El denominado actualmente síndrome coronario agudo sin elevación persistente
del segmento ST (non ST elevation acute coronary syndrome) agrupa por
exclusión a todos los pacientes con criterios de coronariopatía aguda que no son
candidatos a trombólisis o estrategias de reperfusión por ST elevado persistente.
De tal manera, esa denominación abarca cuadros de muy diferente riesgo (los
infartos no Q tienen una mortalidad que triplica la de la angina inestable clásica)
y formas clínicas. A su vez, en la evaluación del paciente individual y su
estratificación de riesgo para la toma de decisiones intervienen una suma de
factores complejos: los antecedentes anginosos (angina posinfarto, de comienzo
reciente o progresiva) y de procedimientos (CRM o angioplastia previa), la
gravedad de la presentación (dolores prolongados, cambios del ST, troponina,
repercusión hemodinámica), el nivel de actividad (dolor en curso o reciente) y el
nivel y respuesta al tratamiento. La simplificación en clasificaciones o scores no
ha sido capaz de resumir esta complejidad, por lo que resulta preferible referir la
toma de decisiones a un análisis del caso individual y el momento evolutivo.
Nueva definición de infarto en el contexto del síndrome coronario
agudo
El diagnóstico clásico de infarto se basa en la presencia de dos de tres criterios:
dolor prolongado, nivel enzimático dos veces por encima del valor normal y/o la
presencia de nuevas ondas Q. En los últimos años se ha propuesto reorientar el
peso del diagnóstico hacia la troponina T o la CPK-MB y llamar infarto a toda
elevación definida de estos parámetros, con algún acompañante clínico, aun
cuando no cumpla criterios clásicos. Asimismo en la actualidad un nuevo informe
del consenso europeo americano establece diferentes tipos de infarto y por
convención determina un punto de corte para que una elevación de troponina
sea considerada un infarto agudo de miocardio que complica a la angioplastia o
cirugía de revascularización miocárdica, por debajo de ese punto de corte se
considera necrosis periprocedimiento. En nuestra propuesta de la anterior edición del libro mantuvimos los criterios clásicos y delimitamos un nuevo grupo de microinfarto o daño miocárdico mínimo a los pacientes que sin cumplir criterios clásicos presentan elevaciones de troponina o menores de CPK-MB, tanto en la evolución espontánea como en relación con procedimientos. En el contexto del síndrome coronario agudo quedarían definidos como “grados de necrosis”:
1) el infarto clásico,
2) el microinfarto y
3) la ausencia de infarto (angina inestable con troponina negativa).
Este criterio podía ser aplicado tanto a la evolución espontánea como luego del procedimiento.
El nuevo consenso reafirma nuestra postura de haber sido cautos en su
aplicación dado que de no haber sido así hubiéramos clasificado una gran
cantidad de infartos periprocedimiento, cuyo umbral de diagnóstico se ha
modificado en la nueva propuesta. Asimismo el estudio prospectivo de la Mayo
Clinic de Minesota pone de evidencia que menos de la mitad de los médicos
utilizaron la troponina para el diagnóstico de infarto y tampoco ha sido
incorporada por la OMS. Aunque la tendencia es a privilegiar la utilización de
troponina, lo que es recomendado fuertemente, la nueva task force no excluye a
la CPK-MB. Por todo lo anterior y hasta que haya una aceptación universal
creemos conveniente continuar con la propuesta de grados de necrosis.
La propuesta del nuevo Consenso para la Definición Universal de
Infarto Agudo de Miocardio.
La intención del Comité fue claramente tratar de uniformar los criterios de
definición de infarto en todos los contextos clínicos (de allí lo de universal), tanto
en cuadros de evolución espontánea, como luego de intervenciones u otras
circunstancias (posoperatorio de cirugía general).
En esta nueva clasificación del consenso europeo y americano el mayor peso en
la definición del infarto se carga en el aumento de biomarcadores (preferente
troponina) por encima del valor de referencia del percentil 99.
Definición “Universal” de Infarto Agudo de Miocardio:
El termino infarto agudo de miocardio (IAM) debe ser utilizado
cuando hay evidencia de necrosis miocárdica en el contexto clínico
de la isquemia miocárdica. Bajo estás condiciones uno de los
siguientes criterios encontrados define el IAM:
- Detección de aumento y/o disminución de biomarcadores
(preferente troponina) con al menos un valor por encima del límite
de referencia (99% del percentil del valor de un grupo control de
referencia) asociado al menos a uno de los siguientes criterios de
isquemia miocárdica:
Síntomas de isquemia miocárdica
Electrocardiograma con nuevos cambios indicativo de isquemia
(ST-T o nuevo bloqueo de rama izquierda)
Desarrollo de ondas Q patológicas en el ECG
Imágenes que evidencian nueva perdida de miocardio viable o
alteración en la motilidad parietal
- Hallazgos patológicos de necrosis miocárdica.
- Angioplastia (ATC): un incremento de troponina por encima
del límite de referencia en el contexto de la ATC (troponina basal
normal) es considerada necrosis periprocedimiento, asimismo por
convención se define IAM periprocedimiento a un incremento de 3
veces de troponina por el límite de referencia. La trombosis
intrastent es también reconocida con estos criterios.
- Cirugía de revascularización miocárdica (CRM):
Un incremento de troponina por encima del límite de referencia en
el contexto de la CRM (troponina basal normal) es considerada
necrosis periprocedimiento, asimismo por convención se define
IAM periprocedimiento a un incremento de 5 veces de troponina
por el límite de referencia más nuevas ondas Q patológicas o
nuevo BRI o por angiografía con una nueva oclusión del injerto o
arteria coronaria nativa o Imágenes que evidencian nueva perdida
de miocardio viable.
Criterios de infarto de miocardio previo
La presencia de alguno de los siguientes criterios se considera
infarto previo:
- Nuevas ondas Q patológicas con o sin síntomas.
- Imágenes que evidencian nueva perdida de miocardio viable,
adelgazadas y sin contracción parietal en ausencia de causas no
isquémicas.
- Hallazgos anatomopatológicos de zonas cicatrízales de infarto.
Tipos de infarto
Tipo 1
• IAM espontáneo debido a isquemia miocárdica por una
lesión coronaria secundaria a erosión y/o ruptura, fisura o
disección de una placa aterosclerótica.
Tipo 2
• IAM secundario a isquemia debido a un disbalance entre la
oferta y demanda de oxigeno. Ej:espasmo coronario,
embolia coronaria, anemia, arritmias, hipertensión o
hipotensión arterial.
Tipo 3
• Muerte súbita cardíaca que involucra paro cardíaco, a veces
con síntomas previos de isquemia miocárdica y acompañado
por probable nueva elevación del segmento ST y/o nuevo
BRI y/o evidencia de trombo fresco en la
cinecoronariografía y/o autopsia, pero que no hubo
elevación de biomarcadores dado que el paciente falleció
antes de poder extraerse las muestras o fueron extraídas
muy precoces.
Tipo 4ª
• IAM asociado con ATC
Tipo 4b
• IAM asociado a trombosis del stent documentado por CCG o
autopsia
Tipo 5
• IAM asociado con CRM
TRATAMIENTO ANTIISQUÉMICO
La evidencia con que contamos es muy variada en diferentes tratamientos de la
angina inestable. En general, podríamos establecer tres niveles de evidencia que
utilizaremos en este análisis:
1) basados en la experiencia clínica, en ausencia de
estudios controlados o con muy pocos (nitroglicerina, por ejemplo),
2) estudios aleatorizados pero con escasa cantidad de pacientes, donde el objetivo principal fue evaluar la reducción de episodios anginosos (B-bloqueantes y bloqueantes cálcicos) y
3) estudios de grandes dimensiones con poder suficiente para
demostrar reducción de infarto y mortalidad (aspirina).
Nitroglicerina intravenosa
La nitroglicerina es una droga de elección para el tratamiento de la fase aguda
de la angina inestable por su efecto de alivio rápido y estable de las crisis
isquémicas. La introducción de nitroglicerina en la práctica clínica no se realizó
sobre la base de estudios comparativos rigurosos entre droga y placebo, de
manera tal que no existen evidencias de que su uso disminuya la incidencia de
IAM o de muerte. Su valor en la ausencia de dolor y de cambios del segmento
ST, como tratamiento preventivo, no se ha establecido en la angina inestable.
Nitratos orales
Existe muy poca evidencia acerca de la utilidad clínica de los nitratos orales en
angina inestable. Su papel antianginoso se ha evaluado en ensayos de pequeñas
dimensiones. Globalmente han tenido un impacto moderado, sin que se
demostrara un beneficio sobre los eventos mayores. Su utilización no constituye
una práctica sistemática en este síndrome.
Betabloqueantes
Los ß-bloqueantes se consideran medicamentos de primera línea en la angina
inestable, en ausencia de elevación del ST y particularmente en presencia de
depresión del segmento ST. Su eficacia se ha investigado en estudios de
dimensiones pequeñas y han sido útiles para la prevención y el control de las
crisis isquémicas. En el metaanálisis de estos estudios surge una tendencia clara
a la reducción de la evolución al infarto durante la fase aguda. No contamos con
estudios de grandes dimensiones con ß-bloqueantes en pacientes con angina
inestable.
Bloqueantes de los canales de calcio
Los bloqueantes cálcicos reducen los síntomas y las crisis isquémicas en la
angina inestable, particularmente en pacientes con elevación transitoria del
segmento ST durante las crisis, lo cual surge de un metaanálisis de estudios
pequeños. No se ha observado reducción de la incidencia de IAM o muerte.
Comentarios generales sobre tratamiento antiisquémico
La nitroglicerina intravenosa se considera un tratamiento de primera línea en la
angina inestable, por su contribución al control de las crisis anginosas. En base a
la evidencia disponible, se recomienda su empleo especialmente en los pacientes
con alteraciones del segmento ST. Las formas orales, sublinguales y en parches
no se han evaluado exhaustivamente, pero también han demostrado que
colaboran en el control de las crisis anginosas. Los B-bloqueantes son drogas de
primera línea, particularmente en pacientes con frecuencia cardíaca elevada e
hipertensión arterial o en presencia de depresión del segmento ST. Los
bloqueantes cálcicos de acción bradicardizante (diltiazem o verapamilo) son
alternativas al B-bloqueante cuando éste está contraindicado y en pacientes con
elevación transitoria del segmento ST durante las crisis anginosas. Los pacientes
tratados con ß-bloqueantes y nitroglicerina que persisten con recurrencia
anginosa se benefician con el agregado de bloqueantes de los canales de calcio.
La nifedipina no debe utilizarse como monodroga en la angina inestable, pero
puede contribuir al control de las crisis, particularmente en pacientes con
elevación del segmento ST y asociada con otros bloqueantes cálcicos o con ßbloqueantes.
Las guías recomiendan:
• utilizar BC no dihidropiridinas (diltiazem o verapamilo) con recurrencia
isquémica y contraindicación para BB, sin disfunción ventricular izquierda
(clase I, nivel de evidencia B).;
• En aquellos pacientes con recurrencia isquémica ya tratados con BB y NTG
(clase IIa, nivel de evidencia C);
• también puede usarse a cambio de BB las no dihidropiridinas (clase IIb,
nivel de evidencia B);
• las dihidropiridinas (nifedipina, amblodipina) pueden utilizarse solo
asociadas a BB (clase IIb, nivel de evidencia B)
• en ausencia de BB no deben utilizarse dihidropiridinas (clase III, nivel de
evidencia A)
ESTATINAS EN CUIDADOS INTENSIVOS
Las estatinas reducen la morbimortalidad luego de un episodio coronario agudo y
se consideran una indicación sistemática en prevención secundaria. Su utilización
desde los primeros días de evolución se ha evaluado en varios ensayos de
grandes dimensiones, que en conjunto no han demostrado una reducción
significativa de la morbimortalidad durante el primer mes de tratamiento. No
contamos con evidencia definitiva sobre la necesidad de comenzar las estatinas
desde el primer día de evolución, pero no deberían demorarse más que pocas
semanas. El momento del alta hospitalaria, previo dosaje de niveles lipídicos,
parece ser el mejor punto de equilibrio y facilita la posibilidad de adherencia
tardía al tratamiento. La dosis inicial puede ser moderadamente elevada (20 mg
de atorvastatina o 40 mg de simvastatina) y luego ajustarse de acuerdo con los
niveles lipídicos. Tres de los cuatro ensayos utilizaron dosis muy elevadas de
atorvastatina (80 mg) o simvastatina (80 mg) y demostraron beneficio con
niveles mayores de reducción de colesterol respecto de dosis más bajas o de
drogas de menor potencia en el seguimiento alejado hasta dos años, pero con
una tasa preocupante de efectos adversos. La droga de mejor perfil en esta
etapa ha sido la atorvastatina, aunque su comparación con la simvastatina es
sólo indirecta a través de ensayos de diferente diseño. La rozuvastatina, la
estatina más potente disponible actualmente, no ha sido evaluada en el
síndrome coronario agudo pero por su analogía sobre el efecto hipolipemiante se
utiliza como alternativa a las anteriores.
TRATAMIENTO ANTIAGREGANTE PLAQUETARIO Y
ANTITROMBÓTICO
Aspirina
La aspirina reduce el riesgo de muerte de causa cardíaca y la incidencia de
infarto en la angina inestable entre el 51% y el 72%, según surge de una
revisión sistemática de ECR. La capacidad de la aspirina para inhibir la
agregación plaquetaria se encuentra en un amplio rango de dosis. Se recomienda
comenzar con 160 mg/día de aspirina y continuar con 80 a 325 mg diarios por
tiempo indefinido. La evidencia sugiere que no existe ningún beneficio adicional
—quizás agregan daño- cuando se usan dosis mayores de 325 mg/día. En un
ensayo reciente se comparó la dosis habitual con su incremento a 325mg en
pacientes que se planificaban para cinecoronariografía y angioplastia, sin
beneficios clínicos.
Ticlopidina
Ante la imposibilidad de utilizar aspirina, una alternativa evaluada en un solo
estudio aleatorizado es la ticlopidina, con una eficacia similar a la de la aspirina.
El empleo de la ticlopidina se ve limitado por la lentitud en el comienzo del efecto
(varios días) y la incidencia elevada de evolución a neutropenia grave, aun con
ciclos breves de tratamiento.
Clopidogrel
Un ensayo de grandes dimensiones ha demostrado que el clopidogrel
administrado en dosis de carga de 300 mg oral y seguido luego de 75 mg diarios
durante la internación y los primeros meses de evolución, en adición al
tratamiento clásico con aspirina y heparina, reduce la incidencia de IAM y
recurrencia isquémica en forma precoz durante la etapa hospitalaria, tanto en los pacientes con tratamiento médico como invasivo. El clopidogrel no tuvo impacto sobre la mortalidad. Esta evidencia lo incorpora al tratamiento del síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST con criterios de riesgo (cambios del electrocardiograma y/o elevación de troponina). Se ha evaluado la
eventualidad de iniciar el tratamiento con una carga de 600 mg y mantenimiento
de 150 mg en pacientes derivados a cinecoronariografía y eventual angioplastia,
sin evidencias claras de beneficio para la dosis más elevada.
Prasugrel
El prasugrel es un antiagregante plaquetaria con ventajas farmacológicas sobre
el clopidogrel: un inicio de acción más rápido y un efecto más constante con una
menor tasa de falta de efecto. Su evaluación en un ensayo clínicos de grandes
dimensiones en dosis de carga de 60 mg y mantenimiento de 10mg durante 15
meses comparado con clopidogrel 300mg y luego 75 mg por el mismo período en
pacientes derivados a angioplastia con síndromes coronarios agudos demostró
reducir el evento combinado a expensas de reducción del infarto, sin impacto
sobre la mortalidad. En el análisis pormenorizado, su mayor efecto se concentró
en los infartos con ST elevado, donde se observó caída de la incidencia de infarto
y reducción de la mortalidad. La FDA aprobó la droga en 2009 y los consensos
actualmente la ubican como alternativa de preferencia al clopidogrel en ptes
con síndromes coronarios agudos derivados a angioplastia. Su mayor tasa de
sangrado y costo limitan la extensión de su uso.
Ticagrelor
Ticagrelor es una tienopiridina que se caracteriza por ser una droga activa, no
necesita del sistema de isoenzimas hepáticas (citocromo P-450) para su acción,
se une a los receptores ADP (P2Y12) en forma reversible, con una vida media en
sangre de 7 a 8 horas. Estas dos propiedades farmacológicas lo diferencian del
clopidogrel y prasugrel, permite una rápida acción y revertir su efecto si el
paciente presenta hemorragia o debe realizarse CRM.
Conclusiones sobre selección de antiagregantes plaquetarios:
El Clopidogrel es la droga de elección para el SCA sin elevación del ST que
cumple criterios del estudio CURE: depresión del ST y/ó elevación de
marcadores, en pacientes seleccionados para tratamiento médico inicial. Debe
utilizarse una dosis de carga de 300mg y mantenimiento de 75 mg. En pacientes
que por antecedentes son eventuales candidatos a cirugía (añosos, con infartos
previos o historia de coronariopatía crónica, cambios extensos del ST) es
prudente esperar hasta conocer los hallazgos de la coronariografía; en caso de
necesidad de angioplastia en ese momento, puede utilizarse una droga de acción
más rápida. En los pacientes planificados para angioplastia, el prasugrel
actualmente y el ticagrelor en perspectivas parecen ser de elección. La dosis de
carga puede aumentarse a 600 mg en los pacientes en ese caso, aunque existen
dudas sobre su eficacia de acuerdo al ensayo de más grandes dimensiones que
la ha evaluado.
El Prasugrel es una opción cuando se planifica una angioplastia, por su efecto
más rápido y predecible sobre la agregación. Debe evitarse en pacientes con
historia de ACV, añosos y con peso menor a 60 kg. Su vida media es prolongada,
en forma similar al clopidogrel, y ya se encuentra autorizada por la FDA y
ANMAT. .
El Ticagrelor es una droga con la ventaje de su reversibilidad y el notable
hallazgo de reducción de la mortalidad respecto del clopidogrel. Preocupan otros
efectos adversos y la eventualidad de incumplimiento de tratamiento dada la
necesidad de dos dosis diarias. Si existe baja adherencia, es de suponer que esto
incrementará el riesgo de trombosis del stent. Aún no ha sido autorizada para su
comercialización.
En la mayor parte de los ensayos cerca de la mitad de los pacientes han recibido
durante la angioplastia inhibidores de la GP IIbIIIa, práctica poco habitual en
nuestro medio salvo como terapia de rescate o bail-out. En los análisis
comparativos el beneficio de los tres fármacos es independiente del uso de este
recurso.
Inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa
Los inhibidores de los receptores de la glicoproteína IIb/IIIa, tomados en forma
conjunta, reducen la evolución a IAM y muerte en la angina inestable y los
síndromes isquémicos sin elevación persistente del segmento ST, sin efectos
sobre la mortalidad aguda o alejada. Gran parte de su beneficio se concentra en
los pacientes que son derivados a angioplastia transluminal. Su utilidad en
ausencia de intervenciones es menor, por debajo del impacto del antiagregante
clopidogrel. Un análisis pormenorizado de la información sugiere un mayor efecto en los pacientes con troponina elevada o con cuadros de riesgo alto por la
presencia de alteraciones del ST, pero esto se consolida sólo cuando son
derivados a intervenciones en forma precoz. Su indicación clínica en el cuidado
intensivo en el SCA sin ST elevado previo a la intervención y mucho más cuando
no se planifica una intervención, ha sido derivada de análisis de subgrupo de
los ensayos y con recomendaciones discrepantes entre las guías americanas
(indicación clase I) y las europeas (indicación 2ª). En general se restringía a
pacientes de riesgo clínico alto que requerirán derivación a hemodinamia e
intervención en el período precoz de la internación por la gravedad del cuadro
clínico inicial (cambios extensos del ST, dolor prolongado, disfunción
hemodinámica durante las crisis, troponina elevada), síndrome intermedio o
angina refractaria al tratamiento médico inicial o completo. Gran parte de los
estudios fueron hechos antes de la incorporación sistemática del clopidogrel en
dosis de carga antes del cateterismo. Un ensayo reciente de grandes
dimensiones evaluó en forma prospectiva la infusión durante las horas previas a
la cinecoronariografía en pacientes de alto riesgo o su inicio luego de conocer la
arteriografía coronaria y antes de la angioplastia. No se observaron beneficios en la incidencia de muerte o infarto, con el agravante de un aumento del sangrado.
Estos resultados sugieren fuertemente la restricción del uso de estos agentes al
momento del procedimiento por angioplastia, salvos casos contados con
presentación muy grave.
Criterios sencillos para su indicación en la Unidad Coronaria:
Pacientes que van a ser derivados a coronariografía precoz y eventual
angioplastia por la gravedad del cuadro clínico inicial (cambios extensos del ST,
dolor prolongado, disfunción hemodinámica durante las crisis, troponina
elevada), síndrome intermedio o angina refractaria al tratamiento médico inicial
o completo. (clase I, nivel de evidencia A)
El metaanálisis de los efectos generales de los inhibidores sobre la angina
inestable con un pequeño efecto sobre la incidencia de IAM o muerte y sin
efectos sobre la mortalidad y su concentración en pacientes intervenidos con
angioplastia implican que a la luz de los conocimientos actuales no puede
sostenerse su uso masivo y de rutina en la unidad de cuidados intensivos,
restringiendo su aplicación a los pacientes recién comentados. (clase III, nivel de
evidencia A)
Bloqueantes IIb/IIIa orales
El resultado beneficioso de la acción protectora de la aspirina y de las
tienopiridinas en los SIA generó la hipótesis de que la utilización de
antiagregantes más potentes que inhiban la agregación plaquetaria en forma casi
completa por un tiempo prolongado como los bloqueantes de la glicoproteína
IIb/IIIa orales mejoraría el pronóstico de esta enfermedad. Paradójicamente, la
utilización de bloqueantes IIb/IIIa orales ha incrementado la mortalidad y los
ensayos clínicos con diferentes agentes debieron suspenderse.
HEPARINAS NO FRACCIONADA Y DE BAJO PESO MOLECULAR
Heparina intravenosa o de bajo peso molecular contra placebo o control, en
pacientes tratados con aspirina
La heparinización en dosis de anticoagulación debe considerarse un tratamiento
de rutina en los pacientes que presentan angina inestable con cambios
electrocardiográficos (infradesnivel del ST e inversión de la onda T en 2 o más
derivaciones contiguas) o IAM tipo no-Q, y/o elevación de troponina al ingreso.
En estos pacientes, el agregado de heparina al tratamiento antiisquémico
convencional, incluyendo aspirina, ha demostrado reducción de la incidencia de
IAM y muerte casi a la mitad con una tasa escasa de complicaciones. En los
pacientes con angina inestable, sin cambios electrocardiográficos ni elevación de
troponina, la evidencia es menos notable y el impacto clínico ha sido reducido. La heparina ejerce su efecto beneficioso aun en ausencia o contraindicación del
tratamiento con aspirina.
Heparina no fraccionada versus heparina de bajo peso molecular
Existen evidencias a favor de la heparina de bajo peso molecular: ha reducido la
incidencia combinada de infarto o muerte respecto de la heparina no fraccionada
y su uso es mucho más sencillo.
Comparación de heparinas en pacientes derivados en forma rápida a
intervenciones
La comparación entre enoxaparina y heparina no fraccionada se ha evaluado en
un estudio de grandes dimensiones con un diseño de no-inferioridad. El estudio
concluyó que el efecto sobre los eventos clínicos fue similar, pero con un
incremento del sangrado en el grupo enoxaparina. Este estudio tuvo un
problema en el diseño, que impide que se utilice como evidencia definitiva sobre
la seguridad o la utilidad de la enoxaparina en este contexto.
Heparinas de bajo peso molecular en pacientes que ya reciben
Inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa y aspirina
En pacientes tratados sistemáticamente con inhibidores de la glicoproteína
IIb/IIIa, la enoxaparina fue superior que la heparina no fraccionada en la
prevención de infarto, muerte o angina refractaria, sin incrementar
significativamente los niveles de sangrado. Sobre la base de estos resultados,
debería preferirse la heparina de bajo peso molecular, con el único reparo de que si el paciente va a ser derivado a cinecoronariografía e intervención precoz, el aumento de la incidencia de sangrado podría ser importante.
Nuevas drogas antitrombínicas
Fondaparinux
El Fondaparinux fue evaluado en un estudio de grandes dimensiones con diseño
de no inferioridad respecto de la enoxaparina. La incidencia del punto final
principal de muerte, infarto o angina refractaria fue similar con ambos fármacos, cumpliendo el criterio establecido de no inferioridad, con la ventaja de que la hemorragia mayor se redujo a la mitad con fondaparinux. La mortalidad total se redujo con fondaparinux, un hallazgo no contemplado entre los puntos finales preestablecidos del ensayo. Con estos resultados, la droga se incorpora al
arsenal de medicamentos de beneficio clínico basado en la evidencia en este
síndrome, como alternativa a las heparinas de bajo peso molecular. Una
desventaja que probablemente reduzca su aplicación en medios de alta
indicación de intervenciones es la mayor tasa de trombosis durante la
angioplastia respecto de la enoxaparina, lo que está siendo evaluado con
cambios de dosis y regímenes.
Bivalirudina versus heparina
La Bivalirudina puede ser una opción en pacientes derivados a angioplastia en el
contexto de síndromes coronarios agudos de moderado y alto riesgo, dado que
en un estudio de grandes dimensiones ha demostrado no inferioridad respecto de
la asociación heparina + inhibidores de la GP IIb/IIIa con la ventaja de una
menor incidencia de hemorragia. La ventaja se revertía si la droga era utilizada
sin clopidogrel o inhibidores de la GP, de tal manera que la recomendación es de
uso asociado. No hay estudios con bivalirudina fuera del contexto de la
angioplastia.
Resumen sobre indicación de tratamientos antitrombóticos
En forma similar al infarto con elevación del segmento ST, contamos con un
cúmulo de estrategias antitrombóticas que permiten reducir la incidencia de
eventos isquémicos como el infarto, la angina recurrente y refractaria, la
mortalidad, y mejorar los resultados de la angioplastia. La articulación del
momento de indicación ante diferentes opciones terapéuticas asociadas no puede
ser respondida en todos los casos, debido a la variedad de diseño de los ensayos
que las han evaluado. Uno de los factores que ha adquirido relevancia en los
últimos años es la elevada incidencia de hemorragias asociadas a estos fármacos
con graves consecuencias clínicas. Hace años se consolidó el rol de la aspirina, y
en la última década la asociación de clopidogrel y heparina de bajo peso
molecular (enoxaparina) particularmente en pacientes con moderado y alto
riesgo (cambios del ST – elevación de los niveles de troponina). Recientemente
se ha introducido la alternativa del fondaparinux, con similar eficacia
antiisquémica que la enoxaparina y ventajas por su mucho menor incidencia de
hemorragias, lo que probablemente lleve a su uso generalizado.
La decisión es un poco más compleja cuando se plantea la intervención precoz,
dado que existen múltiples combinaciones posibles y por lo menos algunas de
ellas tienen malos resultados iniciales. Sin pretender agotar el tema,
enunciaremos algunas “certezas” surgidas de los ensayos en este contexto.
Si se planifica una intervención en forma inmediata la heparina no fraccionada es la mejor opción dado la posibilidad de reversión y manejo con ACT en la sala de hemodinamia.
Cuando el paciente recibe enoxaparina es conveniente continuar con este
anticoagulante en la sala de hemodinamia dado que el cruzamiento a heparina
no fraccionada aumenta la incidencia de sangrado y viceversa. Asimismo si la
diferencia entre la última dosis y la intervención es mayor a 8 horas suplementar
con 0,3 mg. de enoxaparina por Kg. de peso intravenoso.
La utilización de fondaparinux en el contexto de la angioplastia debe ser
acompañado por un bolo de heparina no fraccionada de 50 a 60 UI por Kg. de
peso.
La bivalirudina no debe utilizarse como alternativa a la enoxaparina o
fondaparinux si la estrategia es conservadora, dado que la única evidencia surge
de pacientes angioplastiados. En ese caso los pacientes deben recibir clopidogrel
en forma asociada.
Tratamiento médico conservador versus agresivo inicial
(hemodinamia e intervención)
El metaanálisis de los estudios que evaluaron comparativamente las ventajas de
una estrategia agresiva inicial respecto de una conducta conservadora guiada por la rta al tratamiento, no ha demostrado beneficio sobre la mortalidad pero
ha revelado una reducción de la incidencia alejada de infarto y eventos
isquémicos, como la isquemia recurrente o reinternaciones. Esto se logra en la
medida en que las intervenciones tengan una tasa baja de complicaciones
agudas, y aun en ese caso, en el metaanálisis se demuestra un incremento
durante la etapa hospitalaria y en el primer mes de la incidencia de mortalidad
aguda y de infarto en el grupo invasivo. Dada la heterogeneidad de los estudios,
es decir, momentos evolutivos, tratamiento médico acompañante, resultados de
las intervenciones, es difícil generalizar los resultados a nuestros pacientes.
Proponemos desde la óptica de la evidencia una postura ecléctica:
1) Los síndromes coronarios agudos sin elevación del segmento ST se pueden
tratar en forma no invasiva con buenos resultados inmediatos, siempre que los
pacientes refractarios al tratamiento médico puedan derivarse a intervenciones y
se caracterice el riesgo al alta con evaluaciones funcionales. No existe riesgo de
aumento de la mortalidad con esta estrategia.
2) Las instituciones con recursos invasivos y con resultados similares a los comunicados por la literatura pueden seleccionar a los pacientes para CCG precoz, en particular aquellos con factores de riesgo para evento agudo, lo cual permite una solución más rápida del cuadro y la prevención de complicaciones en el seguimiento.
Conclusiones y recomendaciones basadas en la evidencia para la indicación de tratamiento agresivo o conservador inicial en la angina inestable
Los estudios y el metaanálisis de estrategias agresivas versus conservadoras
pueden tomarse con miradas alternativas:
Conservadora
No existen evidencias definitivas de ventajas respecto de una estrategia invasiva
inicial en todos los pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del
segmento ST. La mortalidad no se reduce y la disminución de la incidencia de
infarto está sesgada por la detección de infartos de escasa repercusión clínica
(microinfartos).
Aunque dos estudios recientes de intervención (FRISC-2 y TACTICS) arrojen
resultados más positivos que los previos, el ICTUS confirmó la ausencia de
ventaja sobre eventos graves..
Con una estrategia conservadora guiada por síntomas de angina recurrente o
refractaria no corremos peligro de incrementar la mortalidad y seleccionamos
para tratamiento pacientes que lo necesitan ineludiblemente. Es importante
resaltar también que de un tercio al 50% de los pacientes requerirán
intervenciones en la etapa hospitalaria o en los primeros meses de evolución.
Los pacientes con parámetros de riesgo clínico alto (dolor prolongado, signos de
insuficiencia cardíaca, cambios del ST, edad mayor de 65 años, troponina
elevada, score de TIMI 5-7) se pueden seleccionar para intervención precoz
sobre la base de los excelentes resultados de los estudios, siempre que en la
institución se cuente con resultados similares a los comunicados.
Invasiva:
Los estudios recientes muestran que con las nuevas tecnologías (clopidogrel,
inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa, stents) y que progresan constantemente,
las complicaciones de las intervenciones por catéter son cada vez menores y
pueden efectuarse en pacientes con cuadros agudos y activos con efectos
beneficiosos en términos de morbimortalidad.
En instituciones con buenos resultados en intervenciones en su haber, la
estrategia invasiva, en particular en los pacientes con criterios de riesgo mayor,
permite un conocimiento rápido de la anatomía que contribuye a caracterizar el
riesgo y una solución anticipada de la situación clínica.
La mayor mortalidad en agudo es lógica debido a que se intervienen pacientes
con riesgo alto, lesión de tronco, tres vasos, etc., que tienen cierta mortalidad
quirúrgica que luego se recupera en el seguimiento, como se ha observado en
todos los estudios y en particular en las curvas del VANQWISH que comienzan a
cruzarse dentro de los dos años.
Ambos argumentos parecen sólidos y proponemos desde la óptica de la evidencia
una postura ecléctica:
Los síndromes coronarios agudos sin elevación del segmento ST se pueden tratar en forma no invasiva con buenos resultados inmediatos, siempre que los
pacientes refractarios al tratamiento médico puedan derivarse a intervenciones y
se caracterice el riesgo al alta con evaluaciones funcionales. Esto ocurrirá en un
porcentaje significativo de pacientes, estimable en forma general en un 25-40%
Las instituciones con recursos invasivos y con resultados similares a los
comunicados por la literatura pueden seleccionar a los pacientes para
cinecoronariografía precoz, en particular aquellos con factores de riesgo para
evento agudo, lo cual permite una solución más rápida del cuadro y la
prevención de complicaciones en el seguimiento
COMENTARIOS ACERCA DE LAS NUEVAS GUIAS 2011
Aspectos relevantes y/o novedosos
Principales novedades de la guía de práctica clínica de la ESC para el manejo del síndrome coronario agudo en pacientes sin elevación persistente del segmento ST
| Recomendaciones novedosas | Clasea | Nivelb |
| Recomendación de utilizar un protocolo de rápida resolución (analítica a las 0 y a las 3 h) en el diagnóstico del SCASEST cuando se disponga de troponina ultrasensible | I | B |
| Recomendación de estratificar el pronóstico sistemáticamente con una escala de riesgo isquémico (GRACE) y otra de riesgo hemorrágico (CRUSADE) | I | B |
| Recomendación de incluir un ecocardiograma en el proceso diagnóstico y de evaluación de riesgo del SCASEST en el ámbito de urgencias y unidades de dolor torácico | I | C |
| Recomendación de utilizar ticagrelor en los pacientes de riesgo moderado o alto para eventos isquémicos, independientemente de la estrategia inicial de tratamiento, incluidos los pacientes pretratados con clopidogrel y aquellos con anatomía coronaria no conocida | I | B |
| Recomendación de utilizar prasugrel en los pacientes que no hayan tomado previamente un inhibidor de P2Y12 con anatomía coronaria conocida y candidatos a ICP, a menos que haya riesgo de sangrado amenazante para la vida u otras contraindicaciones | I | B |
| Recomendación de reservar el clopidogrel para los pacientes que no puedan tomar prasugrel o ticagrelor | I | A |
| Recomendación de utilizar fondaparinux asociado a antiagregación como primera opción de anticoagulación en pacientes de riesgo bajo o moderado-alto de eventos isquémicos | I | A |
| Recomendación de usar sistemáticamente una estrategia invasiva, con énfasis en la importancia de realizar una adecuada estratificación del riesgo en este heterogéneo grupo de pacientes | I | A |
| Recomendación de coronariografía en las primeras 24 h para los pacientes con puntuación GRACE > 140 o con al menos un criterio principal de alto riesgo | I | A |
| Recomendación de perseguir como objetivo terapéutico cifras de cLDL < 70 mg/dl | I | B |
cLDL: colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad; ICP: intervención coronaria percutánea; SCASEST: síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST.
a Clase de recomendación.
b Nivel de evidencia.
Diagnóstico inicial y evaluación pronósticab Nivel de evidencia.
La nueva guía insiste en que los pacientes con sospecha de SCASEST sean evaluados preferentemente en unidades de dolor torácico o en unidades coronarias, haciendo énfasis en el papel del cardiólogo en esta fase inicial del manejo (clase I, evidencia C). En nuestro medio, con una importante proporción de hospitales comarcales, no es posible garantizar esta recomendación, pero no por ello deja de ser un objetivo de excelencia.
Una novedad importante es la recomendación de utilizar troponina ultrasensible para el diagnóstico inicial del SCASEST (IB). Estos reactivos rebajan el límite de detección de troponina y permiten identificar la necrosis miocárdica más precozmente. Con menos de 6 h desde el episodio de dolor, la guía recomienda una segunda determinación de troponina ultrasensible a las 3 h de la llegada a urgencias (la recomendación con la troponina convencional era de 6-9 h). Es importante destacar esta rapidez de diagnóstico, pero también reconocer que, por su gran sensibilidad, estos reactivos pueden detectar incrementos agudos o crónicos de troponina en lesiones miocárdicas no debidas a SCA. También conviene resaltar que una troponina ultrasensible normal no descarta la angina inestable y, por lo tanto, se debe ser cuidadoso en dar el alta a estos pacientes por sistema. Por todo ello, la guía recomienda un periodo de adaptación y formación antes de implantar estos nuevos marcadores, y acertadamente se recomienda eliminar en urgencias otros marcadores, como la creatincinasa total o la MB masa.
Basándose en la opinión de expertos, la guía europea recomienda realizar un ecocardiograma precoz en todos los pacientes con sospecha de SCASEST (IC), mientras que la guía estadounidense sigue sin recomendarlo. En esta fase inicial, el ecocardiograma se considera la técnica de imagen más importante, lo que nuevamente refuerza el papel de los cardiólogos en este contexto. Seguramente la discrepancia entre ambas guías se entiende por la dificultad en muchos centros para disponer de urgencia de profesionales con capacidad de realización y correcta interpretación de estos estudios. La identificación y cuantificación de las alteraciones en la contractilidad segmentaria requiere experiencia, especialmente en situaciones con inestabilidad hemodinámica o cuando, por ejemplo, se sospeche un infarto posterior que pudiera beneficiarse de una reperfusión coronaria precoz.
Otra novedad es la recomendación de realizar una tomografía computarizada multicorte para el estudio coronario en pacientes con sospecha de SCASEST pero con ECG y troponina negativos y probabilidad baja o intermedia de isquemia aguda (IIaB). Aunque el planteamiento propuesto sea adecuado, la guía es más cauta en esta recomendación por la escasa disponibilidad de la técnica y de personal cualificado para realizar e interpretar de forma urgente estos estudios.
La estratificación pronóstica vuelve a ocupar un lugar relevante en la guía, que hace especial énfasis en la utilización de la escala GRACE para el riesgo de muerte hospitalaria y a los 6 meses (IB) y, como novedad, la escala CRUSADE para el riesgo de sangrado (IB). La adopción sistemática de estas escalas es una magnifica herramienta para homogeneizar la estratificación pronóstica, una tarea frecuentemente sujeta a variabilidad. En nuestro medio, ambas escalas han sido validadas recientemente pero, como en otros lugares, su utilización habitual es escasa, y no se ha analizado los motivos. También como novedad en la valoración del riesgo, se incluye el consumo de cocaína en pacientes jóvenes como indicador de mayor daño miocárdico y riesgo de complicaciones, y la elevación > 0,1 mV del ST en aVR como indicador de enfermedad de tronco o tres vasos. En cuanto a biomarcadores, la troponina es el único (IA) y, a diferencia de la guía europea previa y de forma similar a la guía estadounidense4, no se recomienda explícitamente el uso de otros biomarcadores, como la proteína C reactiva, los péptidos natriuréticos o los marcadores de isquemia más novedosos.
Fármacos antiplaquetarios
La nueva guía sigue sin aclarar el papel de las pruebas de función plaquetaria y los tests genéticos en pacientes con doble tratamiento antiagregante oral. Hoy por hoy, no hay evidencia científica suficiente que respalde el empleo sistemático de estas pruebas; sin embargo, la guía hace una débil recomendación de considerar estas pruebas en «casos seleccionados» (IIbB), aunque sin indicar cómo seleccionar estos casos.
Entre tanto, la guía hace una clara apuesta por los nuevos inhibidores del receptor P2Y12. El clopidogrel queda relegado a los pacientes que «no puedan recibir ticagrelor o prasugrel» (IA). Esta recomendación se justifica con la exposición detallada de los resultados del TRITON TIMI-38 y del PLATO, estudios que muestran la superioridad del prasugrel y del ticagrelor, respectivamente, frente al clopidogrel. Se debe tener en cuenta que ambos estudios incluyeron a pacientes con y sin elevación del ST y que se realizaron en poblaciones bien diferenciadas, lo que limita la extrapolación de sus resultados a una guía exclusiva de SCASEST. Por otro lado, la dificultad para establecer comparaciones entre prasugrel y ticagrelor choca con la necesidad del clínico de recurrir a algún tipo de recomendación para su práctica diaria. Con limitaciones y basándose en evidencias indirectas, se intuye que el prasugrel es especialmente beneficioso en diabéticos tratados con intervención coronaria percutánea (ICP) y en la prevención de la trombosis del stent, mientras que el ticagrelor, gracias al diseño y los resultados del PLATO, se presenta como alternativa al clopidogrel en cualquier paciente con SCASEST. La farmacocinética del ticagrelor parece conferirle además un menor riesgo hemorrágico, sobre todo en candidatos a cirugía cardiaca, aunque cabe destacar que las hemorragias no quirúrgicas fueron similares con prasugrel o ticagrelor en ambos estudios. A falta de un estudio que los compare, no encontramos argumentos sólidos para preferir uno sobre el otro. Por razones fundamentalmente de coste, parecería razonable que cada centro elija uno de ellos y comience a utilizarlo en situaciones clínicas con relación coste-beneficio más favorable.
En cuanto a los inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa (GPIIb/IIIa), lo más relevante es la confirmación del «destierro» a la clase III con evidencia A de estos antiagregantes cuando se indican sistemáticamente upstream (empezando antes de la coronariografía). Esta recomendación está fundamentada en los resultados del EARLY-ACS y de un subestudio del ACUITY y es similar a la hecha recientemente por la guía de revascularización de la ESC10. Ambos estudios mostraron una tendencia a reducir los eventos isquémicos con el anti-GPIIb/IIIa, pero el riesgo hemorrágico fue mayor. Esta recomendación ha hecho creer a muchos profesionales que la precarga con clopidogrel o la utilización de nuevos antiagregantes orales es suficiente en todos los pacientes con SCASEST. En este sentido, hay que enfatizar que los estudios realizados con prasugrel y ticagrelor no se realizaron «frente a», sino «con» anti-GPIIb/IIIa y, en el caso concreto del prasugrel, parece que hay un beneficio aditivo y sinergia entre ambos tratamientos11. Además, el riego de sangrado tiene mucho que ver con la vía de acceso para la ICP, vía que mayoritariamente era la femoral en los ensayos mencionados. Entre tanto, en nuestro entorno la vía radial se utiliza en más de la mitad de las ICP12. Pese a lo dicho, la guía europea mantiene una adecuada prudencia, y deja una puerta abierta para el uso upstream de un anti-GPIIb/IIIa en pacientes de alto riesgo no premedicados con un inhibidor oral del receptor P2Y12 (IIaC) y en pacientes que, aun tratados con doble antiagregación oral, tengan isquemia en curso y un riesgo hemorrágico bajo (IIbC).
Fármacos anticoagulantes
La nueva guía toma partido por unos anticoagulantes frente a otros, lo que puede ser especialmente útil para los profesionales con menos experiencia a la hora de seleccionar los anticoagulantes. Se hace menos hincapié en la estrategia para seleccionar la anticoagulación y se prioriza el fondaparinux independientemente del manejo (IA). Sólo si no se dispone de fondaparinux se recomienda enoxaparina (IB), o heparina no fraccionada (HNF) si no se dispone de ninguno de los anteriores (IC).
Aunque esta simplificación tenga claras ventajas de manejo clínico, en este punto cabe plantearse si la evidencia científica es suficiente para mantener esta recomendación universal de fondaparinux en el SCASEST. Esta recomendación está basada sobre todo en el mejor perfil de seguridad del fondaparinux, perfil que es importante cuando la anticoagulación se prolonga varios días, situación por otro lado poco frecuente si se adopta la estrategia invasiva precoz recomendada por la guía. Además, esta recomendación se basa en los resultados de un único estudio, el OASIS-5, ensayo de gran tamaño y calidad, pero no exento de limitaciones. Por ejemplo, los criterios de inclusión se modificaron sobre la marcha al observarse una baja incidencia del evento primario, hubo diferencias en la proporción de pacientes que recibieron HNF tras la aleatorización, el 60% fue tratado médicamente y solo el 31% con ICP, y además la ICP se realizó con intervalos ≥ 24 h en el 70% de los casos. Por todo ello, los resultados del OASIS-5 deberían ser extrapolados con prudencia a la población general de SCASEST, hoy tratada predominantemente, tal como indica la guía, con una estrategia invasiva temprana. Finalmente, de nuevo el acceso radial es hoy mucho más común en nuestro medio12 y el riesgo de sangrados es menor. De hecho, los datos del propio OASIS-5 muestran que la mayor reducción de hemorragias con fondaparinux sucede en pacientes cateterizados por vía femoral13.
La bivaluridina se reserva para pacientes manejados con una estrategia invasiva urgente o precoz, sobre todo si tienen riesgo hemorrágico elevado (IB). Llama la atención que, siendo la enoxaparina el anticoagulante más utilizado habitualmente en nuestro medio, esta guía no deje más claro cómo y en qué pacientes podemos seguir utilizándola. También es destacable en esta guía el desplazamiento de la HNF a la tercera opción de anticoagulación en el SCASEST, hecho que contrasta con la guía estadounidense, en la que la HNF se mantiene como primera opción junto con la enoxaparina4, y con las recomendaciones NICE15, en que también se mantiene como primera opción si se plantea una coronariografía precoz o en presencia de insuficiencia renal.
En relación con los cruces en el tratamiento anticoagulante, la guía deja claro que, en pacientes anticoagulados con enoxaparina, cambiar a HNF durante la ICP está desaconsejado (IIIB). Se recomienda que estos pacientes no reciban dosis adicionales de anticoagulantes si la última dosis de enoxaparina fue administrada menos de 8 h antes de la ICP; si han pasado más de 8 h, se debe administrar una dosis adicional de 0,3 mg/kg de enoxaparina intravenosa. La reciente guía estadounidense de revascularización coronaria14 insiste, además, en la importancia de que el paciente haya recibido al menos dos dosis de enoxaparina subcutánea para considerar esta pauta en el laboratorio de hemodinámica. Finalmente añade complejidad a este asunto el hecho, destacado en la guía, de que el cambio de HNF a bivalirudina o de enoxaparina a bivalirudina en la ICP se puede hacer sin incrementos del riesgo hemorrágico.
Revascularización coronaria
La nueva guía confirma el manejo invasivo con coronariografía sistemática como la estrategia más útil, beneficiosa y efectiva en pacientes con SCASEST. Esta recomendación se basa en cuatro metaanálisis que respaldan el uso sistemático de la estrategia invasiva en pacientes de moderado y alto riesgo. En relación con el momento óptimo de la coronariografía y posible revascularización, la guía presenta bien resumida la información existente y destaca que la decisión debe basarse en el perfil de riesgo, resaltando la conveniencia de una estrategia invasiva urgente (< 2 h) en pacientes de muy alto riesgo y precoz (< 24 h) en pacientes con alto riesgo. En nuestro medio, hay que reconocer que en muchos centros sin hemodinámica no es habitual que la coronariografía se pueda realizar tan precozmente. Dado que una importante proporción de pacientes tiene al menos un criterio de alto riesgo (troponina elevada, cambios en la repolarización, diabetes mellitus, filtrado glomerular bajo, fracción de eyección del ventrículo izquierdo disminuida, angina postinfarto, ICP o cirugía previa reciente, o GRACE elevado), esta recomendación debe verse como una oportunidad para cambiar y mejorar la atención a estos pacientes, sobre todo en los centros sin hemodinámica.
En esta guía es novedosa la referencia al papel del «Heart Team», o equipo cardiovascular, en la toma de decisiones sobre las distintas formas de revascularización coronaria. En la mayoría de los pacientes, la guía «permite» y recomienda tratar la lesión causal con ICP inmediatamente tras la coronariografía según los datos clínicos y/o angiográficos. En los pacientes con enfermedad multivaso y puntuación SYNTAX alta, tras el tratamiento con ICP de la lesión causal, se recomienda consensuar con el equipo cardiovascular las opciones de revascularización a la luz de la evaluación funcional de las lesiones restantes, las comorbilidades presentes y otras características de los pacientes. Esta recomendación ha sido una clásica reivindicación de los cardiólogos clínicos. No obstante, conviene reseñar que no tenemos actualmente evidencias sólidas sobre cómo estratificar a los pacientes una vez que se ha tratado la lesión causal con ICP. La extrapolación de los datos del SYNTAX a estos pacientes puede ser razonable, pero no deja de ser especulativa. No debemos olvidar que la puntuación SYNTAX está basada exclusivamente en la angiografía, sin considerar los aspectos clínicos de cada paciente.
Poblaciones y condiciones especiales
La guía actual ha ampliado este apartado con respecto a la previa añadiendo las complicaciones del propio SCASEST y su tratamiento. Es destacable que una importante proporción de pacientes con SCASEST atendidos en nuestro medio corresponden a estas poblaciones especiales, a las que no se incluye habitualmente en los ensayos que sustentan las evidencias de esta guía. En nuestro entorno, la media de edad de los pacientes con SCASEST es 69 años, las mujeres suponen un 34-40% y los diabéticos, un 31-36%16, 17. De esta forma, la mayoría de las recomendaciones de esta guía para diabéticos, pacientes con insuficiencia renal o manejo de hemorragias se derivan necesariamente del consenso de expertos (IC).
En esta guía se recomienda calcular la función renal con la ecuación de MDRD, mientras que en la ficha técnica de la mayoría de los fármacos se utiliza la fórmula de Cokroft para realizar los ajustes de dosis necesarios en pacientes con insuficiencia renal. En esta población se debe considerar el mayor riesgo de sangrado a la hora de elegir el tratamiento antitrombótico. Aquí la información aportada por la guía para los nuevos antiagregantes orales resulta poco clara. El ticagrelor, que fue especialmente beneficioso en los pacientes con insuficiencia renal moderada, se presenta como de efecto incierto en los pacientes en diálisis, mientras que el prasugrel aparece como útil incluso en pacientes con enfermedad renal terminal.
Estrategias de manejo
El esquema general de evaluación inicial, confirmación diagnóstica y estratificación de riesgo es similar al de la guía previa. Es interesante reseñar que la utilización rigurosa de las escalas de riesgo no ha mostrado, hoy por hoy, mejoras significativas en la estrategia de manejo de estos pacientes18. Por otro lado, la recomendación de coronariografía en menos de 24 h para pacientes con GRACE > 140 podría considerarse excesivamente simplista. Se debe tener en cuenta que un paciente mayor de 80 años sin otros parámetros de riesgo ya tiene un GRACE > 140, u otro mayor de 70 años con creatinina > 2 mg/dl, también. En ninguno de estos casos concretos, pero no infrecuentes, se ha demostrado el beneficio de una estrategia invasiva tan precoz.
La nueva guía concreta con precisión los tiempos recomendados desde el primer contacto médico hasta la coronariografía en función del riesgo valorado en cada paciente. Aquí, de nuevo resulta novedosa la referencia al papel del «Heart Team» y al estudio funcional invasivo de la reserva fraccional de flujo para decidir la revascularización y en qué modalidad para pacientes con enfermedad multivaso. De todas formas, la guía debería resaltar las limitaciones de esta técnica en el contexto de los SCA19.
Manejo a largo plazo
Los estudios que sustentan las recomendaciones de esta guía en lo referente a fármacos en prevención secundaria no siempre han sido realizados en pacientes con SCASEST. Por ejemplo, el cambio en la recomendación de la eplerenona desde IB a IA se basa en los resultados del EMPHASIS20, estudio que incluyó a pacientes con función ventricular ≤ 35% y clase funcional II con o sin SCA. También el cambio en la indicación de los inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina en prevención secundaria se fundamenta en dos metaanálisis de siete ensayos clínicos, en los que se excluyó a pacientes con SCA o infarto de miocardio reciente21, 22.
El documento también hace referencia al beneficio de los bloqueadores beta en pacientes con fracción de eyección ≤ 40% (IA) y propone incluir este tratamiento entre los indicadores de calidad que se debe comprobar al alta. Llama la atención que no se considere la importancia de los bloqueadores beta en los demás pacientes, más aún teniendo en cuenta que su uso se considera clave para explicar en parte la disminución de mortalidad por cardiopatía isquémica observada en los últimos años23, y su uso es indicador de buena práctica clínica en la mayoría de los registros.
En la guía se recomiendan programas de rehabilitación/prevención en pacientes de moderado-alto riesgo o en aquellos con múltiples factores de riesgo. El valor de estos programas está suficientemente demostrado, pero la disponibilidad de unidades de rehabilitación cardiovascular es, en general, escasa en nuestro medio24. Por otro lado, se debería recalcar que la mayor ventaja pronóstica se obtiene en pacientes que cumplen los objetivos terapéuticos a largo plazo, en especial disminuyendo los factores de riesgo. En este sentido y como novedad, la guía se adhiere a la reciente guía de la ESC para el manejo de las dislipemias25, con un objetivo terapéutico para el colesterol unido a las lipoproteínas de baja densidad < 70 mg/dl (IA).
Aspectos que se echa en faltaAlgoritmos de tratamiento y aspectos estratégicos
Uno de los aspectos más esperados y valorados de las guías son los algoritmos de manejo y/o tratamiento. Es novedoso y bienvenido el algoritmo de exclusión rápida de SCASEST con troponina de alta sensibilidad, pero se echa en falta otros esquemas que muestren, por ejemplo, el manejo inicial en las unidades de dolor torácico, las indicaciones y tipos de test de detección de isquemia recomendados de forma precoz, el manejo en los pacientes de bajo riesgo o el manejo de los anticoagulantes en el laboratorio de hemodinámica.
La guía no se plantea cuál es la mejor ubicación de los pacientes con SCASEST según el perfil de riesgo ni define el papel concreto del cardiólogo en el diagnóstico y el manejo inicial de estos pacientes. Aspectos logísticos como la duración recomendada de ingreso o los criterios de alta precoz en pacientes de bajo riesgo o en los ya revascularizados tampoco aparecen en la guía.
Manejo con los anticoagulantes orales
Este es un aspecto importante y muy demandado por los cardiólogos clínicos. La guía sigue sin indicar la estrategia más adecuada en pacientes que precisen simultáneamente anticoagulación y doble antiagregación oral, por ejemplo pacientes con fibrilación auricular y stent coronario. Se recomienda seguir las precauciones y los consejos de un documento de consenso de la ESC publicado en el 201026, pero no se aporta comprensiblemente ninguna propuesta en este importante asunto, y más aún teniendo en cuenta la reciente incorporación de los nuevos anticoagulantes (dabigatrán, rivaroxabán, apixabán y edoxabán) en estas poblaciones. A esta consideración hay que añadir los resultados recientemente publicados del estudio ATLAS-TIMI 5127, que muestran una reducción de la mortalidad en los pacientes anticoagulados con rivaroxabán tras sufrir un SCA.
Aspectos logísticos en la revascularización
La mayor parte de las consideraciones sobre la cirugía de revascularización coronaria se fundamentan en la extrapolación de resultados en pacientes estables. Llama la atención la ausencia de comentario alguno sobre la accesibilidad y la disponibilidad de la ICP en el contexto de urgencia. En la práctica diaria, el retraso que con frecuencia conlleva la cirugía, en parte por la insistencia en suspender antes la doble antiagregación oral, hace que ante ambas opciones de revascularización válidas, muchos pacientes finalmente sean tratados con ICP. También cabe destacar que la única mención en la guía sobre revascularización del tronco coronario izquierdo aparece dentro de la estrategia quirúrgica, mientras que la guía de revascularización europea10 y también la estadounidense14 recomiendan ya la ICP en determinadas lesiones del tronco coronario izquierdo (IIaB).
Alta hospitalaria y manejo después del alta
Las medidas no farmacológicas de prevención secundaria se tratan de manera superficial, y se refiere al lector a la versión previa de la guía para una información más detallada. En un documento de esta extensión, deberían tener cabida aspectos como la prescripción del ejercicio físico, la evaluación de la capacidad funcional y la reincorporación al trabajo y consejos básicos para actividades de ocio, relaciones sexuales, etc.
Algunas poblaciones especiales
El apartado dedicado a las mujeres en esta guía es escueto. También la angina variante, el síndrome X y el síndrome de tako-tsubo están tratados con mayor detenimiento en la guía estadounidense5. Para las poblaciones especiales, no se realizan recomendaciones farmacológicas más allá del tratamiento anticoagulante/antiagregante para pacientes con insuficiencia renal. Tampoco se hace referencia a recomendaciones específicas sobre revascularización en poblaciones especiales y se echa en falta algún consejo sobre el manejo de pacientes con SCASEST y cirugía coronaria previa, o en pacientes consumidores de drogas (cocaína, metanfetamina, etc.).
Estudios económicos
En un momento de crisis económica, en que el debate sobre el gasto sanitario está en el centro de la discusión política, se echa en falta alguna referencia a estudios de coste-eficiencia sobre las recomendaciones de esta guía. Cualquier referencia en este sentido acercaría la guía a la práctica real. Por ejemplo, muchas de las recomendaciones de esta guía agilizan el manejo y evitan o disminuyen la estancia y los costes hospitalarios, mientras que otros tratamientos altamente recomendados no podrán aplicarse con la amplitud recomendada por su elevado coste. En este contexto, se hace necesaria una revisión rigurosa, como hacen las agencias de evaluación, por ejemplo el NICE británico15, para conocer el impacto real de estos tratamientos en términos de eficiencia. De esta forma los profesionales tendrían más elementos de juicio y seguridad a la hora de aplicar la guía.
Conclusiones e implicaciones
Esta nueva guía proporciona recomendaciones claras, fáciles de consultar y, en su mayoría, bien sustentadas por la evidencia científica. Cabe destacar el reconocimiento a la heterogeneidad de los pacientes con SCASEST, la recomendación de estratificar el riesgo isquémico y el hemorrágico para decidir el mejor tratamiento, el papel de las troponinas de alta sensibilidad acelerando el proceso de diagnóstico, la introducción firme del ecocardiograma en el diagnóstico inicial, la incorporación de los nuevos antiplaquetarios orales, la elección de la anticoagulación, la confirmación de la estrategia invasiva y del momento optimo de revascularización coronaria, la incorporación del equipo cardiovascular en la toma de decisiones, y la redefinición de objetivos en el manejo tras el alta hospitalaria.
En esta guía se destierran conceptos como «enfriar al paciente» o «ingreso para estudio», las decisiones comienzan a tomarse tras el primer contacto, y para que estas sean adecuadas se requiere de una reorganización integral del proceso de atención al paciente con disponibilidad de troponinas de alta sensibilidad, ecocardiografía, test de detección de isquemia y coronariografía en las primeras horas tras el diagnóstico. Basándose en esta guía, cada centro debería protocolizar su estrategia de manejo en el SCASEST con el fin de minimizar riesgos y evitar, por ejemplo, potenciales errores en los cambios o solapamiento de tratamientos debido a preferencias individuales. En este contexto, el servicio de cardiología es probablemente el más apropiado para integrar eficazmente todas las necesidades de este proceso asistencial.
