) enfermedad coronariao cerebrovascular clínicamente manifiesta
- Ticlopidina, Dado que está asociada a un riesgo sustancial de leucopenia y trombocitopenia por lo que requiere monitoreo hematológico estricto ha sido reemplazada por clopidogrel como tienopiridina de elección (Grado Ic)
- Clopidogrel : Es preferible a la ausencia de tratamiento antiplaquetario (Grado Ic) pero la aspirinadebe ser usada en lugar de clopidogrel en primera instancia (Grado IIa)
- Cilostazol: Indicado en pacientes con CI incapacitante que no responden a las medidas conservadoras y no son candidatos a terapéuticas de revascularización (Grado IIa)
- Pentoxifilina No se recomienda su uso en pacientes con CI menos incapacitante (Grado IIa)
- Terapéutica Estrogénica- Homocisteína-Carnitina El tratamiento estrogénico no tiene ningún rol en la enfermedad arterial periférica de mujeres posmenopáusicas. No hay evidencias de beneficio con la reducción de homocisteína. Existen evidencias preliminares de que la administración de L-carnitina puede mejorar el rendimiento muscular en el ejercicio en la EAPO.
ISQUEMIA CRÍTICA DE LAS EXTREMIDADES
De acuerdo con el Consenso Europeo la Isquemia Crítica de los Miembros Inferiores se define por uno de los siguientes criterios: dolor de reposo persistente y recurrente que requiera analgesia regular por más de 2 semanas, con una presión sistólica del tobillo <50 mmHg y/o presión sistólica en dedos del pie <30 mmHg; o ulceración o gangrena del pie o dedos, con una presión sistólica en el tobillo <50 mmHg, o sistólica en dedos de pie <30 mmHg. Esta definición es análoga a la clasificación clásica de La Fontaine estadio III (dolor de reposo) y IV (úlceras y/o gangrena).
Hipertensión arterial : El incremento de la presión arterial en la fase temprana de la isquemia crítica
ayuda a mejorar la perfusión del miembro involucrado, aún a niveles por encima de 180/100. El beneficio sobre el miembro debe ser balanceado con la tolerancia clínica y las co-morbilidades presentes.
Infección: empleo de antibióticos No contamos con evidencia que apoye el uso de rutina de antibióticos en
pacientes con isquemia crítica. Los antibióticos sistémicos son recomendados en pacientes con evidencias clínicas de infección.
Profilaxis para tromboembolismo venoso En pacientes hospitalizados con isquemia crítica se recomienda profilaxis con heparina subcutánea, y después aspirina, para reducir el riesgo de tromboembolismo. El vendaje compresivo para la prevención de TVP-TEP está contraindicado.
Actividad física No obstante su beneficio, se debe limitar caminar a los pacientes con úlceras,
sobre todo para evitar traumas en el miembro involucrado.
Control de diabetes mellitus El control estricto de los niveles de glucemia se orienta a mantener niveles de
glucemia en ayunas <120 mg/dL y postprandial <180 mg/dL. El manejo crónico debería intentar normalizar los niveles de hemoglobina glicosilada a <7,0% y realizar pruebas no invasivas en los pacientes diabéticos con úlceras para conocer el estado del árbol arterial.
Cuidado local Consiste en el tratamiento de úlceras y gangrena, con remoción de los tejidos necróticos.
Tratamiento prostanoide En pacientes con isquemia crítica de los miembros, cuando los procedimientos
endoluminales o la cirugía de reconstrucción no son técnicamente posibles o fracasaron, los ECR con prostaglandinas o análogos (iloprost) demostraron mejoría clínica inicial y en algunos casos reducción de eventos durante la internación. En el seguimiento o con tratamiento oral los resultados son menos
consistentes.
Recomendaciones de las guías AHA-ACC:
• Administración parenteral de PGE-1 o iloprost. Recomendación clase IIb, nivel de evidencia A.
• Iloprost oral. Recomendación clase III, nivel de evidencia B.
Tratamiento trombolítico El tratamiento trombolítico de procesos obstructivos de las arterias de los
miembros inferiores, especialmente en pacientes con isquemia crítica, debe ser considerado como una terapéutica alternativa. Los mejores resultados se obtienen cuando es seguida de una terapéutica de revascularización.
Recomendaciones de las guías AHA-ACC:
• Trombolisis guiada por catéter en pacientes con inquemia <14 días. Recomendación clase I, nivel de evidencia A.
• Trombectomía mecánica como terapia adjunta. Recomendación IIa, nivel de evidencia B.
• Trombolisis o trombectomía en pacientes con isquemia >14 días. Recomendación clase IIb, nivel de evidencia B.
Angioplastia percutánea: En pacientes con isquemia crítica, la angioplastia debe considerarse como
primera opción si la arteriografía muestra una lesión técnicamente tratable. La angioplastia puede resolver el problema en forma definitiva o permitir en un segundo tiempo la cirugía de revascularización. En general sus resultados son mejores en las arterias ilíacas y en lesiones cortas en cualquier territorio. No existe evidencia definitiva sobre la utilidad de los stents en la EAPO.
Procedimientos quirúrgicos La cirugía reconstructiva, incluyendo el puente con injerto y ocasionalmente la
endarterectomía, es usualmente el tratamiento de elección para pacientes con isquemia crítica. La particular anatomía de estas lesiones, habitualmente largas y complejas, impiden que sean tratadas con angioplastia. Los injertos sintéticos tienen similar beneficio a los venosos en los puentes suprapatelares o inguinales,
pero menor permeabilidad en los puentes más distales. En puentes distales el injerto de vena autóloga es de elección.
Tratamiento farmacológico de los injertos vasculares
Antiagregantes: El tratamiento antiagregante con aspirina mejora la permeabilidad alejada de los injertos infrainguinales.
Recomendación de las guías AHA-ACC
• Antiagregación por tiempo indefinido en pacientes revascularizados. Recomendación clase I, nivel de evidencia A.
Asociación de aspirina con anticoagulación oral Esta combinación luego de injertos venosos o protésicos no ha sido evaluada en un suficiente número de ensayos controlados. El estudio más importante que combinó aspirina 325 mg con anticoagulación de baja intensidad (RIN 1,4 a 2,8) no mostró beneficios respecto a la aspirina en forma aislada. No existe evidencia de la utilidad de la asociación para su uso rutinario luego de la cirugía de revascularización periférica.
Recomendaciones del Consenso ACCP sobre antitrombóticos en injertos infrainguinales
Aspirina En los injertos protésicos (Grado Ia).
Anticoagulación oral: No se recomienda de rutina en by pass venosos infrainguinales (femoropoplíteos o
distales) (Grado IIa).
Anticoagulación oral sumado a aspirina: No se recomienda su uso rutinario en pacientes con by pass infrainguinal (Grado Ia). Puede utilizarse en pacientes con alto riesgo de oclusión del by pass y pérdida del
miembro (Grado IIb).
Cirugía vs. otros procedimientos La cirugía de revascularización con tromboendarterectomía e injertos es el
tratamiento de elección ante la isquemia crítica, cuando es factible técnicamente. En los ECR ha demostrado mayor permeabilidad tardía que la angioplastia y mejores resultados agudos que la trombolisis, con menor incidencia de amputación.
Angiogénesis Terapéutica La angiogénesis terapéutica ha demostrado, en estudios de pequeñas dimensiones, incrementar el flujo colateral y distal. No contamos todavía con evidencia definitiva sobre su utilidad clínica.
Recomendación de las guías AHA-ACC:
• Angiogénesis terapéutica en isquemia crítica. Recomendación clase IIb, nivel de evidencia C.
Amputación
La amputación primaria de una extremidad se debería plantear en las siguientes
situaciones:
• Isquemia severa con lesiones cutáneas y/o musculares.
• Isquemia sensitivo-motora, de más de 24 horas de evolución.
• Isquemia con insuficiencia renal, de más de 24 horas de evolución.
• Gangrena sin visualización de flujo distal por angiografía digital, o por Doppler.
