SINDROME X

Tratamiento anti-isquémico

Nitratos
No disponemos de ECR acerca del tratamiento con nitratos en pacientes con
síndrome X cardíaco. Su empleo difundido en esta entidad solamente ha sido
avalado a partir de estudios observacionales llevados a cabo en escaso número
de pacientes.

β-bloqueantes
La evidencia proveniente de ECR indica que los β-bloqueantes mejoran los
síntomas en pacientes con síndrome X cardíaco. Los pacientes con signos clínicos de hiperactividad simpática son los que obtendrían el mayor beneficio.

Bloqueantes cálcicos
Según estudios observacionales con seguimientos prolongados, los bloqueantes
cálcicos serían más útiles en pacientes en los que predominan las crisis
anginosas en reposo, ya sea como monodroga o en asociación.

Aminofilina
Aunque se trata de una alternativa interesante desde el punto de vista
fisiopatológico, la aminofilina tiene un papel limitado como monodroga en el
síndrome X cardíaco. Solamente estaría indicada en asociación con otros antiisquémicos
en pacientes con hiperreactividad bronquial y percepción aumentada
del dolor.

Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
La evidencia que surge de ECR bien diseñados indica que los IECA mejoran la
tolerancia al esfuerzo y los signos electrocardiográficos de isquemia. No se ha
evaluado su impacto en la reducción de eventos anginosos ni en cuanto a la
calidad de vida de los pacientes con síndrome X cardíaco. En base a nuestra
experiencia, estarían particularmente indicados en pacientes con hipertensión
arterial borderline o en aquellos con antecedentes familiares de hipertensión.

Nicorandil
El nicorandil, un modulador de los canales de potasio de la célula miocárdica, ha
demostrado mejorar la capacidad de ejercicio en el síndrome X cardíaco. La
escasa evidencia disponible, sumada a la alta tasa de efectos colaterales, en
particular cefalea, determinan que no se trate de una droga de elección para el
tratamiento de esta entidad.

Trimetazidina
En un estudio no aleatorizado ni controlado de pacientes con diagnóstico de
síndrome X, la trimetazidina redujo la angina de esfuerzo y mejoró de la
capacidad de ejercicio. Pero la información que proviene de ECR, en los que no
modificó los síntomas ni signos de isquemia, no avala su empleo en esta
patología.

Bloqueantes del receptor α-1
No contamos con evidencia que apoye el uso de bloqueantes del receptor
adrenérgico α en el síndrome X. En los ECR conducidos hasta el presente,
diferentes α-bloqueantes no demostraron beneficio clínico.

Metformina
Un estudio reciente, en pacientes son síndrome X, y sin diabetes, sugiere que la
metformina mejora la función endotelial, los síntomas y la capacidad de ejercicio.

Terapia analgésica
La imipramina, sola o combinada con anti-isquémicos, ha demostrado un efecto
adicional en la reducción de crisis de dolor precordial en pacientes con síndrome
X.

Terapia de reemplazo hormonal
Los cambios favorables a nivel de la circulación coronaria contrastan con la
ausencia de beneficio clínico tanto en estudios de prevención secundaria como en
pacientes con síndrome X. En base a nuestra experiencia, creemos que debe
indicarse terapia de reemplazo hormonal a las pacientes postmenopáusicas con
angina y coronarias normales, que requieran ese tratamiento por razones
ginecológicas o en casos muy seleccionados, en los cuales exista una relación
clara entre la deficiencia hormonal y los síntomas cardiovasculares.

Estatinas
Dos ECR pequeños reportaron una mejoría en la función endotelial y el tiempo de ejercicio con el tratamiento con estatinas.

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO
Psicoterapia
Cuatro ECR han demostrado que la psicoterapia durante 4 a 12 meses redujo
significativamente la incidencia de dolor precordial y se asoció con mejoría de la
calidad de vida.
Analgesia mediante electroestimulación
La analgesia mediante electroestimulación es una metodología invasiva que no
ha sido suficientemente investigada en el síndrome X. Sumado a que los
resultados en esta patología han sido discordantes, creemos que no se trata de
una opción terapéutica de primera línea.

Resumen y orientaciones finales

Basado fundamentalmente en la información precedente y en nuestra
experiencia clínica en el campo de la angina de pecho con coronarias normales
podemos decir que, dado que el síndrome X es una entidad patogénica
heterogénea, la aproximación terapéutica en un paciente concreto debe
comenzar por la identificación del mecanismo fisiopatológico predominante en
cada caso, con objeto de enfocar el tratamiento en este sentido. Es mandatorio
investigar y documentar la presencia de isquemia miocárdica (estudios de
perfusión, ecocardiografía de estrés o RMN) y al mismo tiempo excluir el
espasmo coronario, miocardiopatía y afectación valvular. Causas extracardíacas
de dolor torácico, particularmente la patología esofágica y especialmente el
reflujo gastroesofágico deben ser descartadas sistemáticamente y por último,
debe hacerse una valoración psicológica especializada. En caso de detectar
isquemia, hay que tratar agresivamente los factores de riesgo cardiovascular y
emplear fármacos antianginosos. En las crisis habrá que comprobar la respuesta
individual de cada paciente a la nitroglicerina sublingual y para prevenirlas se
usarán los β-bloqueantes en primera línea, ya que han demostrado reducción del
número de crisis y mejoría de la calidad de vida, especialmente si se trata
fundamentalmente de angina de esfuerzo o con doble producto alto. En caso de
mala tolerancia o eficacia incompleta, está indicado el ensayo con nitratos orales
(especialmente si hay buena respuesta en las crisis) o bloqueantes cálcicos,
especialmente si predominan las crisis en reposo. En ciertos casos, la
persistencia de los síntomas obligará a la asociación con otros agentes como los
IECA (especialmente en caso de hipertensión limítrofe o historia familiar de
hipertensión), la aminofilina (especialmente si existe además hiperreactividad
bronquial) o aminofilina e imipramina (con estrecha monitorización de efectos
adversos) en caso de percepción dolorosa aumentada. En pacientes mujeres en
período peri o postmenopáusico hay que considerar la terapia hormonal
sustitutiva con el adecuado y especializado seguimiento. Por último, en todo caso
debe haber, desde el principio, una intervención psicológica que puede incluir
desde el simple consejo hasta la psicoterapia especializada en función de las
anomalías detectadas. Aquellos pacientes que continúan severamente
sintomáticos a pesar de diferentes combinaciones de fármacos y otras
modalidades terapéuticas deben ser remitidos a la unidad del dolor para la
valoración y seguimiento de técnicas de electroestimulación analgésica
(TENS/SCS) en función de las características y preferencias del paciente. El
abordaje multidisciplinario por varias especialidades (cardiólogo, psicólogo,
ginecólogo, unidad del dolor) es beneficioso para el paciente desde todos los
puntos de vista y en contra de lo que pudiera parecer, puede resultar costoefectivo
si se consiguen reducir los ingresos hospitalarios y la repetición de
pruebas diagnósticas cruentas y costosas