INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA

Clasificación
La Sociedad de Insuficiencia Cardíaca de los Estados Unidos utiliza una
clasificación adoptada por el American College of Cardiology y la AHA, que contempla sólo tres formas de presentación: de novo, crónica
descompensada y refractaria o terminal. Es una clasificación muy general que
incluye todas las formas de presentación, aunque al ser tan general en cada
grupo puede incluir variantes con muy distinto pronóstico; por ejemplo, las
formas de novo o crónica descompensada pueden comprender pacientes con una
sobrecarga de volumen o edema agudo de pulmón de relativamente buen
pronóstico junto con pacientes en shock cardiogénico. Es evidente que requiere
complementarse con otros datos que agreguen información pronóstica.
Las guías para el manejo de la insuficiencia cardíaca aguda de la Sociedad
Europea de Cardiología la clasifican en seis tipos:
• Descompensada, de novo o por descompensación de una falla crónica.
• Hipertensiva.
• Edema agudo de pulmón.
• Shock cardiogénico.
• Con alto volumen minuto.
• Con falla derecha predominante.
Esta clasificación no utiliza siempre el mismo criterio, pues recurre al aspecto
temporal (tipo I) y en otros casos al hemodinámico (II a VI). Una clasificación
más integradora debería definir por ambos criterios a cada paciente.

Tratamiento

Tratamiento no farmacológico
Ventilación pulmonar no invasiva: La ventilación no invasiva en pacientes con edema agudo de pulmón cardiogénico reduce la necesidad de intubación endotraqueal y la mortalidad. La
información es más consistente para la modalidad CPAP (ventilación no invasiva
con presión positiva continua) que para NIPPV (ventilación no invasiva con
presión positiva intermitente).
Recomendación de las guías ESC:
• CPAP y NIPPV. Recomendación clase IIa, nivel de evidencia A.
La información parece concluyente en la demostración del beneficio de CPAP con respecto al TMC para el tratamiento del edema pulmonar agudo cardiogénico. En cuanto a la NIPPV, es probable que el beneficio en este punto sea limítrofe y se requieran más pacientes para demostrarlo; igualmente, la mayor disponibilidad de la CPAP la transforman en la primera opción. En lo relativo a la necesidad de intubación endotraqueal, existe evidencia definitiva de que la ventilación no invasiva reduce la necesidad de su utilización.

Tratamiento farmacológico
Análogos del péptido natriurético humano tipo B (BNP)
Nesiritide
A pesar de que presenta efectos hemodinámicos potencialmente beneficiosos, el
análisis de los datos actualmente disponibles muestra que su utilización en
pacientes con insuficiencia cardíaca aguda se asocia con un incremento en la
incidencia de insuficiencia renal y una tendencia al aumento de la mortalidad.
En pacientes con insuficiencia cardíaca en CF III y IV, la infusión intermitente no demostró efectos beneficiosos.

Nuevos inotrópicos intravenosos

Levosimendán
El levosimendán, comparado con la dobutamina, se asocia con mejor respuesta
hemodinámica y mayor reducción del BNP, pero no demostró impacto sobre la
mortalidad total o cardiovascular.
En los pacientes en los que el levosimendán se comparó con placebo no hubo
beneficios en la sobrevida.
Recomendación de las guías ESC:
• Pacientes con bajo gasto cardíaco sin hipotensión severa. Recomendación
clase IIa, nivel de evidencia B.

Istaroxime
El estudio HORIZON-HF estudió los efectos hemodinámicos, ecocardiográficos y neurohumorales de este nuevo agente inotrópico que posee además efectos
lusotrópicos debidos a la inhibición de ATPasa Na/K dependiente y la
estimulación de la ATPasa del retículo sarcoplásmico. Se observó que todas las
dosis de la droga activa reducían la presión capilar pulmonar que era el punto
final del estudio. El aumento de la fracción de eyección y la disminución del
volumen de fin diástole sólo se observaba con la dosis más alta de istaroxime.
Estos efectos se producían sin aumento de la frecuencia cardíaca y con aumento
de la presión arterial sistólica. No se observaron cambios significativos en las
neurohormonas analizadas, ni en la troponina I ni en la función renal. No se
estudiaron puntos finales clínicos.

Nuevo vasodilatador: relaxina
La relaxina es un péptido natural que desempeña un papel fundamental en la
adaptación cardiovascular durante el embarazo. Posee efecto vasodilatador
sistémico y produce vasodilatación renal con aumento del flujo renal y la
filtración glomerular.
Se ha planteado que estos efectos pueden colaborar en el tratamiento de la
insuficiencia cardíaca aguda, que con mucha frecuencia se presenta con
hipertensión arterial y deterioro de la función renal.
El estudio Pre-RELAX-AHF, exploró en 234 pacientes con insuficiencia cardíaca
aguda brinda una aproximación fisiopatológica para la forma más frecuente de
presentación de la insuficiencia cardíaca, la que cursa con normotensión o
hipertensión arterial y con un buen perfil de seguridad. Lamentablemente aún
falta un estudio dimensionado para puntos finales clínicos.

Diuréticos
No existe duda que los pacientes con insuficiencia cardíaca aguda que se
presentan con sobrecarga hídrica requieren tratamiento diurético por vía
endovenosa. Un tema no resuelto es su forma de administración, si deberían
usarse en infusión continua o en bolos intermitentes. Este tema se intentó
resolver con el estudio DOSE presentado en el Congreso de ACC de 2010 y aún
no publicado. http://www.cardioatrio.com/index.php/Flashes-de-Actualidad/icual-es-la-mejor-estrategia-para-el-uso-de-diureticos-intravenosos-en-insuficiencia-cardiaca-aguda-estudio-dose.htmlNo se observaron diferencias en el punto final primario elegido que
fue la auto-percepción del estado general en una escala analógica visual a las 72
horas de iniciado el tratamiento, ni entre el grupo de dosis alta con el de dosis
baja ni tampoco en la infusión continua o en bolos. No se observaron diferencias
en el punto final primario de seguridad, el cambio en la creatinina sérica a las 72
horas ni en dosis baja versus alta ni tampoco según la forma de administración.