ENFERMEDAD CAROTIDEA
Diagnóstico: Métodos invasivos vs. no invasivos
La angiografía convencional por catéter se asocia con un bajo grado de
morbilidad pero permite una evaluación exacta del compromiso arterial. Aún en
la práctica clínica no académica la angiografía se asocia con una incidencia
menor que el 1% de morbilidad (0,1% de stroke incapacitantes y menor al 0,1%
de muerte), y además se debe recordar que una endarterectomía indicada
incorrectamente resulta en un 2% de muerte y stroke. Esta combinación de
confiabilidad diagnóstica y baja morbimortalidad la transforman en el “gold
standard” para el diagnóstico de enfermedad carotídea. Si una cirugía se
hace solamente con los resultados de ultrasonido, aproximadamente 1 de cada 5
procedimientos habrá tenido una indicación incorrecta.
ENFERMEDAD CAROTÍDEA SINTOMÁTICA
Varios estudios prospectivos, multicéntricos y randomizados, de terminación casi
simultánea a comienzos de la década del '90, han confirmado que la cirugía
carotídea es superior al tratamiento médico en casos de pacientes con una
estenosis severa en el origen de la carótida interna que hubiesen sufrido
síntomas hemisféricos u oculares. Pacientes con estenosis carotídea de 70 al
99% obtienen el beneficio más significativo con la endarterectomía carotídea.
Dentro de este subgrupo, a mayor severidad de la obstrucción (con excepción de
la ”casi” oclusión), mayor es el beneficio otorgado por la cirugía. Para los
pacientes con estenosis entre 50 y 69% los resultados comunicados no fueron
tan significativos. La reducción absoluta de riesgo en este grupo (todos los
strokes y muerte de cualquier causa) a 5 años fue del 10,1%. Estos valores
implican que es necesario operar el doble de pacientes con estenosis carotídea
de 50-69% para obtener un beneficio similar al de pacientes con estenosis
mayor al 70%. La endarterectomía carotídea no está indicada en pacientes con
estenosis carotídea moderada (menor al 50% del NASCET).
Recomendaciones de las guías AHA-ASA:
• Endarterectomía carotídea en pacientes con AIT o stroke y obstruccióncarotídea 70-99%, con morbimortalidad perioperatoria <6%.Recomendación clase I, nivel de evidencia A.• Endarterectomía carotídea en pacientes con AIT o stroke y obstruccióncarotídea 50-69%, dependiendo del sexo, edad, y co-morbilidades.Recomendación clase I, nivel de evidencia A.• Endarterectomía en pacientes con estenosis carotídea menor del 50%.
Recomendación clase III, nivel de evidencia A.
ENFERMEDAD CAROTÍDEA ASINTOMÁTICA
De un metaanálisis de estudios randomizados prospectivos surge que, si bien
existe un beneficio a favor de la cirugía sobre el tratamiento médico, en la
estenosis carotídea asintomática el riesgo absoluto de un episodio
cerebrovascular es muy bajo en comparación con el que existe en pacientes
sintomáticos tratados médicamente. De esta manera, sólo se justifica
excepcionalmente la indicación de endarterectomía carotídea en estos pacientes.
A partir de experiencias anecdóticas, de los resultados de múltiples series clínicas y de un metaanálisis, se sugiere considerar la indicación de cirugía carotídea individualmente en pacientes asintomáticos con expectativa de vida prolongada, estenosis mayor que 80-90% o con evidencia de microembolias No se cuenta con información que justifique una conducta terapéutica distinta para pacientes que tengan enfermedad bilateral o una oclusión contralateral. En todos los pacientes con estenosis asintomática se debe priorizar el tratamiento médico y enfatizar la necesidad de un control estricto de los factores de riesgo vascular.
Recomendaciones de las guías AHA-ASA:• Endarterectomía en pacientes asintomáticos altamente seleccionados, conlesiones muy severas y morbilidad perioperatoria <3%.• Recomendación clase I, nivel de evidencia A.
INDICACIONES POST-QUIRÚRGICAS
Una dosis diaria de 325 mg de aspirina reduce la incidencia de episodios
cerebrovasculares, infarto de miocardio y muerte post-endarterectomía, por lo
que se recomienda su utilización.
ESCENARIOS ESPECIALES
No existe suficiente evidencia para definir el tratamiento ideal en pacientes con
disecciones, ulceraciones, reestenosis post quirúrgicas, oclusión sintomática, y
enfermedad coronaria y carotídea asociadas, entre otras. La angioplastia
carotídea con stent es una alternativa de revascularización que no ha
demostrado ser superior a la endarterectomía en ensayos clínicos randomizados
y debería ser usada tras un análisis minucioso del paciente individual.
Disección arterial
Recomendaciones de las guías AHA-ASA:
• En pacientes con TIA o stroke y disección carotídea extracraneal,anticoagulación por 3 a 6 meses. Recomendación clase IIa, nivel deevidencia B.• Luego del período de anticoagulación es razonable continuar conantiagregación. Continuar con anticoagulación más allá de 3 a 6 meses enpaciente con recurrencia de eventos isquémicos. Recomendación clase IIb,nivel de evidencia C.• Pacientes con recurrencias confirmadas a pesar del tratamiento adecuado,el stenting carotídeo puede ser una alternativa. Recomendación clase IIb,nivel de evidencia C• Pacientes en los que falla el stenting o no son candidatos, cirugía puedeser una alternativa. Recomendación clase IIb, nivel de evidencia C
Cirugía Carotídea Temprana
Recomendaciones de las guías AHA-ASA:
• Cirugía (endarterectomía) dentro de los 15 días del episodio isquémicomejor que prolongar el tiempo a la cirugía. Recomendación clase IIa, nivelde evidencia B
ANGIOPLASTIA CON STENT DE LA ARTERIA CAROTIDA
La evidencia de ensayos clínicos randomizados recientes, no demuestra la no
inferioridad del SAC comparado con la endarterectomía quirúrgica. Por el
contrario, datos publicados durante 2009 y 2010 muestran un mayor número de
complicaciones y peores resultados a largo plazo en los pacientes tratados con
SAC. Tampoco existe evidencia que pruebe que los pacientes con re-estenosis
post endarterectomía u oclusión contralateral tengan un beneficio mayor con el
SAC.
Estudios de Angioplastia y Stenting de la Arteria Carótida
Recomendaciones de las guías AHA-ASA:
• En pacientes con AIT o stroke con estenosis carotídea severa (>70%) ydificultades técnicas para endarterectomía, o alto riesgo quirúrgico,considerar angioplastia carotídea con stent. Recomendación clase IIb,nivel de evidencia B.
