INSUFICIENCIA MITRAL
TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA MITRAL AGUDA
Intervención quirúrgica: No encontramos estudios randomizados que hayan evaluado la estrategia quirúrgica en la insuficiencia mitral aguda. La información proviene de estudios observacionales realizados en pacientes con disfunción isquémico-necrótica del músculo papilar entre los que existe discrepancia acerca de la elección del tipo de cirugía a realizar (reparación vs. reemplazo).
Tratamiento médico: En la insuficiencia mitral aguda no hay actualmente ninguna evidencia de que el uso de vasodilatadores reduzca o retarde la necesidad de cirugía, o que mejore la evolución clínica de los pacientes.
Si los vasodilatadores son mal tolerados, o el paciente se encuentra severamente
descompensado, es necesaria la utilización de un balón de contrapulsación, el
cual puede mejorar el cuadro hemodinámico.
INSUFICIENCIA MITRAL CRÓNICA:
TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA MITRAL CRÓNICA
Tratamiento quirúrgico
La mayor parte de la evidencia a favor del tratamiento quirúrgico proviene de
estudios observacionales. Existe una diferencia significativa en la sobrevida de la
cohorte de pacientes tratados quirúrgicamente con respecto de los que reciben
tratamiento médico y a favor de aquellos sometidos a reparación valvular
comparados con los que reciben una prótesis valvular.
Recomendaciones de cirugía valvular en pacientes con insuficiencia mitral severa no isquémica
Tratamiento médico
El papel del tratamiento médico en la insuficiencia mitral severa sintomática es
poco significativo en vista de los resultados quirúrgicos cada vez más efectivos y
definitivos.
ESTENOSIS MITRAL
TRATAMIENTO DE LA ESTENOSIS MITRALPacientes asintomáticos:
Los pacientes asintomáticos que se encuentran en ritmo sinusal deben recibir profilaxis con antibióticos para prevenir la recurrencia de fiebre reumática.
Pacientes con fibrilación auricular deben ser tratados con anticoagulación y
control de la frecuencia cardiaca. La valvuloplastía percutánea con balón debe
ser considerada en pacientes asintomáticos con área ≤1,5 cm2 con anatomía
adecuada en presencia de hipertensión pulmonar o fibrilación de reciente
aparición en ausencia de trombo o insuficiencia mitral significativa.
Pacientes sintomáticos.
En presencia de síntomas (CF II a IV) derivados de la valvulopatía (área ≤1,5
cm2), la resolución mecánica está indicada. En centros con entrenamiento
adecuado, la valvuloplastía percutánea con balón debe ser considerado el
procedimiento de elección inicial en pacientes sintomáticos con estenosis
moderada a severa y anatomía favorable (score de Wilkins ≤8), en ausencia de
insuficiencia mitral significativa o de trombo auricular móvil.
Los diuréticos y la restricción salina pueden proporcionar alivio sintomático ante
la presencia de disnea. Si existiese alguna contraindicación para efectuar la
valvuloplastía mitral con balón, la comisurotomía abierta, la reconstrucción
valvular o el reemplazo con prótesis (mecánica o biológica) mejoran la sobrevida
y alivian los síntomas.
ESTENOSIS AORTICA
Tratamiento médico
Estatinas
En ensayos observacionales el uso de estatinas se asoció a menor progresión o
regresión del área valvular respecto de los no tratados. Recientemente se han
publicado ECR que no demostraron beneficios del tratamiento intensivo con altas dosis de estatinas sobre la progresión de la estenosis así como en los eventos mayores cardiovasculares con un seguimiento entre 2 y 4 años.
Nitroprusiato
Un estudio prospectivo evaluó el tratamiento con nitropusiato de sodio en
pacientes con falla de bomba descompensada, estenosis aórtica severa y
disfunción ventricular izquierda. Esta terapéutica favoreció en forma rápida a una mejoría marcada de la función cardíaca, siendo efectiva como puente al
reemplazo valvular ó tratamiento oral con vasodilatadores.
Tratamiento quirúrgico
No hay ECR que hayan evaluado el impacto clínico del reemplazo de la válvula
aórtica en pacientes con estenosis aórtica severa sintomática. La evidencia a
favor del tratamiento quirúrgico proviene de estudios de cohorte. Estos han
demostrado consistentemente, que existe una diferencia significativa en la
sobrevida a favor de los pacientes sintomáticos tratados con cirugía respecto de
los que reciben tratamiento médico. A su vez, en pacientes con estenosis aórtica
severa y disfunción ventricular izquierda el reemplazo valvular aórtico mejora
significativamente la sobrevida. En pacientes asintomáticos no hay consenso en
lo concerniente a la conducta terapéutica a seguir. Es probable que en pacientes
con estenosis aórtica muy crítica el tratamiento quirúrgico temprano sea
beneficioso. En adultos, la valvuloplastia aórtica con balón no constituye un
sustituto del reemplazo valvular. Sí puede desempeñar una función de “puente”
para la cirugía en situaciones como la estenosis aórtica severa con edema agudo
de pulmón refractario (o shock cardiogénico), con el objetivo de mejorar la
situación hemodinámica y reducir los riesgos del procedimiento quirúrgico.
El reemplazo valvular percutáneo es una terapeútica emergente, potencialmente
útil en pacientes sintomáticos, clase funcional avanzada y comorbilidades
severas.
Reemplazo valvular aórtico percutáneo
El reemplazo valvular aórtico percutáneo es una terapia alternativa emergente
en pacientes de alto riesgo con estenosis aórtica severa en clase funcional
avanzada. Es decir, aquellos con comorbilidades (EUROSCORE logístico ≥15%) y añosos (≥80 años, especialmente) se podrían beneficiar con este procedimiento.
Sin embargo, no está exento de complicaciones inmediatas y alejadas. La
mortalidad intraprocedimiento está en el rango de 2-6% y a 30 días entre 12-
15%. Si se evalúa el punto combinado de muerte, infarto agudo de miocardio y
accidente cerebral la incidencia está entre un 20-25%.
Recomendaciones de reemplazo de la válvula aórtica en la
estenosis aórtica
Indicación Clase
1. Estenosis aórtica severa sintomática, o severa (con o sin síntomas) asociada con cirugía coronaria, o de otras válvulas o de la aorta I
2. Estenosis aórtica severa y disfunción sistólica severa de VI (FEVI <50%) I
3. Estenosis aórtica moderada asociada con cirugía coronaria, o de otras válvulas o de aorta IIa
4. Estenosis aórtica severa asintomática y disfunción sistólica del VI o respuesta anormal al ejercicio (por ej. hipotensión arterial) IIa
5. Estenosis aórtica severa asintomática con taquicardia ventricular, o con excesiva hipertrofia ventricular izquierda (espesor >15 mm), o con estenosis valvular crítica (área aórtica <0,6 cm²) IIb
6. Estenosis Aórtica severa y alta probabilidad de progresión rápida (edad, calcificación, enfermedad coronaria). IIb
7. Prevención de muerte súbita en pacientes asintomáticos (en ausencia de las condiciones que figuran listadas en la indicación 4) III
INSUFICIENCIA AÓRTICA
Criterios ecocardiográficos de insuficiencia aortica crónica
Tratamiento médico
En un ECR realizado con pacientes asintomáticos con insuficiencia aórtica severa y función sistólica normal, los pacientes que recibieron nifedipina tuvieron una necesidad menor de reemplazo valvular aórtico. En otro ECR en pacientes
asintomáticos, insuficiencia aórtica severa y fracción de eyección deprimida, la
nifedipina favoreció una óptima corrección quirúrgica con baja mortalidad
operatoria y adecuados resultados a largo plazo. Sin embargo, un ECR reciente
que evaluó la nifedipina, enalapril ó placebo en pacientes asintomáticos con
insuficiencia aórtica severa no evidenció ningún beneficio en relación al grupo
control tanto en la necesidad de reemplazo valvular como en la mejoría de la
función VI post-quirúrgica.
Recomendaciones para el tratamiento con vasodilatadores en la insuficiencia
aórtica son las siguientes:
• Insuficiencia aórtica severa con disfunción ventricular izquierda o fallo de
bomba (cuando la cirugía no está recomendada), o antes del reemplazo
valvular aórtico.
• Pacientes asintomáticos con hipertensión arterial y regurgitación aórtica de
cualquier grado.
• Disfunción sistólica persistente post-reemplazo valvular aórtico.
Tratamiento quirúrgico
No hay estudios prospectivos randomizados que hayan evaluado el impacto
clínico del reemplazo de la válvula aórtica en pacientes con insuficiencia aórtica.
En pacientes sintomáticos es recomendable el reemplazo valvular, ya que mejora
la sobrevida a mediano y largo plazo y disminuye el riesgo de eventos adversos
en el seguimiento.
Anexo.. Estenosis aórtica y sindrome de von Willebrand adquirido
El síndrome de von Willebrand (adquirido) es un
trastorno de la coagulación asociado a una entidad de alta incidencia
como lo es la estenosis valvular aórtica. Este síndrome, diagnosticado
infrecuentemente en nuestro medio pese a su real incidencia, no es
tenido en cuenta. Genera trastornos hemorrágicos de distinto origen,
frecuencia y severidad que pueden ser lo suficientemente graves como
para causar la muerte.
Sería importante, en un futuro, poder reconocer esta afeción como entidad per se y no como un conjunto de síndromes aislados. Y también la evaluación de realizar un posible tratamiento específico demostrando su tasa de efectividad y la implementación en la actualidad como terapéutica estandarizada.
Sería importante, en un futuro, poder reconocer esta afeción como entidad per se y no como un conjunto de síndromes aislados. Y también la evaluación de realizar un posible tratamiento específico demostrando su tasa de efectividad y la implementación en la actualidad como terapéutica estandarizada.
Desarrollo
La estenosis aórtica (EAo) es la enfermedad valvular
adquirida más común en personas de edad avanzada. Consiste en la
progresiva y gradual estrechez del orificio valvular aórtico como
resultado de un proceso inflamatorio crónico, causando engrosamiento y
fusión de las valvas con cantidad variable de calcificación. La
calcificación de las valvas se debería a un proceso activo caracterizado
por la acumulación de lípidos, mecanismos pro-inflamatorios con
depósitos de células mediadoras de la inflamación y la propia
calcificación con derivados de hidroxiapatita.1-4
El sangrado gastrointestinal en pacientes con EAo suele ser secundario a la presencia de angiodisplasias intestinales. Las angiodisplasias son malformaciones arteriovenosas que generan sangrado intestinal en pacientes ancianos. Ya en 1958, Heyde5 publicó una serie corta de diez casos de EAo calcificada, asociadas a sangrado gastrointestinal y deficiencia de hierro, entidad que fue descripta como “síndrome de Heyde”. Ese mismo año (1958), Goldman6 reportó 37.423 pacientes, entre los cuales describía una incidencia de hasta tres veces más de sangrado intestinal en aquellos que padecían, de base, una estenosis aórtica. Hacia 1965, Catell7 sugirió que los pacientes con estenosis aórtica podrían sangrar por lesiones en el colon ascendente y recomendaba la hemicolectomía derecha como estrategia terapéutica para corregir la anemia por pérdidas. En 1992, Warkentin8 observó la pérdida de multímeros de alto peso molecular en pacientes con estenosis aórtica y dilucida el mecanismo del síndrome de Heyde (Figura 1). La EAo podría predisponer al desarrollo de angiodisplasias intestinales. La hipoxia de la mucosa intestinal colónica, relacionada con embolias de colesterol de la válvula aórtica o placas ateromatosas vasculares, podría esgrimirse como el mecanismo fisiopatológico.
El sangrado gastrointestinal en pacientes con EAo suele ser secundario a la presencia de angiodisplasias intestinales. Las angiodisplasias son malformaciones arteriovenosas que generan sangrado intestinal en pacientes ancianos. Ya en 1958, Heyde5 publicó una serie corta de diez casos de EAo calcificada, asociadas a sangrado gastrointestinal y deficiencia de hierro, entidad que fue descripta como “síndrome de Heyde”. Ese mismo año (1958), Goldman6 reportó 37.423 pacientes, entre los cuales describía una incidencia de hasta tres veces más de sangrado intestinal en aquellos que padecían, de base, una estenosis aórtica. Hacia 1965, Catell7 sugirió que los pacientes con estenosis aórtica podrían sangrar por lesiones en el colon ascendente y recomendaba la hemicolectomía derecha como estrategia terapéutica para corregir la anemia por pérdidas. En 1992, Warkentin8 observó la pérdida de multímeros de alto peso molecular en pacientes con estenosis aórtica y dilucida el mecanismo del síndrome de Heyde (Figura 1). La EAo podría predisponer al desarrollo de angiodisplasias intestinales. La hipoxia de la mucosa intestinal colónica, relacionada con embolias de colesterol de la válvula aórtica o placas ateromatosas vasculares, podría esgrimirse como el mecanismo fisiopatológico.
Batur y cols.9 establecieron una
significativa asociación entre malformación arteriovenosa y estenosis
aórtica y concluyeron que los pacientes que se presentan con sangrado
gastrointestinal debieran ser estudiados para descartar la presencia de
estenosis aórtica. El sangrado digestivo secundario a malformaciones
arteriovenosas generalmente requiere grandes resecciones de intestino;
sin embargo, para el síndrome de Heyde, lo indicado sería el reemplazo
valvular.
Actualmente se habla del síndrome de Heyde haciendo referencia a la tríada constituida por estenosis aórtica, coagulopatía adquirida, llamada síndrome de von Willebrand adquirido (SvWA) y anemia (secundaria al sangrado). El SvWA es una variedad de la enfermedad que lleva este nombre, descripta por primera vez en 1926, secundaria a defectos cuali-cuantitativos del factor de Von Willebrand (fvW).
El fvW es una glicoproteína multimérica plasmática que participa en la adhesión plaquetaria mediante la unión al tejido conectivo (principalmente a la GpIbIX) y estabilizar a su vez al factor VIII en el mecanismo de homeostasis. El fvW es producido por las células endoteliales y los megacariocitos en respuesta a estímulos secretagogos tales como la trombina, fibrina, histamina y los factores 5b y 9 del complemento. El fvW secretado se compone por dímeros y multímeros pequeños, en contraste, los que se encuentran almacenados en compartimentos solamente contienen glucoproteínas de alto peso molecular. Cualquier disrupción del endotelio vascular también escinde la polaridad de las vesículas que lo almacenan y liberan el fvW hacia la luz, para promover así la homeostasis, y hacia la membrana basolateral para permitir la adhesión del endotelio injuriado hacia la pared del vaso.10
El SvWA se clasifica en 3 tipos. El tipo I caracterizado por la reducción moderada de este factor, el tipo II con antígenos del fvW en rango normal, pero con defectos cualitativos y el tipo III caracterizado por la ausencia del mismo.
El tipo II a su vez se subclasifica en tipo IIA caracterizado por la disminución de la adhesión plaquetaria secundaria a deficiencia de las fracciones del multímero, tipo IIB con aumentada afinidad para la glicoproteína (Gp) Ib, tipo IIM con menor adhesión plaquetaria a pesar del normal contenido de multímeros y el tipo IIN con disminución de la afinidad para el fVIII.11,12
La variedad adquirida de este síndrome suele asociarse a enfermedades severas como enfermedades linfoproliferativas, mieloproliferativas, neoplasias, hipotiroidismo, trombocitopenia, enfermedad inmunológica, enfermedades cardiovasculares y secundarias a fármacos tales como ciprofloxacina, griseofulvina y ácido valproico.
En relación con la fisiopatología de esta entidad, se han propuesto múltiples teorías:13
Actualmente se habla del síndrome de Heyde haciendo referencia a la tríada constituida por estenosis aórtica, coagulopatía adquirida, llamada síndrome de von Willebrand adquirido (SvWA) y anemia (secundaria al sangrado). El SvWA es una variedad de la enfermedad que lleva este nombre, descripta por primera vez en 1926, secundaria a defectos cuali-cuantitativos del factor de Von Willebrand (fvW).
El fvW es una glicoproteína multimérica plasmática que participa en la adhesión plaquetaria mediante la unión al tejido conectivo (principalmente a la GpIbIX) y estabilizar a su vez al factor VIII en el mecanismo de homeostasis. El fvW es producido por las células endoteliales y los megacariocitos en respuesta a estímulos secretagogos tales como la trombina, fibrina, histamina y los factores 5b y 9 del complemento. El fvW secretado se compone por dímeros y multímeros pequeños, en contraste, los que se encuentran almacenados en compartimentos solamente contienen glucoproteínas de alto peso molecular. Cualquier disrupción del endotelio vascular también escinde la polaridad de las vesículas que lo almacenan y liberan el fvW hacia la luz, para promover así la homeostasis, y hacia la membrana basolateral para permitir la adhesión del endotelio injuriado hacia la pared del vaso.10
El SvWA se clasifica en 3 tipos. El tipo I caracterizado por la reducción moderada de este factor, el tipo II con antígenos del fvW en rango normal, pero con defectos cualitativos y el tipo III caracterizado por la ausencia del mismo.
El tipo II a su vez se subclasifica en tipo IIA caracterizado por la disminución de la adhesión plaquetaria secundaria a deficiencia de las fracciones del multímero, tipo IIB con aumentada afinidad para la glicoproteína (Gp) Ib, tipo IIM con menor adhesión plaquetaria a pesar del normal contenido de multímeros y el tipo IIN con disminución de la afinidad para el fVIII.11,12
La variedad adquirida de este síndrome suele asociarse a enfermedades severas como enfermedades linfoproliferativas, mieloproliferativas, neoplasias, hipotiroidismo, trombocitopenia, enfermedad inmunológica, enfermedades cardiovasculares y secundarias a fármacos tales como ciprofloxacina, griseofulvina y ácido valproico.
En relación con la fisiopatología de esta entidad, se han propuesto múltiples teorías:13
- Proceso degenerativo asociado a la edad: la degeneración del tejido dependiente de la edad es un factor de riesgo para el desarrollo de ambos, tanto de la EAo como las angiodisplasias. Se podrían ambas explicar por la edad avanzada y no necesariamente que uno que dependa del otro.
- Predisposición genética: la coexistencia de las dos patologías podría deberse a predisposición genética a un defecto del tejido conectivo. Una combinación de altas presiones con un tejido conectivo débil (por menores concentraciones de colágeno tipo IV), podría ser muy perjudicial para el colon y desarrollar dilataciones de curso lento que llevarían a posteriores malformaciones arteriovenosas.
- Isquemia mucosa: la menor presión de perfusión gastrointestinal y la redistribución del flujo esplénico en la EAo puede causar isquemia y sangrado debido a la pérdida de la integridad de la mucosa. A su vez, la distensión de los vasos mucosos intestinales se debería a hipoxia local o a anomalías del flujo en la EAo. Boley y cols.1,14 demostraron una obstrucción de curso crónica intermitente en las venas submucosas especialmente donde penetran en las capas musculares del colon.
- Relacionada con el fvW: los multímeros que componen a la glicoproteína von Willebrand son necesarios para mantener la homeostasis y por ende su déficit podría causar sangrado proveniente de angiodisplasias intestinales. Los defectos en el fvW son secundarios al traumatismo que generan las fuerzas de cizallamiento que se desencadenan en la válvula cálcica estenótica, aumentan dramáticamente cuando la sangre fluye a través de dicha superficie. Esto podría resultar en una mayor proteólisis de multímeros de alto peso molecular del fvW. Los pacientes con EAo tienen niveles de productos de degradación aumentados que se normalizan luego del reemplazo valvular aórtico (RVAo). La recurrencia estenótica o el mismatch de la válvula se asociarían a reaparición de las anomalías del fvW.
- Disfunción plaquetaria adquirida: algunos pacientes con EAo tienen bajos recuentos de plaquetas que resuelven luego del RVAo. El factor que contribuiría a esto podría ser la destrucción de las mismas en las válvulas calcificadas y la formación de microagregados plaquetarios reversibles como resultado de un incremento en la interacción del fvW-plaqueta durante las condiciones de mayor estrés.
- Reacciones inflamatorias: se encontraron reacciones inflamatorias crónicas en las cúpulas de las valvas aórticas anormales. Se sugiere que estaría involucrada la proliferación celular tanto en la válvula como en la mucosa intestinal.
Sadler15 describió el proceso de formación
de trombo, en donde largos multímeros del fvW son clivados por la enzima
ADAMTS13, que actúa específicamente sobre el fvW bajo condiciones de
estrés. En casos de EAo, defectos del septum interventricular o ductus
arterioso persistente, se desarrolla una hiperproliferación de ADAMTS13
con aumento de la proteólisis del mismo. A raíz de ello, la ausencia de
multímeros largos del fvW serían causantes de mayor sangrado
particularmente en lesiones preexistentes como angiodisplasias
intestinales (Figura 2).
El fvW normalmente circula como multímeros largos
compuesto de 250 kDa. La distribución de los multímeros pueden
visualizarse por electroforesis en gel de azarosa y western blot.
En pacientes con estenosis aórtica el fvW se encuentra sujeto a estrés por cizallamiento al pasar por la válvula estenótica predisponiendo al clivaje por la ADAMTS13.
El primer caso de SvWA secundario a EAo fue reportado en 1971 por Boss y Rosemblum,16 a través de una autopsia en una estenosis aórtica en pacientes con angiodisplasias colónicas, y recién en 1979 publicado por Bourdette y Greenberg17 se sugiere que el reemplazo valvular aórtico, en pacientes con EAo y angiodisplasias colónicas, resolvían el sangrado.
Cody y cols.9,18 reportaron que los pacientes con EAo calcificada tienen aproximadamente cien veces más chances de sangrado intestinal comparado con la población general. Se enfatiza que la prevalencia de EAo calcificada es mayor en pacientes con sangrado gastrointestinal idiopático en comparación con sangrado no idiopático.
Talledo19 reportó un caso sobre el síndrome de Heyde haciendo referencia a la asociación entre sangrado gastrointestinal y EAo calcificada. Como fuera descripto por Sadler, Talledo también se refiere a la formación de trombos nuevos y otros elementos de la circulación, en donde largos multímeros del fvW son clivados por la metaloproteasa (ADAMTS13), que actúa en situaciones de alta fricción y estrés de la sangre. En contexto de la estenosis aórtica, esta situación se encuentra patológicamente incrementada lo que aumenta la susceptibilidad de la macromolécula a ser clivada causando el SvWA tipo II. Talledo concluye que el SvWA es consecuencia de la estenosis aórtica y se asocia a sangrado gastrointestinal o incremento en el sangrado intraoperatorio (no corregible con desmopresina ni factores de coagulación), y que la recurrencia del sangrado digestivo indica persistencia de la estenosis del orificio valvular.
Sucker20 destaca en su investigación sobre el síndrome de Heyde, que el aumento de las fuerzas de cizallamiento en el contexto del orificio estenótico de la válvula aórtica, lleva a un cambio conformacional del fvW haciendo a esta proteína más susceptible al clivaje proteolítico. Consecuentemente el fvW es degradado por la ADAMTS13, deteriorando la adhesión plaquetaria y predisponiendo al sangrado. La alta prevalencia de anomalías hemostáticas que llega al 90% en pacientes con EAo contrasta con la baja prevalencia de complicaciones hemorrágicas, cuestionándose su relevancia como factor de riesgo mayor y sangrado en pacientes con síndrome de Heyde usualmente restringida a angiodisplasias intestinales que sugiere la participación de factores locales.
Vincentelli21 informó un 21% de sangrado de piel o mucosas, en pacientes portadores de estenosis aórtica, 6 meses previos al reemplazo valvular y su gran mayoría presentaban alteraciones estructurales o funcionales del fvW. El promedio de gradiente de presión transvalvular aórtico se correlaciona con la disminución del porcentaje de multímeros del fvW sugiriendo que la proteólisis de la ADAMTS13 inducida por la fricción del stress en la EAo, tiene un rol primario en la patogénesis del SvWA.
Los pacientes con menores cantidades de multímeros preoperatorios presentaron mayor índice de sangrado intraoperatorio. Luego del RVAo, se observó un aumento en el número de multímeros grandes y se normalizaron los índices de función del fvW. De persistir la EAo por mismatch valvular habría recurrencia de las anomalías prequirúrgicas.
Contrariamente a los datos mencionados previamente, Mishra13 afirma que las angiodisplasias colónicas podrían ser parte de un proceso degenerativo relacionado con la edad en el tejido conectivo de la pared intestinal sin relación con la EAo.
McNamara y Austen22 encontraron similar frecuencia de sangrado gastrointestinal con otras valvulopatías y no solo con la EAo; Bhután y cols. no encontraron evidencia sustancial que avale la enfermedad valvular aórtica como causa de angiodisplasias intestinales.
Olsson23 en su estudio sobre el síndrome de Heyde, probablemente secundario a disfunción plaquetaria adquirida, demostró que la razón del sangrado no es aún concreta. Sin embargo, la isquemia de la mucosa sería secundaria al bajo gasto cardíaco y ha sido propuesto como el origen de las malformaciones arteriovenosas y las subsecuentes hemorragias. Estas conclusiones pueden no ser correctas siendo que existe mayor prevalencia de sangrado gastrointestinal en pacientes con estenosis aórtica que en afectados por estenosis mitral.
Las angiodisplasias de la mucosa intestinal podrían ser parte de la edad avanzada, de la degeneración del tejido conectivo, de la pared colónica o vascular predisponiendo a la transformación vascular. Sin embargo, observaciones retrospectivas revelan que el sangrado intestinal cesaría luego del reemplazo valvular tanto con prótesis mecánicas como biológicas, e incluso, a pesar del tratamiento con warfarina. Se evidenció la clara normalización del tiempo de sangrado post-corrección quirúrgica.
Sucker20 sostiene que la EAo hemodinámicamente relevante podría asociarse con hipoperfusión intestinal, hipoxia tisular y vasodilatación estimulando la formación de angiodisplasias. El sangrado, según este autor, se daría por dos mecanismos directamente relacionados con la estenosis aórtica: la hipoxemia que induce la vulnerabilidad de la mucosa gastrointestinal predispondría al sangrado local y la reducción o pérdida del fvW inducido por las fuerzas de fricción que provocaría adhesión plaquetaria defectuosa (Figura 3).
En pacientes con estenosis aórtica el fvW se encuentra sujeto a estrés por cizallamiento al pasar por la válvula estenótica predisponiendo al clivaje por la ADAMTS13.
El primer caso de SvWA secundario a EAo fue reportado en 1971 por Boss y Rosemblum,16 a través de una autopsia en una estenosis aórtica en pacientes con angiodisplasias colónicas, y recién en 1979 publicado por Bourdette y Greenberg17 se sugiere que el reemplazo valvular aórtico, en pacientes con EAo y angiodisplasias colónicas, resolvían el sangrado.
Cody y cols.9,18 reportaron que los pacientes con EAo calcificada tienen aproximadamente cien veces más chances de sangrado intestinal comparado con la población general. Se enfatiza que la prevalencia de EAo calcificada es mayor en pacientes con sangrado gastrointestinal idiopático en comparación con sangrado no idiopático.
Talledo19 reportó un caso sobre el síndrome de Heyde haciendo referencia a la asociación entre sangrado gastrointestinal y EAo calcificada. Como fuera descripto por Sadler, Talledo también se refiere a la formación de trombos nuevos y otros elementos de la circulación, en donde largos multímeros del fvW son clivados por la metaloproteasa (ADAMTS13), que actúa en situaciones de alta fricción y estrés de la sangre. En contexto de la estenosis aórtica, esta situación se encuentra patológicamente incrementada lo que aumenta la susceptibilidad de la macromolécula a ser clivada causando el SvWA tipo II. Talledo concluye que el SvWA es consecuencia de la estenosis aórtica y se asocia a sangrado gastrointestinal o incremento en el sangrado intraoperatorio (no corregible con desmopresina ni factores de coagulación), y que la recurrencia del sangrado digestivo indica persistencia de la estenosis del orificio valvular.
Sucker20 destaca en su investigación sobre el síndrome de Heyde, que el aumento de las fuerzas de cizallamiento en el contexto del orificio estenótico de la válvula aórtica, lleva a un cambio conformacional del fvW haciendo a esta proteína más susceptible al clivaje proteolítico. Consecuentemente el fvW es degradado por la ADAMTS13, deteriorando la adhesión plaquetaria y predisponiendo al sangrado. La alta prevalencia de anomalías hemostáticas que llega al 90% en pacientes con EAo contrasta con la baja prevalencia de complicaciones hemorrágicas, cuestionándose su relevancia como factor de riesgo mayor y sangrado en pacientes con síndrome de Heyde usualmente restringida a angiodisplasias intestinales que sugiere la participación de factores locales.
Vincentelli21 informó un 21% de sangrado de piel o mucosas, en pacientes portadores de estenosis aórtica, 6 meses previos al reemplazo valvular y su gran mayoría presentaban alteraciones estructurales o funcionales del fvW. El promedio de gradiente de presión transvalvular aórtico se correlaciona con la disminución del porcentaje de multímeros del fvW sugiriendo que la proteólisis de la ADAMTS13 inducida por la fricción del stress en la EAo, tiene un rol primario en la patogénesis del SvWA.
Los pacientes con menores cantidades de multímeros preoperatorios presentaron mayor índice de sangrado intraoperatorio. Luego del RVAo, se observó un aumento en el número de multímeros grandes y se normalizaron los índices de función del fvW. De persistir la EAo por mismatch valvular habría recurrencia de las anomalías prequirúrgicas.
Contrariamente a los datos mencionados previamente, Mishra13 afirma que las angiodisplasias colónicas podrían ser parte de un proceso degenerativo relacionado con la edad en el tejido conectivo de la pared intestinal sin relación con la EAo.
McNamara y Austen22 encontraron similar frecuencia de sangrado gastrointestinal con otras valvulopatías y no solo con la EAo; Bhután y cols. no encontraron evidencia sustancial que avale la enfermedad valvular aórtica como causa de angiodisplasias intestinales.
Olsson23 en su estudio sobre el síndrome de Heyde, probablemente secundario a disfunción plaquetaria adquirida, demostró que la razón del sangrado no es aún concreta. Sin embargo, la isquemia de la mucosa sería secundaria al bajo gasto cardíaco y ha sido propuesto como el origen de las malformaciones arteriovenosas y las subsecuentes hemorragias. Estas conclusiones pueden no ser correctas siendo que existe mayor prevalencia de sangrado gastrointestinal en pacientes con estenosis aórtica que en afectados por estenosis mitral.
Las angiodisplasias de la mucosa intestinal podrían ser parte de la edad avanzada, de la degeneración del tejido conectivo, de la pared colónica o vascular predisponiendo a la transformación vascular. Sin embargo, observaciones retrospectivas revelan que el sangrado intestinal cesaría luego del reemplazo valvular tanto con prótesis mecánicas como biológicas, e incluso, a pesar del tratamiento con warfarina. Se evidenció la clara normalización del tiempo de sangrado post-corrección quirúrgica.
Sucker20 sostiene que la EAo hemodinámicamente relevante podría asociarse con hipoperfusión intestinal, hipoxia tisular y vasodilatación estimulando la formación de angiodisplasias. El sangrado, según este autor, se daría por dos mecanismos directamente relacionados con la estenosis aórtica: la hipoxemia que induce la vulnerabilidad de la mucosa gastrointestinal predispondría al sangrado local y la reducción o pérdida del fvW inducido por las fuerzas de fricción que provocaría adhesión plaquetaria defectuosa (Figura 3).
Federici24 planteó la posibilidad de que el
síndrome de von Willebrand fuera una entidad más frecuente de lo que la
diagnosticamos. El síndrome de von Willebrand adquirido es un trastorno
hemorragíparo similar a su entidad congénita homónima. Se caracteriza
por tiempo de trombina prolongado y bajos niveles del fvW, que
generalmente ocurren en pacientes sin antecedentes personales ni
familiares de sangrado. Sería causado por mecanismos heterogéneos.
En pacientes con síntesis normal del fvW, las bajas cantidades resultan de su acelerado metabolismo en plasma por tres mecanismos principales: anticuerpos específicos y no específicos de complejos autoinmunes, absorción del fvW y conversión hacia clones malignos o pérdida de multímeros de alto peso molecular en condiciones de alto shear stress. Un mecanismo adicional sería una proteólisis acelerada del fvW presente en diversas patologías que cuentan con proteasas aumentadas.
Yoshida y cols.25 llevaron a cabo un estudio con el objetivo de determinar el efecto del reemplazo valvular aórtico en los niveles del fvW séricos. Estudiaron 29 pacientes consecutivos con EAo severa en plan quirúrgico entre marzo 2003 y diciembre 2004, de los cuales 17 recibieron válvula mecánica y 12 biológica por ser mayores de 70 años. De ellos, 8 presentaron sangrado (Tabla 1) principalmente cutaneomucosos en los 6 meses previos a la cirugía; de éstos, 3 tuvieron criterios de mismatch valvular, definido por un área menor o igual a 0,85 cm2 y 3 tenían antecedentes de sangrado previo. Todos los episodios se manifestaron en ausencia de anticoagulación previa. El estrés por fricción era mayor, previo reemplazo valvular, respecto a los controles posteriores y, cabe destacar, que era significativamente mayor en aquellos pacientes con mismatch (Figura 4). Los niveles de fvW tenían relación inversa con el shear stress.
En pacientes con síntesis normal del fvW, las bajas cantidades resultan de su acelerado metabolismo en plasma por tres mecanismos principales: anticuerpos específicos y no específicos de complejos autoinmunes, absorción del fvW y conversión hacia clones malignos o pérdida de multímeros de alto peso molecular en condiciones de alto shear stress. Un mecanismo adicional sería una proteólisis acelerada del fvW presente en diversas patologías que cuentan con proteasas aumentadas.
Yoshida y cols.25 llevaron a cabo un estudio con el objetivo de determinar el efecto del reemplazo valvular aórtico en los niveles del fvW séricos. Estudiaron 29 pacientes consecutivos con EAo severa en plan quirúrgico entre marzo 2003 y diciembre 2004, de los cuales 17 recibieron válvula mecánica y 12 biológica por ser mayores de 70 años. De ellos, 8 presentaron sangrado (Tabla 1) principalmente cutaneomucosos en los 6 meses previos a la cirugía; de éstos, 3 tuvieron criterios de mismatch valvular, definido por un área menor o igual a 0,85 cm2 y 3 tenían antecedentes de sangrado previo. Todos los episodios se manifestaron en ausencia de anticoagulación previa. El estrés por fricción era mayor, previo reemplazo valvular, respecto a los controles posteriores y, cabe destacar, que era significativamente mayor en aquellos pacientes con mismatch (Figura 4). Los niveles de fvW tenían relación inversa con el shear stress.
En conclusión, la corrección quirúrgica de la estenosis
aórtica produciría la normalización de los niveles del fvW. Sin
embargo, aquellos pacientes con mismatch presentan niveles más bajos de
fvW que llevan a mayor riesgo de sangrado a pesar de la corrección de
variables hemodinámicas.
Warkentin y cols.8 reportaron 10 años de anomalías hemostáticas en 2 pacientes que recibieron tratamiento quirúrgico de la EAo con SvW y sangrado. Concluyeron que el SvWA es consecuencia de la obstrucción mecánica del flujo sanguíneo y anomalías hemostáticas y sangrado, como síntomas de la EAo severa. En relación al tratamiento se presenta el reemplazo valvular aórtico (RVAo) como indicación de primera línea, ya que mejora el afluente de sangre a la mucosa y corrige la anomalía hematológica. La deficiencia de los multímeros del fvW corregiría luego del reemplazo.
King y cols.26 reportaron que el 95% de los pacientes que recibieron RVAo cesaron el sangrado comparado con el 5% restante que fueron sometidos a laparotomía. Resalta, además, que las angiodisplasias desaparecieron luego del RVAo.
Vincentelli21 informó que los pacientes con prótesis mecánica que reciben anticoagulación, tienen muy bajo índice de recurrencia. El RVAo resulta en inmediato cese del sangrado y remisión. No obstante, un mismatch valvular puede llevar a recurrencia del sangrado.
Para el manejo médico extraquirúrgico, se ha propuesto la administración de factores de coagulación para controlar el sangrado, así como la administración de fvW o factor tisular. Otras alternativas serían la desmopresina, los crioprecipitados o el agente panhemostático; incluso el factor VII recombinante activado aumentaría los niveles plasmáticos de von Willebrand. Un hematocrito bajo reduce las interacciones plaqueta-subendotelio y dificulta la hemostasia primaria.
Federici24 sugiere como terapéutica tres objetivos principales: (a) prevenir el sangrado cuando se realizan procedimientos invasivos, (b) controlar la patología de base y (c) los episodios de sangrado recurrente. Para ello recomiendan la desmopresina, el fvW, la inmunoglobulina en altas dosis endovenosas, la plasmaféresis, la corticoideoterapia y los inmunosupresores.
Se estudió también la terapia de reemplazo hormonal, con bajas dosis de etinilestradiol y noretisterona reduciendo la necesidad de transfusiones en pacientes con síndrome de Heyde.
La cirugía gastrointestinal basada en hemicolectomía derecha, o ampliadas o resecciones segmentarias del intestino de aquellas porciones sangrantes que tengan documentadas lesiones angiodisplásicas estarían indicadas únicamente si persistiera la hemorragia luego de un período de observación en pacientes con ectasia vascular en angiografía mesentérica selectiva.
En el 2001, Vincentelli21 escribió el síndrome hemorragíparo del SvWA secundario a la pérdida de multímeros de alto peso molecular del fvW, en donde las fuerzas de cizallamiento inducirían cambios estructurales en la membrana del fvW llegando a producir la exposición de la unión de los aminoácidos 842-843, sitio susceptible a la acción de la proteasa específica. Se quiso evaluar la prevalencia y los determinantes de anomalías hemostáticas en pacientes con estenosis aórtica y sus consecuencias clínicas (Figura 5).
Warkentin y cols.8 reportaron 10 años de anomalías hemostáticas en 2 pacientes que recibieron tratamiento quirúrgico de la EAo con SvW y sangrado. Concluyeron que el SvWA es consecuencia de la obstrucción mecánica del flujo sanguíneo y anomalías hemostáticas y sangrado, como síntomas de la EAo severa. En relación al tratamiento se presenta el reemplazo valvular aórtico (RVAo) como indicación de primera línea, ya que mejora el afluente de sangre a la mucosa y corrige la anomalía hematológica. La deficiencia de los multímeros del fvW corregiría luego del reemplazo.
King y cols.26 reportaron que el 95% de los pacientes que recibieron RVAo cesaron el sangrado comparado con el 5% restante que fueron sometidos a laparotomía. Resalta, además, que las angiodisplasias desaparecieron luego del RVAo.
Vincentelli21 informó que los pacientes con prótesis mecánica que reciben anticoagulación, tienen muy bajo índice de recurrencia. El RVAo resulta en inmediato cese del sangrado y remisión. No obstante, un mismatch valvular puede llevar a recurrencia del sangrado.
Para el manejo médico extraquirúrgico, se ha propuesto la administración de factores de coagulación para controlar el sangrado, así como la administración de fvW o factor tisular. Otras alternativas serían la desmopresina, los crioprecipitados o el agente panhemostático; incluso el factor VII recombinante activado aumentaría los niveles plasmáticos de von Willebrand. Un hematocrito bajo reduce las interacciones plaqueta-subendotelio y dificulta la hemostasia primaria.
Federici24 sugiere como terapéutica tres objetivos principales: (a) prevenir el sangrado cuando se realizan procedimientos invasivos, (b) controlar la patología de base y (c) los episodios de sangrado recurrente. Para ello recomiendan la desmopresina, el fvW, la inmunoglobulina en altas dosis endovenosas, la plasmaféresis, la corticoideoterapia y los inmunosupresores.
Se estudió también la terapia de reemplazo hormonal, con bajas dosis de etinilestradiol y noretisterona reduciendo la necesidad de transfusiones en pacientes con síndrome de Heyde.
La cirugía gastrointestinal basada en hemicolectomía derecha, o ampliadas o resecciones segmentarias del intestino de aquellas porciones sangrantes que tengan documentadas lesiones angiodisplásicas estarían indicadas únicamente si persistiera la hemorragia luego de un período de observación en pacientes con ectasia vascular en angiografía mesentérica selectiva.
En el 2001, Vincentelli21 escribió el síndrome hemorragíparo del SvWA secundario a la pérdida de multímeros de alto peso molecular del fvW, en donde las fuerzas de cizallamiento inducirían cambios estructurales en la membrana del fvW llegando a producir la exposición de la unión de los aminoácidos 842-843, sitio susceptible a la acción de la proteasa específica. Se quiso evaluar la prevalencia y los determinantes de anomalías hemostáticas en pacientes con estenosis aórtica y sus consecuencias clínicas (Figura 5).
Estudió 50 pacientes, 42 con EAo severa a ser sometidos
a cirugía y 8 pacientes con EAo moderada. De los primeros, 11
padecieron episodios de sangrado seis meses previos a la cirugía: dos de
ellos bajo terapia anticoagulante fueron excluidos del estudio. Un
único paciente tuvo epistaxis que requirió transfusiones. De los 8
pacientes con EAo moderada, dos tenían antecedentes de síndrome
hemorragíparo y ambos bajo tratamiento con antiagregantes plaquetarios.
En cuanto a la cirugía cardíaca de RVAo, 11 pacientes eran menores de 65 años, a los que se colocó prótesis mecánicas y 31 recibieron biológicas.
En el posoperatorio, la media de sangrado luego de las 24 hs fue de 415 ml. Un solo paciente requirió reoperación por sangrado en el primer día posoperatorio. Un paciente falleció en el décimo día posoperatorio por fibrilación ventricular.
Los niveles de fVIII y VW aumentaban significativamente luego de la cirugía de reemplazo valvular. El sangrado posoperatorio fue mayor en los pacientes con sangrados preoperatorio. Seis pacientes con registros de sangrado preoperatorio sangraron más de 700 ml y dentro de éstos, el porcentaje de multímeros de alto peso molecular era menor respecto a aquellos que presentaban sangrados menores.
A los seis meses, se normalizaba el recuento plaquetario y el porcentaje de multímeros de alto peso molecular. Sin embargo, cabe destacar, que aquellos pacientes que tuvieron mismatch válvula-prótesis padecieron recurrencia de anomalías con defectos en los multímeros similares a los prequirúrgicos.
Concluye su estudio demostrando que el sangrado (principalmente mucocutáneo) se presentó en el 20% de los pacientes con EAo. La prolongación del tiempo de sangría (como medida de función bajo estrés de cizallamiento) se manifestaba junto con anormalidades del fvW en EAo severas. El grado de anomalía del mismo se asocia a la gravedad de la estenosis aórtica (aumenta el gradiente por ende aumenta el estrés). Se evidencia la correlación entre el defecto hemostático y la proteólisis directa.
Goldsmith27 planteó el reemplazo valvular aórtico con el objetivo de corregir los trastornos hemorragíparos secundarios a estenosis valvular aórtica y argumentando lo siguiente: un elevado riesgo de tromboembolismo luego del RVAo podría estar relacionado con cambios en la trombogénesis y estados de hipercoagulabilidad, que reflejaría cambios hemodinámicos desde la prótesis implantada en relación con el tipo y el tamaño. Reclutó pacientes por un año a ser sometidos al RVAo excluyendo aquellos con doble reemplazos valvulares, otros procedimientos quirúrgicos asociados y condiciones médicas conjuntas como coronariopatías, infecciones, diabetes, hipertensión esencial, insuficiencia hepática crónica, insuficiencia renal crónica o cáncer. Se estudiaron 54 del total de los 156 pacientes que fueron a RVAo, en donde 41 padecían EAo y los 13 restantes, insuficiencia aórtica pura (IAo). Los 26 pacientes que recibieron prótesis mecánicas eran significativamente más jóvenes que los 28 que recibieron válvula biológica. De base, los pacientes con enfermedad aórtica tenían niveles de fibrinógeno plasmático mayor, así como fvW sérico pero menores niveles de P-selectina, respecto al grupo control, sin existir diferencias significativas en cuanto a estenosis e insuficiencia aórtica.
Luego del RVAo hubo un incremento de P-selectina plasmática y fvW cuando se comparó con los controles postoperatorios. Se demostró una correlación entre el tamaño de la prótesis y los niveles plasmáticos del fvW sugiriendo que las prótesis de menor tamaño se asocian con niveles más elevados de fvW mientras que las prótesis más grandes se asocian con niveles más bajos del mismo. El estudio concluyó que los pacientes con enfermedad aórtica tienen niveles plasmáticos de fibrinógeno y fvW más elevados respecto a los controles sanos sugiriendo una coagulopatía mayor de base y confirma la teoría del aumentado nivel preoperatorio de fibrinógeno plasmático en pacientes con estenosis aórtica. Sin embargo, la crítica que se le realiza es no haber hallado diferencias en cuanto a niveles de fibrinógeno y fvW entre la EAo y la IAo.
Carole Van Sickle28 e investigadores estudiaron la posibilidad de realizar una valvuloplastia aórtica en pacientes con estenosis aórtica en quienes se hubiera descartado el reemplazo valvular y evaluar la efectividad en revertir anomalías hematológicas dentro del SvWA secundario a EAo severas. Seleccionaron 110 pacientes con EAo severas donde 60 fueron a valvuloplastia con balón y 50 a reemplazo valvular. De base estudiaron fvW sérico, KPTT y multímeros de VW. El sangrado en ambos grupos fue del 4% para el RVAo y 13% para la valvuloplastia con balón (VAB). La mayoría de los pacientes demostraron mejoría en el sangrado post valvuloplastia a los seis meses. Los niveles de fvW, fVIII aumentaron post procedimiento, así como los multímero de alto peso molecular aumentaron un 64% en los que recibieron RVAo y 48% en la VAB.
En cuanto a la cirugía cardíaca de RVAo, 11 pacientes eran menores de 65 años, a los que se colocó prótesis mecánicas y 31 recibieron biológicas.
En el posoperatorio, la media de sangrado luego de las 24 hs fue de 415 ml. Un solo paciente requirió reoperación por sangrado en el primer día posoperatorio. Un paciente falleció en el décimo día posoperatorio por fibrilación ventricular.
Los niveles de fVIII y VW aumentaban significativamente luego de la cirugía de reemplazo valvular. El sangrado posoperatorio fue mayor en los pacientes con sangrados preoperatorio. Seis pacientes con registros de sangrado preoperatorio sangraron más de 700 ml y dentro de éstos, el porcentaje de multímeros de alto peso molecular era menor respecto a aquellos que presentaban sangrados menores.
A los seis meses, se normalizaba el recuento plaquetario y el porcentaje de multímeros de alto peso molecular. Sin embargo, cabe destacar, que aquellos pacientes que tuvieron mismatch válvula-prótesis padecieron recurrencia de anomalías con defectos en los multímeros similares a los prequirúrgicos.
Concluye su estudio demostrando que el sangrado (principalmente mucocutáneo) se presentó en el 20% de los pacientes con EAo. La prolongación del tiempo de sangría (como medida de función bajo estrés de cizallamiento) se manifestaba junto con anormalidades del fvW en EAo severas. El grado de anomalía del mismo se asocia a la gravedad de la estenosis aórtica (aumenta el gradiente por ende aumenta el estrés). Se evidencia la correlación entre el defecto hemostático y la proteólisis directa.
Goldsmith27 planteó el reemplazo valvular aórtico con el objetivo de corregir los trastornos hemorragíparos secundarios a estenosis valvular aórtica y argumentando lo siguiente: un elevado riesgo de tromboembolismo luego del RVAo podría estar relacionado con cambios en la trombogénesis y estados de hipercoagulabilidad, que reflejaría cambios hemodinámicos desde la prótesis implantada en relación con el tipo y el tamaño. Reclutó pacientes por un año a ser sometidos al RVAo excluyendo aquellos con doble reemplazos valvulares, otros procedimientos quirúrgicos asociados y condiciones médicas conjuntas como coronariopatías, infecciones, diabetes, hipertensión esencial, insuficiencia hepática crónica, insuficiencia renal crónica o cáncer. Se estudiaron 54 del total de los 156 pacientes que fueron a RVAo, en donde 41 padecían EAo y los 13 restantes, insuficiencia aórtica pura (IAo). Los 26 pacientes que recibieron prótesis mecánicas eran significativamente más jóvenes que los 28 que recibieron válvula biológica. De base, los pacientes con enfermedad aórtica tenían niveles de fibrinógeno plasmático mayor, así como fvW sérico pero menores niveles de P-selectina, respecto al grupo control, sin existir diferencias significativas en cuanto a estenosis e insuficiencia aórtica.
Luego del RVAo hubo un incremento de P-selectina plasmática y fvW cuando se comparó con los controles postoperatorios. Se demostró una correlación entre el tamaño de la prótesis y los niveles plasmáticos del fvW sugiriendo que las prótesis de menor tamaño se asocian con niveles más elevados de fvW mientras que las prótesis más grandes se asocian con niveles más bajos del mismo. El estudio concluyó que los pacientes con enfermedad aórtica tienen niveles plasmáticos de fibrinógeno y fvW más elevados respecto a los controles sanos sugiriendo una coagulopatía mayor de base y confirma la teoría del aumentado nivel preoperatorio de fibrinógeno plasmático en pacientes con estenosis aórtica. Sin embargo, la crítica que se le realiza es no haber hallado diferencias en cuanto a niveles de fibrinógeno y fvW entre la EAo y la IAo.
Carole Van Sickle28 e investigadores estudiaron la posibilidad de realizar una valvuloplastia aórtica en pacientes con estenosis aórtica en quienes se hubiera descartado el reemplazo valvular y evaluar la efectividad en revertir anomalías hematológicas dentro del SvWA secundario a EAo severas. Seleccionaron 110 pacientes con EAo severas donde 60 fueron a valvuloplastia con balón y 50 a reemplazo valvular. De base estudiaron fvW sérico, KPTT y multímeros de VW. El sangrado en ambos grupos fue del 4% para el RVAo y 13% para la valvuloplastia con balón (VAB). La mayoría de los pacientes demostraron mejoría en el sangrado post valvuloplastia a los seis meses. Los niveles de fvW, fVIII aumentaron post procedimiento, así como los multímero de alto peso molecular aumentaron un 64% en los que recibieron RVAo y 48% en la VAB.
Conclusiones
La presencia del síndrome de von Willebrand tipo IIA es
considerado por varios autores como manifestación de una estenosis
aórtica severa e incluye sangrados mucocutáneos principalmente o
gastrointestinales con las frecuentes angiodisplasias colónicas, y se ha
demostrado que la enfermedad de von Willebrand se corrige con el
reemplazo valvular.
La fisiopatología demostraría que el aumento del shear stress provocado por la estrechez valvular desarrollaría cambios estructurales en los multímeros largos del factor de von Willebrand; estos cambios los tornarían más susceptibles al clivaje de la enzima ADAMTS13 y los predispondría así a su ruptura y posterior pérdida, que deriva en esta entidad en su variedad adquirida. La presencia de esta enfermedad predispone a mayor riesgo de sangrados, como fue mencionado previamente.
La asociación entre estenosis aórtica y sangrado secundario a angiodisplasias intestinales pareciera un débil concepto que se está haciendo cada vez más real. Hay fuerte evidencia de que las lesiones mucosas se manifiestan más comúnmente en pacientes con estenosis aórtica. Sin embargo, existe cierta controversia respecto a si dicha asociación no podría deberse a que ambas entidades comparten factores de riesgo tales como la edad avanzada y sin relación causal con la estenosis aórtica.
Dada la alta prevalencia de angiodisplasias intestinales en pacientes portadores de estenosis aórticas en las autopsias, la explicación más fidedigna pareciera ser la asociación del síndrome de von Willebrand adquirido IIA secundario al aumento del estrés por fuerzas de cizallamiento que provocarían disrupción mecánica de los multímeros del factor de von Willebrand y posterior coagulopatía adquirida.
Por otra parte, el RVAo frecuentemente produce mejoría clínica del sangrado aun con la introducción de la anticoagulación oral, dándose en paralelo con la reducción de anomalías hematológicas.
Ha sido evidenciado que la tasa de fracaso en pacientes sometidos a reemplazo valvular, demostrado por persistencia del sangrado o alteraciones del laboratorio tales como fvW disminuído o menor cantidad de multímeros de alto peso molecular o reactividad plaquetaria prolongada, se relacionan a mismatch valvular, entendiendo por ello que la incapacidad de corregir el factor desencadenate, como lo es el orificio estenótico, continuaría fisiopatológicamente desarrollando la coagulopatía secundaria.
Para los pacientes no candidatos a cirugía, se han desarrollado tratamientos alternativos enfocados en aumentar la actividad del fvW o reducir el sangrado por angiodisplasia. En algunos pacientes la valvuloplastia con balón puede ser una opción muy útil para el tratamiento de la estenosis aórtica. Esto debiera mejorar el pobre pronóstico del SvWA IIA2 y por ende también el sangrado por angiodisplasias.
En pacientes con estenosis aórtica severa y sangrado gastrointestinal crónico, el reemplazo valvular debiera ser considerado como estrategia de primera línea y, de ser posible, con empleo de válvulas biológicas para evitar la anticoagulación prolongada. La decisión acerca de la cirugía debería basarse en la expectativa de vida y costo-beneficio en relación al índice de mortalidad que acarree cada centro.
En pacientes en los que el reemplazo valvular es de alto riesgo, la localización de los puntos de sangrado por endoscopía y su cauterización podría ofrecer mejorías sintomáticas, y luego se debería pensar en el tratamiento valvular por hemodinamia.
Este nuevo concepto sobre el origen del sangrado en el contexto de la estenosis aórtica resulta altamente prometedor, no sólo porque refiere a su origen sino también por el hecho de encontrar una resolución con alta incidencia de éxito como lo sería la vía quirúrgica. Lo novedoso entonces será tener la capacidad de reconocer el síndrome de von Willebrand en pacientes con estenosis aórtica y sangrado a partir de los conceptos desarrollados previamente, poder tener acceso al diagnóstico siendo éste una herramienta de bajo costo y fácilmente adquirible, para poder así indicar permitir la resolución del cuadro tenga o no tenga el paciente otro criterio quirúrgico, sino meramente el de la corrección de la coagulopatía adquirida.
Habría que incentivar la realización del dosaje de antígeno vW y anticuerpos del fvW a pacientes con sangrados en estenosis aórtica para luego demostrar la corrección post-RVAo.
A pesar de lo expresado previamente, y tratando de apagar el entusiasmo que generan los resultados obtenidos en los últimos años respecto de la resolución quirúrgica del SvWA secundario a estenosis aórtica, hay que ser prudentes y promover nuevos estudios, quizás de mayor envergadura, involucrando poblaciones más amplias, para poder arribar a firmes conclusiones tales como que el sangrado en la estenosis aórtica se debe al desarrollo del síndrome de von Willebrand adquirido y que tiene resolución quirúrgica con pronóstico favorable.
La fisiopatología demostraría que el aumento del shear stress provocado por la estrechez valvular desarrollaría cambios estructurales en los multímeros largos del factor de von Willebrand; estos cambios los tornarían más susceptibles al clivaje de la enzima ADAMTS13 y los predispondría así a su ruptura y posterior pérdida, que deriva en esta entidad en su variedad adquirida. La presencia de esta enfermedad predispone a mayor riesgo de sangrados, como fue mencionado previamente.
La asociación entre estenosis aórtica y sangrado secundario a angiodisplasias intestinales pareciera un débil concepto que se está haciendo cada vez más real. Hay fuerte evidencia de que las lesiones mucosas se manifiestan más comúnmente en pacientes con estenosis aórtica. Sin embargo, existe cierta controversia respecto a si dicha asociación no podría deberse a que ambas entidades comparten factores de riesgo tales como la edad avanzada y sin relación causal con la estenosis aórtica.
Dada la alta prevalencia de angiodisplasias intestinales en pacientes portadores de estenosis aórticas en las autopsias, la explicación más fidedigna pareciera ser la asociación del síndrome de von Willebrand adquirido IIA secundario al aumento del estrés por fuerzas de cizallamiento que provocarían disrupción mecánica de los multímeros del factor de von Willebrand y posterior coagulopatía adquirida.
Por otra parte, el RVAo frecuentemente produce mejoría clínica del sangrado aun con la introducción de la anticoagulación oral, dándose en paralelo con la reducción de anomalías hematológicas.
Ha sido evidenciado que la tasa de fracaso en pacientes sometidos a reemplazo valvular, demostrado por persistencia del sangrado o alteraciones del laboratorio tales como fvW disminuído o menor cantidad de multímeros de alto peso molecular o reactividad plaquetaria prolongada, se relacionan a mismatch valvular, entendiendo por ello que la incapacidad de corregir el factor desencadenate, como lo es el orificio estenótico, continuaría fisiopatológicamente desarrollando la coagulopatía secundaria.
Para los pacientes no candidatos a cirugía, se han desarrollado tratamientos alternativos enfocados en aumentar la actividad del fvW o reducir el sangrado por angiodisplasia. En algunos pacientes la valvuloplastia con balón puede ser una opción muy útil para el tratamiento de la estenosis aórtica. Esto debiera mejorar el pobre pronóstico del SvWA IIA2 y por ende también el sangrado por angiodisplasias.
En pacientes con estenosis aórtica severa y sangrado gastrointestinal crónico, el reemplazo valvular debiera ser considerado como estrategia de primera línea y, de ser posible, con empleo de válvulas biológicas para evitar la anticoagulación prolongada. La decisión acerca de la cirugía debería basarse en la expectativa de vida y costo-beneficio en relación al índice de mortalidad que acarree cada centro.
En pacientes en los que el reemplazo valvular es de alto riesgo, la localización de los puntos de sangrado por endoscopía y su cauterización podría ofrecer mejorías sintomáticas, y luego se debería pensar en el tratamiento valvular por hemodinamia.
Este nuevo concepto sobre el origen del sangrado en el contexto de la estenosis aórtica resulta altamente prometedor, no sólo porque refiere a su origen sino también por el hecho de encontrar una resolución con alta incidencia de éxito como lo sería la vía quirúrgica. Lo novedoso entonces será tener la capacidad de reconocer el síndrome de von Willebrand en pacientes con estenosis aórtica y sangrado a partir de los conceptos desarrollados previamente, poder tener acceso al diagnóstico siendo éste una herramienta de bajo costo y fácilmente adquirible, para poder así indicar permitir la resolución del cuadro tenga o no tenga el paciente otro criterio quirúrgico, sino meramente el de la corrección de la coagulopatía adquirida.
Habría que incentivar la realización del dosaje de antígeno vW y anticuerpos del fvW a pacientes con sangrados en estenosis aórtica para luego demostrar la corrección post-RVAo.
A pesar de lo expresado previamente, y tratando de apagar el entusiasmo que generan los resultados obtenidos en los últimos años respecto de la resolución quirúrgica del SvWA secundario a estenosis aórtica, hay que ser prudentes y promover nuevos estudios, quizás de mayor envergadura, involucrando poblaciones más amplias, para poder arribar a firmes conclusiones tales como que el sangrado en la estenosis aórtica se debe al desarrollo del síndrome de von Willebrand adquirido y que tiene resolución quirúrgica con pronóstico favorable.
