TIPOS DE MARCAPASOS: Existen básicamente 4 tipos de marcapasos
Unicamerales ventriculares
La detección y la estimulación ocurren en el VD. Evitan la bradicardia ventricular, pero en pacientes con mecanismo sinusal conservado causan pérdida de la sincronía AV. Se conoce como síndrome de marcapasos al conjunto de síntomas y signos secundarios a la pérdida de la sincronía AV.
Unicamerales auriculares
La detección y estimulación ocurren en la aurícula derecha (AD). En pacientes
con disfunción sinusal, se mantienen la sincronía AV y la activación ventricular
intrínseca, pero puede aparecer bradicardia o asistolia si el paciente experimenta bloqueo AV o FA con baja respuesta ventricular. La aparición de bloqueo AV de primer grado (espontáneo o medicamentoso) puede resultar en una variante del síndrome de marcapasos cuándo la contracción auricular ocurre muy cerca de la contracción ventricular previa.
Bicamerales
Los marcapasos bicamerales requieren catéteres-electrodo en AD y VD. Cuándo
se los programa correctamente, aseguran el mantenimiento permanente de la
sincronía AV. Dependiendo del ritmo intrínseco y de los parámetros
programados, los marcapasos bicamerales pueden presentar inhibición completa, estimulación auricular con conducción AV intrínseca, estimulación ventricular atriosincrónica, o estimulación AV secuencial.
Resincronizadores cardíacos
Los resincronizadores (llamados también marcapasos biventriculares) requieren
también catéteres-electrodos en la AD y VD. La estimulación del ventrículo
izquierdo (VI) se obtiene por medio de un catéter ubicado en una vena cardíaca
postero-lateral o lateral tributaria del seno coronario.
Los modos más comunes son:
VVI o VVIR: Marcapasos unicameral ventricular a demanda sin o con de modulación de frecuencia;
AAI o AAIR: marcapasos unicameral auricular a demanda
DDD o DDDR: Marcapasos bicameral “universal”. En modo DDD, la detección de actividad auricular dispara el pulso de estimulación ventricular luego del retardo AV programado; la detección de actividad ventricular inhibe el pulso auricular hasta que expira el intervalo de escape determinado por la frecuencia mínima programada.
VDD: Es un modo de estimulación en el cual se detecta (pero no se estimula) en la aurícula. Es útil en pacientes con bloqueo AV y ritmo sinusal intacto. Tiene cierta popularidad en algunos países porque se puede implementar con cable-electrodo único. El cable presenta uno o dos electrodos en la punta para estimular y detectar en el VD y electrodos flotantes a la altura de la AD para la detección de la onda P.
VDDOV: Es el modo de funcionamiento habitual de los resincronizadores, es decir detectan la actividad auricular intrínseca (ritmo sinusal) y estimulan ambos
ventrículos luego del retardo AV programado. Dos aspectos relevantes a tomar
en cuenta en la programación son el intervalo AV y sincronía de la estimulación
ventricular.
a) Intervalo AV: en general, se programa un retardo AV corto, de alrededor de
100 mseg. La programación del intervalo AV óptimo individual aumenta el
beneficio de la resincronización. En la práctica diaria, el retardo AV óptimo
generalmente se identifica mediante ecocardiografía Doppler.
b) Sincronía en la estimulación biventricular: la estimulación ventricular
generalmente ocurre en ambos ventrículos simultáneamente. Las unidades
más recientes permiten la estimulación ventricular secuencial. Los estudios
agudos sugieren que la estimulación del VI con pequeña antelación al VD
remedando la sincronía fisiológica resulta en mejoría hemodinámica en
comparación con la estimulación biventricular simultánea. Existe gran
variabilidad de respuesta entre los pacientes, y la programación
individualizada requiere evaluación hemodinámica (generalmente con
ecocardiografía Doppler) de los distintos parámetros.. En pacientes con
bradicardia sinusal o incompetencia cronotrópica, los resincronizadores se
programan en modo DDDRV. En aquéllos con FA permanente, en modo
VVIRV.
Indicaciones para Marcapasos: Marcapasos versus tratamientos alternativos en las bradicardias documentadas o sospechadas
Bradiarritmias documentadas sintomáticas
La indicación de marcapasos permanentes en pacientes con síntomas severos
debidos a la presencia de bradiarritmias documentadas (bloqueo AV completo o
de alto grado, bradicardia sinusal profunda, fibrilación auricular con baja
respuesta ventricular) y de causa no reversible está firmemente basada en la
experiencia clínica de más de 45 años. No se han efectuado estudios controlados
en este campo por el dramático impacto beneficioso ya visible a corto plazo de
los marcapasos respecto de la evolución natural.
• Recomendación clase I, con nivel de evidencia C
Indicaciones controvertidas
Bradiarritmias no severas, asintomáticas, o potencialmente reversibles, síncopes
de diferente etiología, pacientes con riesgo futuro de bradicardias severas
Enfermedad del nódulo sinusal sintomática pero no severa
Existen evidencias de prevención de cuadros sincopales con la colocación de
marcapasos pero en pocos estudios de pequeñas dimensiones.
Bloqueo auriculoventricular completo congénito
No existen estudios controlados que hayan evaluado esta indicación. La
observación en los ensayos de cohorte de un deterioro progresivo del sistema de
conducción lleva a la recomendación de implante de marcapaso permanente a
todo paciente mayor de 15 años con bloqueo AV completo congénito.
Síndrome del seno carotídeo Dos estudios compararon la colocación de un dispositivo con un grupo control sin intervención, y comunicaron un marcado beneficio en la prevención de las caídas en pacientes con síntomas severos o caídas inexplicadas e hipersensibilidad a la compresión del seno carotídeo. La estimulación bicameral fue superior en estos ensayos a la unicameral ventricular. Un estudio reciente que comparó un marcapasos DDDR con un dispositivo sólo de registro (loop recorder) que hizo las veces de placebo, demostró que no hubo diferencias entre ambos dispositivos, pero sí una caída global del 75% en la frecuencia de las caídas atribuibles al efecto placebo. Otro ensayo evaluó en forma cruzada la el estimulador encendido y apagado, sin diferencias en las caídas entre ambos. Estos últimos ensayos ponen en duda el mecanismo por el cual estos dispositivos mejoran las caídas y dejan abiertas dudas sobre su indicación.
Síncope vasovagal:
Estudios observacionales y estudios randomizados abiertos sugirieron beneficio
de la estimulación permanente bicameral con algoritmos de adaptación de
frecuencia (histéresis de frecuencia o respuesta rate-drop) en la prevención del
síncope vasovagal. Sin embargo, dicho beneficio no fue confirmado en 2 estudios
doble ciego. La baja tasa de recurrencia de síncope en estos estudios, en los
pacientes con marcapasos programados en forma inactiva, indicó un efecto
placebo importante. Debido a la débil evidencia de eficacia y al riesgo de
complicaciones, la estimulación cardíaca permanente no debe ser recomendada
como terapéutica de primera línea en pacientes con síncope vasovagal
recurrente.
Trastornos de la conducción en distrofias musculares:
El bloqueo AV distal es manifestación primordial del compromiso cardíaco en
varias enfermedades que afectan al músculo esquelético. El mismo puede llevar
a la muerte súbita en pacientes jóvenes.
Las guías recomiendan el implante de marcapasos en los pacientes con bloqueo
AV completo (clase I, nivel de evidencia B). La recomendación es menos firme en
los pacientes con grados menores de bloqueo AV (clase IIb, nivel de evidencia
B).
Bloqueo AV transitorio durante el infarto agudo de miocardio
Las actuales guías clínicas recomiendan el implante de marcapasos en pacientes
con bloqueo AV de segundo o tercer grado infranodal reversible durante el
infarto agudo de miocardio y bloqueo de rama residual, basadas en series
observacionales de reducidas dimensiones en la era pre-trombolítica. Las
arritmias ventriculares son habitualmente la principal causa de muerte en este
grupo con infartos extensos y complicados. En la actualidad, la investigación está dirigida a evaluar si dichos pacientes son candidatos a implante de
cardiodesfibrilador y no de marcapasos aislado.
Momento del implante de marcapasos en las bradiarritmias luego de la cirugía
cardíaca Las bradiarritmias son relativamente comunes luego de la cirugía cardíaca, y son frecuentemente transitorias y reversibles. No hay estudios controlados comparando la indicación temprana de marcapasos versus la observación prolongada en estos pacientes. Los estudios observacionales sugieren que el bloqueo AV completo postoperatorio es de regresión improbable cuando aparece tempranamente luego de la cirugía valvular y persiste por más de 48 horas.
COMPARACIÓN DE DISTINTOS TIPOS DE MARCAPASOS EN PACIENTES CON BRADICARDIA
Estimulación unicameral ventricular vs. estimulación fisiológica (auricular o
bicameral)
En general, los estudios apoyan el beneficio de la estimulación auricular o
bicameral en pacientes con enfermedad del nódulo sinusal, especialmente con
respecto a la prevención de la FA y a la mejoría en la calidad de vida, pero dan
resultados equívocos en pacientes con bloqueo AV.
Estimulación auricular desde sitios específicos
Existe evidencia limitada sugiriendo que la estimulación desde sitios “no
convencionales” en la AD (tabique interauricular alto o bajo) resulta en supresión de la FA en comparación con la estimulación desde la orejuela.
COMPARACIÓN DE DIVERSAS LOCALIZACIONES DEL ELECTRODO
VENTRICULAR DERECHO EN PACIENTES CON BRADICARDIAS
Los estudios hemodinámicos agudos demuestran que la estimulación desde el
tracto de salida confiere un beneficio modesto pero significativo en comparación
con la punta del VD. Los estudios crónicos también sugieren cierto beneficio,
aunque el corto seguimiento en la mayoría de los estudios randomizados y el uso
de puntos finales con poca relevancia clínica limitan la posibilidad de obtener
conclusiones definitivas.
INDICACIONES DE MARCAPASOS EN PACIENTES SIN BRADICARDIA
Insuficiencia cardíaca
Estimulación bicameral convencional con optimización del retardo
aurículoventricular
Los ensayos clínicos no han demostrado beneficio con la estimulación bicameral
convencional con retardo AV corto u optimizado como tratamiento primario en
pacientes con insuficiencia cardíaca sin bradicardia. La inducción de disfunción
ventricular por la estimulación del VD contrarresta en general los beneficios
obtenidos por la optimización de la sincronía aurículo-ventricular izquierda.
Resincronización ventricular
En pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada secundaria a miocardiopatía
dilatada y ECG con QRS ancho (>120-150 mseg en diferentes estudios), la
estimulación biventricular fue capaz, en múltiples estudios randomizados, de
mejorar parámetros clínicos de capacidad funcional (internaciones por
insuficiencia cardíaca, distancia en la caminata de 6 minutos, de calidad de vida)
y la sobrevida. La resincronización ventricular debe considerarse cómo una
terapéutica establecida en pacientes con insuficiencia cardíaca severa, disfunción ventricular izquierda y QRS ancho. Debe recordarse que la resincronización transvenosa es aún técnicamente compleja. La investigación actual se focaliza en la utilidad de incorporar desfibrilación automática en el mismo dispositivo, identificar la configuración y sitios de estimulación óptimos, y definir los criterios de selección de pacientes.
Estimulación después de la ablación del nódulo AV en FA permanente
En un metaanálisis de ensayos no controlados se comunicó mejorías
significativas de la calidad de vida, capacidad de ejercicio y utilización de
recursos de salud luego de la ablación del nódulo AV en pacientes con FA
permanente, insuficiencia cardíaca y frecuencias cardíacas mayores de 90 lpm.
En este tema se han publicado sólo estudios muy pequeños randomizados, con
resultados clínicos favorables sobre síntomas y calidad de vida. No hay
evidencias de que la ablación del nódulo AV prevenga la muerte ni tampoco
embolias sistémicas. Un estudio randomizado sugiere que la estimulación
biventricular es superior a la estimulación del VD luego de la ablación del nódulo
AV, sobre todo en pacientes con insuficiencia cardíaca o disfunción del VI basal.
Estimulación después de la ablación del nódulo AV en FA paroxística
Existen evidencias de dos estudios de pequeñas dimensiones de mejoría
sintomática en pacientes con FA paroxística refractaria a medicación con la
colocación de marcapasos DDDR y ablación del nódulo AV. Esta técnica debe
considerarse como último recurso, en particular en pacientes jóvenes o sin
cardiopatía previa, dado que existen otras alternativas terapéuticas.
Estimulación auricular para la prevención FA y terminación de sus
precursores en pacientes sin bradicardia
Se han publicado varios estudios pequeños con diferentes algoritmos de
estimulación con resultados controvertidos, por lo que consideramos que no
existen evidencias para esta indicación.
Miocardiopatía hipertrófica
El rol de los marcapasos en la MHO no ha sido aún definido completamente, con
resultados contradictorios en los estudios controlados. La estimulación atriosincrónica desde la punta del ventrículo derecho, con retardo AV óptimo,
disminuye el gradiente de presión intraventricular y puede mejorar los síntomas
y la calidad de vida en comparación con el tratamiento farmacológico. Sobre la
base de la evidencia acumulada en estudios de dimensiones pequeñas, pareciera
que los pacientes con mayor posibilidad de beneficiarse son aquellos refractarios
o intolerantes al tratamiento médico, o quienes presentan una indicación
adicional de estimulación permanente.
Infecciones por dispositivos. Profilaxis antibiótica y conductas
La incidencia de infecciones del bolsillo y endocarditis bacteriana es del 0,5 al
3,3%, y aumenta ante la colocación de cardiodesfibriladores y resincronizadores, respecto de los marcapasos habituales. Recientemente se publicó un ensayo de grandes dimensiones que demostró la utilidad del uso de antibióticos profilácticos, en este caso cefazolina 1gr intravenoso previo al procedimiento, que ha llevado a una modificación de las guías con recomendación de su uso sistemático de Clase I nivel de evidencia A. Como uno de los factores que contribuye a la infección es el hematoma de la herida, se recomienda evitar el uso de heparina rutinaria salvo indicación precisa luego del procedimiento.
Tratamiento antibiótico, extracción de los dispositivos y del catéter
Tratamiento antibiótico
El tratamiento antibiótico, ante la presencia de hemocultivos positivos y
vegetaciones, sigue las indicaciones de toda endocarditis bacteriana: 4 a 6
semanas de antibióticos, orientados por la sensibilidad de los estudios de
laboratorio. En los pacientes con hemocultivos positivos sin vegetaciones
demostradas, el tratamiento antibiótico puede ser más breve.
Las infecciones del bolsillo que no tienen cultivos positivos ni vegetaciones
pueden recibir antibióticos por 10 a 14 días. Estas sugerencias surgen por
recomendación de expertos, y no han sido evaluadas en ensayos controlados.
Indicaciones de Extracción de catéteres y dispositivos
Clase 1
Extracción completa del dispositivo y catéteres cuando
1. existe demostración de infección (endocarditis valvular o del catéter, ó
sepsis)
2. Infección del bolsillo
3. Endocarditis bacteriana demostrada aún cuando no esté comprometido el
catéter.
4. Hemocultivos positivos por estafilococo en ausencia de foco.
Clase IIa
1. Hemocultivos positivos a gram negativos con falta de respuesta a los
antibióticos en ausencia de foco.
