MUERTE SUBITA

Tratamiento Invasivo:
Cardiodesfibrilador implantable
Prevención secundaria en pacientes resucitados de un episodio de
muerte súbita o arritmia de alto riesgo
Existen evidencias del beneficio del CDI en la prevención de muerte global y
súbita en pacientes resucitados. Análisis retrospectivos de los ensayos
multicéntricos randomizados sugieren que los pacientes con peor función
ventricular son los más beneficiados con el uso del CDI.
Recomendaciones de las guías AHA-ACC:
• CDI en pacientes con muerte súbita resucitada debida a taquicardia o
fibrilación ventricular de causas no reversibles. Recomendación clase I,
nivel de evidencia A.

Prevención primaria en pacientes de alto riesgo

El deterioro de la fracción de eyección es la principal variable para decidir el
implante de un CDI. Los dos estudios más importantes no exigieron marcadores
específicos de riesgo arrítmico. El estudio MADIT II mostró una reducción del
riesgo de muerte a 20 meses del 31% en pacientes con infarto antiguo y fracción
de eyección del 30% o menor. El SCD-HeFT en pacientes con insuficiencia
cardíaca y disfunción ventricular de cualquier etiología muestra reducción de la
mortalidad total del 23% en un seguimiento a 45 meses.
La evidencia es más contundente para los pacientes coronarios que para los
idiopáticos, donde en un metaanálisis se demostró un beneficio
significativamente mayor.
Por último, en pacientes coronarios seleccionados por arritmia ventricular
compleja, el agregado de un CDI al tratamiento medico convencional resulta en
una mejor sobrevida.

Recomendaciones de las guías AHA-ACC-HRS:
• CDI en pacientes con cardiopatía estructural y TV sostenida con o sin
descompensación hemodinámica. Indicación clase I, nivel de evidencia B
• CDI en pacientes con síncope de origen no aclarado e inducción de TV
sostenida con compromiso hemodinámico o FV en estudio
electrofisiológico. Indicación clase I, nivel de evidencia B
• CDI en pacientes con FEVI <35%, IAM con antigüedad >40 días, CF II-III.
Recomendación clase I, nivel de evidencia A.
• CDI en pacientes con FEVI <35%, de causa no isquémica, en CF II-III.
Recomendación clase I, nivel de evidencia B.
• CDI en pacientes con FEVI <30%, IAM con antigüedad >40 días, CF I.
Recomendación clase I, nivel de evidencia A.
• CDI en pacientes con IAM previo y TV no sostenida, con FEVI<40%, y TV
sostenida o FV inducidas en estudio electrofisiológico.
• CDI en pacientes con síncope no explicable, miocardiopatia no isquémica
con deterioro significativo de la FSVI. Recomedación clase IIa, nivel de
evidencia C.
• CDI en pacientes con TV sostenida y FSVI normal o casi normal.
Recomedación clase IIa, nivel de evidencia C.
• CDI en pacientes con FEVI <35%, de causa no isquémica, en CF I.
Recomendación clase IIb, nivel de evidencia B
• CDI en pacientes con síncope con estudios de causa no concluyentes, y
enfermedad estructural cardíaca avanzada. Recomendación clase IIb, nivel
de evidencia C.
• CDI en pacientes que cumplen con alguna indicación de implante pero con
expectativa de vida menor a un año. Recomendación clase III, nivel de
evidencia C
• CDI en pacientes con insuficiencia cardíaca refractaria en CF IV no
candidatos a transplante cardíaco o a terapia CDI-resincronización
combinadas. Recomendación clase III, nivel de evidencia C

Tratamiento Farmacológico
Excepto en estudios con β-bloqueantes y amiodarona, ninguna otra droga
antiarrítmica ha demostrado reducir la muerte súbita.

Amiodarona: La amiodarona en los pacientes con insuficiencia cardíaca y post-infarto con daño ventricular reduce el riesgo de MS, con una reducción marginal de la mortalidad total del 8%.
Recomendaciones de las guías AHA-ACC-ESC:
• Amiodarona asociado a β-bloqueantes en pacientes con disfunción
ventricular izquierda y TV sintomática no respondedora a β –bloqueantes.
Recomendación clase IIa, nivel de evidencia 

B.β-bloqueantes:  En el tratamiento crónico de la insuficiencia cardíaca y para la prevención secundaria post-infarto, los β-bloqueantes reducen la mortalidad global y la MS. Un metaanálisis incluyendo los estudios publicados hasta el momento de β- bloqueantes en la insuficiencia cardíaca mostró una reducción de la MS del 28%. Recomendación de las guías AHA-ACC:
• β-bloqueantes como tratamiento de la insuficiencia cardíaca con disfunción
ventricular. Recomendación clase I, nivel de evidencia A.
• β-bloqueantes en pacientes post-IAM. Recomendación clase I, nivel de
evidencia A.

Antiarrítmicos del grupo I:  Las drogas antiarrítmicas del grupo I no han demostrado beneficio y, por el contrario, pueden aumentar la mortalidad.
Recomendaciones de las guías AHA-ACC-ESC:
• No se recomienda el uso de drogas antiarrítmicas en pacientes con IAM
previo y arritmia ventricular no sostenida asintomática para prevenir
muerte súbita. Recomendación clase III, nivel de evidencia B.
• Drogas antiarrítmicas clase 1c en pacientes con IAM previo.
Recomendación clase III, nivel de evidencia C.
Drogas no antiarrítmicas
Antagonistas de la aldosterona: Los antagonistas de la aldosterona demostraron una reducción de la mortalidad global y, paralelamente, de la incidencia de muerte súbita.
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensinA: Los IECA reducen la mortalidad en pacientes con insuficiencia cardíaca pero no han demostrado efecto sobre la incidencia de muerte súbita.

Cirugía cardiovascular. Cirugía y ablación de arritmias:
Existen evidencias de estudios no randomizados (derivados del registro CASS)
que indican que la cirugía de revascularización disminuye el riesgo de MS; no
hay evidencias que demuestren lo mismo con la angioplastia. No existen estudios
randomizados que demuestren reducción del riesgo de MS con los
procedimientos de cirugía de las arritmias y ablaciones percutáneas, aunque
estas prácticas se realizan hoy en día en pacientes seleccionados.
Recomendaciones de las guías AHA-ACC-ESC:
• Ablación en pacientes con bajo riesgo de muerte súbita y TV sostenida
monomorga refractaria a tratamiento, intolerantes al tratamiento, o que
no desean tratamiento crónico. Recomendación clase I, nivel de evidencia C.
• Ablación en pacientes con TV reentrante intra-rama. Recomendación clase
I, nivel de evidencia C.
• Ablación en pacientes con CDI y TV monomorfa que requiere múltiples
choques, sin respuesta a drogas, reprogramación, intolerantes a drogas, o
que no desean tratamiento farmacológico prolongado. Recomendación
clase I, nivel de evidencia C.
• Ablación en pacientes con bajo riesgo de muerte súbita, y TV no sostenida
sintomática sin respuesta a drogas, intolerantes, o que no desean
tratamiento farmacológico prolongado. Recomendación clase IIa, nivel de
evidencia C.

Recomendaciones para la prevención de muerte súbita en pacientes de alto riesgo. Prevención secundaria

En pacientes con antecedentes de episodios de MS, TV sostenida con
compromiso hemodinámico o síncope con alta sospecha de ser ocasionado por
TV, se recomienda el implante del cardiodesfibrilador.
Prevención primaria
Beta-bloqueantes
En los pacientes post-infarto y en los pacientes con insuficiencia cardíaca, salvo
que existan contraindicaciones, el uso de β-bloqueantes reduce la mortalidad
total y la súbita.
Amiodarona
En pacientes con contraindicación de recibir β-bloqueantes, la amiodarona puede ser una opción útil. Pero dada la ventaja del tratamiento con β-bloqueantes, es importante reevaluar si la contraindicación es absoluta.
La amiodarona reduce la muerte súbita y tiene un beneficio marginal sobre la
mortalidad total, particularmente en los pacientes en insuficiencia cardíaca con
frecuencia cardíaca elevada (>90 lpm).
Eventualmente asociada al CDI para tratamiento sintomático de arritmias o
reducir la necesidad de descarga del mismo.
Antagonistas de la aldosterona
En pacientes con insuficiencia cardíaca en clase funcional avanzada la
espironolactona demostró disminuir la muerte súbita además de la muerte total.
Cardiodesfibriladores
Pacientes con deterioro de la FEVI, de origen coronario o idiopático, en fase
alejada de un IAM o cirugía de revascularización, que no se encuentren en clase
funcional IV. La identificación de subgrupos de mayor riesgo que permitan
optimizar el NNT aparece como necesaria.
Población general
La mayoría de las muertes súbitas de origen cardíaco se vinculan con la
coronariopatía: de acuerdo con el estudio de Framingham, el 67% de las
muertes súbitas se producen como forma de inicio de esta enfermedad en
personas sin evidencia previa de cardiopatía. El sustrato fisiopatológico es el
desarrollo de un infarto en su fase aguda. El mayor impacto para disminuir la
muerte súbita pasa por la prevención primaria de las enfermedades
cardiovasculares en la población general.