TAQUICARDIAS PAROXÍSTICAS SUPRAVENTRICULARES
Tratamiento farmacológico
En pacientes portadores de taquicardia paroxística supraventricular no
encontramos ECR en los que se hayan comparado diferentes drogas
antiarrítmicas entre sí, ni con la ablación por radiofrecuencia. En estudios de
series de casos con drogas de la clase IC y con sotalol, la eficacia para evitar la
recurrencia de taquicardia paroxística supraventricular osciló entre el 39 y el
86%. La eficacia de la amiodarona resultó ligeramente superior (entre 44% y
100%). Las drogas antiarrítmicas tienen un porcentaje variable de efectos
adversos que hacen necesaria la suspensión del tratamiento. Debido al hecho de
que la mayoría de los pacientes con taquicardias paroxísticas supraventriculares
son jóvenes, consideramos que los riesgos potenciales de un tratamiento a largo
plazo con amiodarona deberían limitar su empleo.
Ablación por radiofrecuencia
La información proveniente de numerosos estudios no randomizados muestra
que la ablación por radiofrecuencia tuvo una alta tasa de éxito inicial para el
tratamiento curativo de las taquicardias paroxísticas supraventriculares (del 92 al
100%) con una recurrencia máxima comunicada de sólo un 9%. El éxito
promedio de la ablación supera a la efectividad en la prevención de las
recurrencias con las drogas antiarrítmicas, con efectos favorables sobre la
calidad de vida y adecuada costo/efectividad. Consideramos que para los
pacientes en los que el tratamiento farmacológico es poco efectivo o mal
tolerado, la ablación por radiofrecuencia puede ser considerada la única
alternativa efectiva posible. Asimismo puede orientar a la decisión de ablación la
preferencia del paciente por su capacidad curativa que evita recurrencias y uso
crónico de fármacos. Las complicaciones comunicadas de la ablación por
radiofrecuencia han sido variadas: entre 0-2% de complicaciones mayores y 0-
5% de complicaciones menores Entre ellas, las más importantes fueron el
bloqueo auriculoventricular, la perforación cardíaca, el accidente cerebrovascular
y la muerte. Como toda técnica terapéutica relativamente nueva, el empleo de la
radiofrecuencia debe limitarse a centros altamente especializados y con personal
médico muy adiestrado.
ALETEO AURICULAR
Tratamiento farmacológico
El tratamiento farmacológico del aleteo auricular es en general poco exitoso, con
una elevada tasa de recurrencia.
Ablación por radiofrecuencia
La ablación por radiofrecuencia es curativa en alrededor del 90% de los casos de
aleteo auricular típico, superando la eficacia del tratamiento farmacológico, lo
que se ha confirmado en un estudio randomizado. La ablación resultó en mayor
éxito en mantener el ritmo sinusal, una mejor calidad de vida, reducción de la
necesidad de fármacos y rehospitalización. La ablación del istmo cavotricuspídeo
(sitio más estrecho por donde pasa la onda de aleteo) es una de las más seguras
porque se encuentra alejada del sistema de conducción; la incidencia
comunicada de complicaciones es prácticamente nula.
El aleteo auricular de origen medicamentoso es factible de ser ablacionado con
éxito.
En forma similar a la TPS, la ablación por radiofrecuencia del aleteo auricular
debería indicarse en pacientes en los cuales la medicación antiarrítmica es
inefectiva o se asocia a efectos colaterales, o cuando el mismo paciente prefiere
la ablación a la toma crónica de medicación.
Recomendaciones de las guías AHA-ACC-ESC:
• Primer episodio de aleteo auricular bien tolerado. Recomendación clase
IIa, nivel de evidencia B.
• Aleteo recurrente bien tolerado recurrente. Recomendación clase I, nivel
de evidencia B.
• Aleteo mal tolerado. Recomendación clase I, nivel de evidencia B.
• Aleteo durante el tratamiento por fibrilación auricular con amiodarona o
drogas del grupo 1C. Recomendación clase I, nivel de evidencia B.
• Aleteo no istmo dependiente sintomático y falla de tratamiento con drogas
antiarrítmicas. Recomendación clase IIa, nivel de evidencia B.
FIBRILACIÓN AURICULAR
Tratamiento farmacológico
Este tema se trata con detalle en el capítulo de fibrilación auricular (ver también
el apartado "tratamiento antiarrítmico del aleteo auricular").
Ablación por radiofrecuencia
En la fibrilación auricular (FA) la ablación no tiene una efectividad que supere
claramente a las drogas antiarrítmicas. La evidencia con que se cuenta es
limitada, y los mejores resultados provienen de pocos grupos muy selectos, por
lo que son difíciles de extrapolar a centros menos experimentados. Sin embargo,
la aplicación de la ablación es hoy cada vez más frecuente en pacientes con FA
refractaria a la medicación y mala tolerancia clínica. La FA puede ser
categorizada en dos grupos de acuerdo a su mecanismo fisiopatológico.
FA focal: por actividad ectópica en los orificios de las venas pulmonares, que se
presenta predominantemente como forma paroxística en pacientes jóvenes, sin
enfermedad cardíaca importante. En lo últimos años, la ablación ó “aislamiento”
de las venas pulmonares ha demostrado ser muy efectiva en la "curación" de la
FA paroxística de origen focal y su aplicación es creciente. Recientes avances
tecnológicos como los catéteres para mapeo circular de las venas pulmonares
han sido de gran ayuda para simplificar el procedimiento.
FA de origen "no focal": predomina como forma crónica en pacientes añosos, con
patología cardíaca importante y relacionada con la magnitud de la enfermedad
orgánica del tejido auricular. La eficacia de la ablación es claramente inferior en
la FA no focal, La ablación completa del nodo AV con implante de marcapaso, o
la modificación del nodo AV por medio de la ablación de la vía lenta, poco usada
en la práctica clínica actual, pueden ayudar a mejorar o paliar los síntomas.
Estas modalidades paliativas deben reservarse para aquellos casos en que la
frecuencia ventricular no se puede controlar adecuadamente con fármacos o
intolerancia a los mismos, o cuando el paciente prefiere la ablación a la toma
crónica de fármacos antiarrítmicos.
Recomendaciones de las guías AHA-ACC-ESC:
• Ablación por radiofrecuencia para control de frecuencia cardíaca:
Ablación del nodo AV en pacientes con mal control de FC, o efectos adversos
relacionados con el tratamiento farmacológico. Recomendación clase IIa,
nivel de evidencia B.
Ablación del nodo AV en pacientes con mal control de FC y sospecha de
taquimiocardiopatía. Recomendación clase IIb, nivel de evidencia C.
• Ablación por radiofrecuencia para control de ritmo:
Ablación como alternativa al tratamiento farmacológico para mantener el
ritmo en pacientes con FA sintomática sin agrandamiento significativo de
aurícula izquierda. Recomendación clase IIa, nivel de evidencia C.
ENFOQUE GENERAL DE LA ABLACIÓN POR RADIOFRECUENCIA DE
LAS TAQUIARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES
Recomendaciones de las guías AHA-ACC-ESC:
• Ablación en reentradas intranodales (igual recomendación para las TPS mal
toleradas, bien toleradas, recurrentes o único episodio). Recomendación clase
I, nivel de evidencia B.
• Ablación en las vías accesorias:
Preexcitación y TPS bien tolerada. Recomendación clase I, nivel de evidencia
B.
Preexcitación y FA rápida o mal tolerada. Recomendación clase I, nivel de
evidencia B.
TPS por vía accesoria sin preexcitación, mal tolerada. Recomendación clase I,
nivel de evidencia B.
TPS por vía accesoria sin preexcitación única o infrecuente. Recomendación
clase IIa, nivel de evidencia B.
Preexcitación asintomática. Recomendación clase IIa, nivel de evidencia B.
• Ablación en taquicardias auriculares:
Taquicardia auricular recurrente sintomática. Recomendación clase I, nivel de
evidencia B.
Incesante, sintomática o asintomática. Recomendación clase I, nivel de
evidencia B.
No sostenida y asintomática. Recomendación clase III, nivel de evidencia C.
