Antiagregación plaquetaria
Aspirina: La evidencia proveniente del metaanálisis de ECR indica que, durante la fase aguda del infarto de miocardio, la aspirina (en dosis de 160 mg) administrada sin demora al ingreso rEDduce el riesgo de muerte, re-infarto y ACV. Casi la totalidad del beneficio observado fue aportado en un solo estudio y por lo tanto ese es el régimen recomendado. Un ensayo reciente de grandes dimensiones en pacientes considerados para tratamiento invasivo de síndromes coronarios agudos con elevación del ST o sin elevación del ST comparó la dosis habitual con 325 mg día, sin beneficios en términos de morbimortalidad. ISIS II
Clopidogrel:
El clopidogrel asociado a la aspirina se asocia a reducción de la mortalidad
(efecto de pequeña magnitud: 5 cada 1000 pacientes tratados) y de la incidencia de reinfarto e isquemia recurrente. Toda la información clínica proviene de un ensayo de muy grandes dimensiones desarrollado en China, en el cual la mayoría de los pacientes fue tratada con uroquinasa y de un estudio de menores dimensiones con puntos finales angiográficos. La dosis utilizada en el megaensayo fue de 75 mg al ingreso y luego 75 mg por día durante la fase hospitalaria. Las recomendaciones actuales proponen su utilización en todos los pacientes con IAM dentro de las 24 hs de evolución, tratados con reperfusión farmacológica o no, por al menos 14 días. El ensayo fisiopatológico evaluó el uso de 300mg al ingreso y luego 75 mg de mantenimiento, con ventajas en la permeabilidad angiográfica a las 48-72 hs., pero la seguridad y eficacia de esta dosis no ha sido estudiada en poblaciones amplias con infarto y trombolisis. En pacientes con angioplastia primaria sobre la base de la experiencia en otros contextos clínicos y estudios de pequeñas dimensiones se recomienda indicar 300 a 600 mg, con limitaciones de acuerdo a antecedentes y edad > 75 años. Se ha evaluado el valor relativo de la dosis habitual de 300mg de carga y 75 de mantenimiento en comparación con 600 mg de carga y 150 de mantenimiento en pacientes derivados a angioplastia en un megaensayo, sin ventajas globales para la dosis mayor. El análisis de subgrupos mostró beneficio en los pacientes angioplastiados y perjuicio en los pacientes no angioplastiados, un resultado aún en debate y que no permite llegar a una conclusión válida sobre la mejor dosis. COMMIT CLARITY
Prasugrel:
Ha demostrado ser superior en un estudio comparativo con clopidogrel en el
tratamiento de los síndromes coronarios agudos tratados con ATC: (sin elevación del ST y con elevación del ST como estrategia primaria en el IAM<12hs o secundaria > 12HS y hasta 14 días de evolución. Fue administrada
inmediatamente durante el procedimiento, reduciendo la incidencia de IAM no
fatal (22 menos cada 1000 tratados) sin diferencias en la mortalidad CV, a
expensas de una significativa mayor incidencia de hemorragia mayor y fatal. La
información proviene del estudio Triton Timi 38 que incluyó 13068p con
síndromes coronarios agudos de los cuales 3534 fueron IAM con elevación del
ST. Es de destacar que el estudio fue dimensionado para establecer diferencias
significativas en el punto final primario solo en la población con SCA sinST
mientras que la inclusión de una población con elevación del ST sirvió solo para
asegurar que la población global del TRITON tuviera una distribución de
síndromes coronarios agudos similar a la vista en la población general y no para demostrar superioridad del prasugrel. Sin embargo, los infartos con elevación del ST derivados a angioplastia primaria fueron el grupo más beneficiado. La dosis utilizada fue de 60 mg de carga y 10 mg de mantenimiento durante 15 meses.
¿Cual seria el rol de las drogas antiplaquetarias y como seleccionarlas
para la fase aguda del infarto con ST elevado?
1. La aspirina mantiene actualmente su indicación universal, por su efecto de
reducción de la mortalidad cuando se asocia a los trombolíticos o en forma
aislada aún en pacientes sin trombolisis. Su efectividad y contribución en los
pacientes derivados a angioplastia primaria no ha sido evaluada, pero se
indica también en forma sistemática.
2. En los pacientes que no son derivados a angioplastia primaria, cuando se
indica tratamiento trombolítico existe una fuerte evidencia de que la
asociación de clopidogrel contribuye a una mejoría pronóstica, con reducción
de la mortalidad y del reinfarto en forma significativa. Tenemos certeza de la
utilidad de la dosis de 75 mg y es posible que una carga de 300mg pueda
mejorar el efecto por su mayor velocidad de acción, evitando los pacientes con
mayor riesgo hemorragíparo. La duración del tratamiento con clopidogrel
puede limitarse a pocas semanas, en concordancia con el esquema utilizado
en el estudio COMMIT.
3. En los pacientes que no son derivados a angioplastia primaria ni trombolisis,
por haber llegado luego de la ventana o ante la ausencia de síntomas o ST
persistente, también está indicado el agregado de clopidogrel, en este caso sin
la necesidad de dosis de carga, sobre la base de los resultados del estudio
COMMIT.
4. El agregado de clopidogrel a la angioplastia primaria del infarto es por
extensión de los resultados en forma global en la angioplastia, dado que no se
han efectuado en este sentido estudios de grandes dimensiones con puntos
finales duros. En ese contexto se ha evaluado en forma comparativa dosis de
300 mg de carga vs. 600mg sin ventajas nítidas de la dosis mayor. Sin
embargo existe una fuerte tendencia a preferir 600mg, por extensión de los
resultados en otros contextos clínicos, la observación de un efecto
antiagregante más rápido con la dosis mayor y el resultado del análisis del
subgrupo angioplastiado del estudio CURRENT (con las limitaciones que hemos
señalado).
5. El prasugrel se configura como una alternativa preferible al clopidogrel en la
fase aguda del infarto cuando se intentará una angioplastia primaria, dado su
efecto antiagregante más precoz y predecible, con los efectos beneficiosos
observados en el estudio TRITON en particular en los infartos con ST elevados.
6. El ticagrelor aún no está aprobado para su uso por la FDA, pero ha
demostrado un perfil favorable en este contexto. El incremento de la disnea
que lleva a su suspensión, y la particularidad de su vida media corta pueden
transformarse en un problema complejo en el contexto de la práctica clínica
donde la falta de adherencia es mucho más frecuente que en los ensayos
clínicos.
7. Tanto el ticagrelor como el prasugrel redujeron la incidencia de trombosis
intrastent respecto del clopidogrel, lo que quizá explique también su
prevención sostenida a lo largo del año en estos pacientes.
8. En los pacientes que han recibido angioplastia primaria u otras modalidades
en el curso de un infarto con ST elevado, el tratamiento adicional a la aspirina
debería mantenerse por varios meses, quizá hasta el año, como lo evaluado
en los estudios con prasugrel y ticagrelor.
Nitroglicerina intravenosa, nitratos orales y parches
Nitroglicerina intravenosa
Frente a todo dolor precordial con elevación del segmento ST deben indicarse
nitratos sublinguales o, ante su imposibilidad, nitroglicerina intravenosa para
diferenciar el diagnóstico entre espasmo coronario y sospecha de IAM. El único
estudio multicéntrico de grandes dimensiones que comparó nitroglicerina
intravenosa por 24-48 horas con control no demostró beneficios sobre la
morbimortalidad, pero el 40% de los pacientes del grupo control fue tratado con nitroglicerina por motivos clínicos: persistencia de dolor y elevación del ST,
insuficiencia cardíaca o hipertensión arterial. Este cruzamiento dificultó la
interpretación de los resultados. Conceptualmente puede afirmarse que el uso de Nitroglicerina intravenosa debe restringirse a pacientes con motivos clínicos (40- 50%) sin beneficio adicional de extenderlo a todos.
Nitratos orales y parches de nitroglicerina
No existe indicación rutinaria para los nitratos orales y parches preventivos luego de la infusión de nitroglicerina o en forma aislada, dado que su evaluación en ECR no ha demostrado beneficios significativos sobre la morbimortalidad.
Beta-bloqueantes Intravenosos
La administración de ß-bloqueantes intravenosos en la fase aguda del infarto de miocardio en la era previa a la trombolisis fue evaluada en estudios de grandes dimensiones en pacientes de bajo riesgo (4,3% de mortalidad en el grupo placebo). En ese contexto redujo la mortalidad y la incidencia de re-infarto; su mayor beneficio se concentró en el primer día de evolución. El único estudio de grandes dimensiones (45000 pacientes) como coadyuvante de la trombolisis o concomitante al tratamiento actual del infarto incluyó también pacientes con diversos grados de insuficiencia cardíaca (7,8% de mortalidad en el grupo placebo). En ese contexto no demostró beneficios clínicos, con un agravamiento inicial de la insuficiencia cardíaca en pacientes con criterios de KILLIP 2 o más al ingreso o hipotensión arterial. El uso intravenoso, que nunca ha sido muy popular, ha quedado cuestionado con esta nueva información. Basado en un análisis de subgrupos más minucioso, dado su comportamiento diferenciado con una fuerte base fisiopatológica, puede esperarse un efecto beneficioso en pacientes sin insuficiencia cardíaca o hipotensión arterial al ingreso a unidad coronaria y perjudicial en su presencia. El adecuado criterio clínico cardiológico permitirá seleccionar la población con mayor beneficio.
Orales
Una parte de los ensayos de la era pre-trombolítica utilizó los beta bloqu
en forma sistemática luego del tratamiento intravenoso. Aún en ausencia de
tratamiento intravenoso la administración oral desde de las primeras del IAM
reduce la morbimortalidad en aquellos pacientes sin contraindicaciones para su
empleo (signos de insuficiencia cardiaca, bloqueo AV, asma). Si no fueron
utilizados en la fase aguda del infarto por contraindicaciones, deberán
reevaluarse por su utilidad en la prevención secundaria. En pacientes con
evidencia de disfunción ventricular la administración de carvedilol demostró
beneficios adicionales al empleo de IECA en reducir la mortalidad y el reinfarto.
Bloqueantes cálcicos
La evidencia proveniente de ECR demuestra que los bloqueantes cálcicos
administrados durante la fase aguda del infarto no reducen la mortalidad. El
metaanálisis de 24 ECR muestra una tendencia a incrementar la mortalidad un
4%, por lo que no existe indicación para su uso rutinario en el IAM. Los
bloqueantes cálcicos reducen la presión arterial y son potentes vasodilatadores
coronarios. El verapamilo y el diltiazem son a su vez depresores miocárdicos y
reducen el consumo de oxígeno. En los modelos experimentales, la
administración durante las primeras horas del infarto redujo el tamaño del
infarto, lo que sumado a su acción vasodilatadora coronaria fundamentó su
evaluación en ECR.
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
Indicación en infartos con signos de insuficiencia cardíaca congestiva (selectiva) El metaanálisis de ECR de grandes dimensiones muestra que, en los IAM complicados con insuficiencia cardíaca, los IECA redujeron la
mortalidad en forma amplia y significativa, comenzando su empleo en los
primeros días o semanas de evolución. Sobre la base de un ensayo clínico de
grandes dimensiones, no hay evidencia de que el empleo combinado de un
inhibidor de la angiotensina y de la enzima convertidora proporcione un beneficio
adicional al uso de uno u otro. En virtud de la mayor experiencia, sugerimos la
indicación de un inhibidor de la enzima convertidora como droga de primera
elección, pudiendo ser utilizado un inhibidor de la angiotensina (el único
evaluado es el valsartán) en los casos de presentar efectos adversos con los
primeros.
Inhibidores de los receptores mineralocorticoides
En pacientes con insuficiencia cardíaca clínica posinfarto tratados con IECA, ß-bloqueantes y diuréticos, el inhibidor eplerenone
demostró reducir la mortalidad total y cardiovascular, a expensas de una
reducción en el riesgo de muerte súbita.
Lidocaína intravenosa
No existe indicación rutinaria en el IAM. La lidocaína reduce la incidencia de
fibrilación ventricular pero incrementa levemente la mortalidad, por aumento de la asistolia. Por su eficiencia en la prevención de fibrilación ventricular, el uso de la lidocaína debe limitarse a pacientes en inminencia de padecerla de acuerdo con los criterios clásicos (extrasistolia ventricular frecuente, fenómeno de R sobre T, duplas o salvas de taquicardia ventricular).
Magnesio intravenoso
No existe indicación rutinaria para el magnesio intravenoso en el IAM dado que
no demostró beneficio clínico e incluso se asoció a mayor morbimortalidad.
Estudios recientes en subgrupos de alto riesgo o durante la angioplastia primaria tampoco han demostrado efectos beneficiosos.
Adenosina
No hay evidencia que su empleo en asociación con las estrategias de reperfusión sea de utilidad en el tratamiento de los síndromes coronarios agudos con elevación del segmento ST.
Intervención metabólica: glucosa – insulina – potasio
La evaluación de la infusión de glucosa insulina potasio en un estudio de grandes dimensiones, el CREATE-ECLA, demostró la falta de beneficio sobre la evolución clínica. Sobre la base de este ensayo, existe evidencia clínica que podríamos considerar definitiva sobre La falta de utilidad de la mezcla de GIK como uso rutinario en los síndromes coronarios agudos con supradesnivel del segmento ST.
Fibrinolíticos
La revisión sistemática de ECR ha demostrado, consistentemente, que la infusión de TLs durante las primeras doce horas de evolución del IAM con
elevación del segmento ST reduce la mortalidad. Los trombolíticos constituyen
una estrategia posible de aplicar en más del 90% de los pacientes, debido a los muy reducidos criterios de contraindicación (grave riesgo hemorragíparo).
¿Estreptoquinasa u otros trombolíticos?
La droga estándar en nuestro medio es la STK, en dosis de 1.500.000 unidades
durante una hora de infusión. Sólo tres trombolíticos han sido evaluados en
comparación directa con la STK: el APSAC, con resultados idénticos, la reteplase en bolo que ha demostrado bioequivalencia con la STK y el tPA. A su vez el TNK ha demostrado equivalencia con el tPA. Las ventajas del tPA y los TL fibrinoespecíficos consisten en su más rápido efecto trombolítico a los 90 minutos y sus desventajas son el incremento de 40% en la incidencia de ACV
hemorrágico y la necesidad de anticoagulación. Analizando en conjunto los tres
ensayos clínicos en los que se han comparado, la ventaja del efecto lítico del tPA en comparación con la STK no se ha traducido en resultados consistentes sobre la morbimortalidad. De este modo, es cuestionable la evidencia para su
preferencia sistemática. En los últimos años se ha consolidado el uso de TNK
intravenosos en bolo en otras comunidades en las cuales se adopta con
preeminencia una estrategia prehospitalaria. Las instituciones de alta
complejidad actualmente utilizan en forma casi exclusiva angioplastia primaria
como estrategia de reperfusión.
Otros trombolíticos y tratamiento en bolo intravenoso sin infusión
No existen evidencias de ventajas con el uso de otras drogas trombolíticas
respecto del tPA o la STK. Los tratamientos con reteplase o TNK en bolo
intravenoso han demostrado equivalencia con la tPA y la STK y podrían constituir un gran aporte si se extendiera el uso prehospitalario.
Angioplastia primaria
El metaanálisis de los ensayos comparativos entre ambas estrategias de
reperfusión ha confirmado la superioridad de la angioplastia primaria (ATC)
respecto de la trombolisis (TL) intravenosa en reducir la mortalidad y morbilidad (reinfarto/accidente cerebrovascular). La ATC debe ser considerada tratamiento de elección si la institución dispone de un sistema adecuado (emergencias de 24 horas y operadores experimentados). La solidez de esta evidencia para su proyección a la comunidad en general ha sido cuestionada por múltiples aspectos:
a) ensayos no de grandes dimensiones con la particularidad de que tomados en forma individual los estudios más grandes no han demostrado
ventajas significativas o sostenidas en términos de mortalidad;
b) necesidad de operadores experimentados;
c) alta tasa de ACV en el grupo trombolisis;
d) falta de beneficio cuando la trombolisis es prehospitalaria o precoz.
Los intentos de “facilitar” el resultado de la ATC con TL previos no han aportado beneficios, de tal manera que ambas estrategias deben por el momento ser consideradas alternativas y no complementarias, salvo la aplicación como rescate en casos puntuales.
La instrumentación de la ATC está siendo evaluada progresivamente a fin de ser aplicada en forma comunitaria con resultados inicialmente favorables, incluyendo el traslado a instituciones de alta complejidad. En este sentido, debe ser tenido en cuenta que márgenes de tiempo mayores a 90 minutos desde la recepción del paciente hasta efectuar la ATC (incluido e tiempo de derivación a un centro con disponibilidad de hemodinamia) determina su pérdida de beneficio en relación a la administración de trombolíticos en el lugar inicial de atención. En estos casos las drogas fibrinolíticas deberán aplicarse dentro de los 30 minutos del ingreso del paciente.
En los pacientes que se presentan con formas graves de insuficiencia cardiaca, el tiempo a la ATC primaria puede ser mayor, quedando a criterio del medico de cabecera (de acuerdo a las condiciones del traslado) la administración de
fibrinolíticos previa a la derivación a un centro con facilidad de efectuar ATC.
Conclusiones sobre traslado o trombolisis en el mismo sitio
El traslado es factible y no se asocia a riesgos significativos.
En los cinco ensayos comparados contra trombolíticos administrados en el
hospital de referencia del paciente, la ATC mostró una disminución combinada de la muerte, el reinfarto y el ACV. Sin embargo el estudio
que la comparó con trombolisis prehospitalaria, no evidenció beneficios para la
ATC en ninguno de sus parámetros. Las diferentes definiciones del evento
reinfarto, la elevada tasa de ACV observado en los estudios en los pacientes
sometidos a trombolíticos así como el uso diferente de angioplastia de rescate,pueden haber influenciado en los resultados. CARESS = TRANSFERS
La ATC parece otorgar mayores beneficios en pacientes que se presentan más
tardíamente a la consulta desde el inicio de la sintomatología (más de 2 a 3 hs), sin diferencias con los TL en quienes la droga pueda ser administrada dentro de las 2 horas de evolución.
El beneficio observado con la ATC se neutraliza en relación a los TL cuando la
demora en su aplicación (puerta-balón) es mayor a los 90 minutos. Es aceptable que estos tiempos sean más prolongados en aquellos pacientes que se presentan con grave falla de bomba o shock cardiogénico, infartos extensos, pacientes más añosos (≥ 65 años) y tiempo de evolución del IAM más prolongado (> 120 min) en los cuales la reperfusión con trombolíticos no se ha demostrado eficiente y en quienes la ATC ha mostrado mejores resultados.
Existen dudas acerca de que los resultados de la ATC aplicados a la práctica
diaria sean similares a los observados en los estudios, considerando que la
mayoría de los centros no tienen un volumen y experiencia adecuada así como
los tiempos de derivación y transporte son difíciles de reproducir aun en países
como los EEUU.
Como modelo, los estudios mencionados resaltan el valor de la mejor estrategia en cada comunidad de acuerdo a su infraestructura y condiciones. Es difícil establecer la validez externa de los resultados, es decir su extensión a otras estructuras sanitarias. Sería de extraordinario interés evaluar en nuestra
comunidad esta perspectiva, tanto la trombolisis prehospitalaria cuando los
tiempos de traslado esperados son prolongados, incluyendo las eventuales
demoras institucionales en la derivación, la trombolisis intravenosa en el hospital que recibe al paciente y la ATC en los centros a los cuales pueden ser derivados.
La disponibilidad de recursos con que cuentan todos los grandes conglomerados urbanos de la Argentina haría factible cualquiera de estas estrategias.
Angioplastia facilitada con trombolisis previa
No existe evidencia de que la administración de TL previa a la angioplastia en
fase aguda del infarto mejore la evolución clínica. En ensayos de dimensiones
pequeñas se observó una mayor tasa de permeabilidad angiográfica en los
pacientes tratados previamente con TL, sin impacto sobre la incidencia de
muerte o infarto. El único ensayo de grandes dimensiones del que se conocen
resultados, debió interrumpir la randomización luego de haber incluido 1635
pacientes por aumento de riesgo cardiovascular (infarto, muerte, ACV) en el
grupo tratado previamente con TL La actitud estratificada a adoptar de acuerdo a la demora esperada entre la trombolisis y la ATC SERá:
1) Si el paciente tendrá acceso a una angioplastia primaria en los siguientes 90 minutos, no es aconsejable la administración de trombolíticos previos al procedimiento.
2) Si la derivación es incierta o se demorará varias horas, sería preferible administrar dosis completa de trombolíticos. El eventual perjuicio si se efectuare luego angioplastia precoz debería verse compensado por el beneficio de la reperfusión precoz con la trombolisis.
Estrategia farmacoinvasiva
¿Es necesario efectuar una angiografía temprana en forma sistemática?
Los estudios que evaluaron la aplicación de angiografía sistemática y ATC
dentro de las 24 horas luego de la trombolisis han reportado beneficios en la
incidencia de reinfarto y nuevas intervenciones, sin impacto sobre la mortalidad.
Se trata de estudios de dimensiones pequeñas y con resultados no concluyentes, considerando la significación que este tema tendría en sistemas donde la trombolisis es el tratamiento predominante del IAM. En nuestra opinión no existe una indicación de angioplastia sistemática inmediata luego de la administración de TL en pacientes estables y en quienes la presencia de criterios clínicos de reperfusión esta presente. Probablemente solo aquellos con IAM extensos complicados con insuficiencia cardiaca o shock cardiogénico puedan beneficiarse.
Angioplastia de rescate
El metaanálisis de los ensayos que han comparado la repermeabilización con ATCde los vasos que persisten ocluidos en forma aguda luego de la TLs ha
mostrado una tendencia beneficiosa pero no significativa en términos de
mortalidad, con reducción de infarto e insuficiencia cardíaca. Los estudios han
sido en general de pequeñas dimensiones y la mayor parte de ellos realizados
hace años, con ATC sin clopidogrel, IIb IIIa y stents. Un análisis cualitativo de la información sugiere que la utilidad de esta estrategia se concentra en pacientes con infartos extensos y/o clínica de insuficiencia cardíaca, con un nivel de evidencia aún dudoso.
Stents en fase aguda
La colocación de stents reduce a la mitad la necesidad de una nueva
revascularización alejada, pero no tiene impacto sobre la incidencia de muerte,
reinfarto o accidente cerebrovascular. La incorporación de los stents
farmacológicos comparados con los metálicos no agregó mayor beneficio.
Stents con drogas
En comparación con el uso de stents convencionales, los stents farmacológicos
con sirolimo o paclitaxel no se asocian a reducción de la incidencia de muerte o
infarto en la etapa agudo o el seguimiento. Su principal ventaja fue la reducción de la necesidad de nueva intervención en el seguimiento, observada en los dos ensayos con sirolimo y con paclitaxel. En un registro prospectivo la ventaja inicial
de los stents farmacológicos se neutraliza a los tres años, hecho atribuible a la
mayor incidencia de trombosis tardía.
Inhibidores de la Glicoproteína como coadyuvantes de la
angioplastia primaria Cuatro ensayos clínicos han evaluado el rol del abciximab durante la angioplastia primaria, RAPPORT, ISAR 2, CADILLAC y ADMIRAL VER angioplastia. En forma general se observó una tendencia a
reducción de los puntos combinados de muerte, reinfarto y éxito primario del
procedimiento con la asociación de abciximab, sin impacto sobre la mortalidad en forma individual. Asimismo De Luca y col publican un metanálisis (2197p) en el cual comparan abciximab vs. inhibidores IIb IIIa de pequeña molécula (5 con tirofiban y uno con eptifibatide) donde tampoco se demostró beneficio en
mortalidad o reinfarto al mes así como tampoco mejor TIMI3 posprocedimiento o resolución del ST
Las guías del ACC/AHA recomiendan como razonable con recomendación IIa
iniciar el tratamiento con inhibidores glicoproteicos IIbIIIa abciximab (nivel de
evidencia A), en forma similar al 2007, pero como novedad en la guía actual
incluyen como recomendación IIa (previa IIb) el tirofiban y eptifibatide (nivel de evidencia B) en la ATC primaria (con o sin stent) en pacientes seleccionados con IAM. Probablemente el elevado costo de la medicación restringe su aplicación a subgrupos de mayor riesgo clínico (añosos, diabéticos, recurrencia isquémica por reestenosis o infartos extensos).
Ensayos de trombolisis prehospitalaria vs. hospitalaria
La trombolisis prehospitalaria se ha evaluado en seis ensayos con un total de
6.434 pacientes, con reducción de la mortalidad respecto al tratamiento
trombolítico efectuado al llegar al hospital. La diferencia promedio en la
administración de trombolíticos entre una y otra estrategia fue de 60 minutos.
Podríamos considerar que esta evidencia es sólida en el sentido de que si la
internación o el traslado pueden demorarse en una hora o más, los pacientes
deberían recibir trombolíticos en la ambulancia o guardia. Una alternativa
comunitaria a la angioplastia primaria es la posibilidad de adelantar los tiempos de la TLs aplicándolo a través de los médicos de atención primaria o
sistemas de ambulancias, más ante la circunstancia de que en nuestro país las
unidades cuentan con cardiólogos entrenados.
Heparina
Heparina no fraccionada
La revisión sistemática de estudios previos a la utilización generalizada de
aspirina indica beneficio clínico sobre la morbimortalidad. En pacientes que
pueden recibir aspirina en la fase aguda del infarto, no existe indicación rutinaria para la heparina no fraccionada subcutánea o intravenosa.
Como coadyuvante de la trombolisis, no existe indicación para la heparina no
fraccionada en pacientes que han sido tratados con STK, y su indicación es
rutinaria si el tratamiento ha sido con drogas fibrinoespecíficas como activador
tisular del plasminógeno o el TNK, aunque las evidencias al respecto son solo
fisiopatológicas.
Coadyuvante de la trombolisis en estudios de grandes dimensiones para
evaluar efecto sobre la mortalidad
La utilidad de la heparina no fraccionada sobre el placebo ha sido evaluada en
cinco estudios randomizados. Tomados en conjunto incluyeron 68.090 pacientes y se observó una reducción de la mortalidad del 9,1% a 8,6% (RRA de 5 muertes cada 1.000 pacientes tratados), y del reinfarto de 3,3 a 3% (RRA de 3 c/1.000p), con un incremento en la incidencia de ACV hemorrágico de 0,3 al 0,4% (ARA 1 c/1.000p) y hemorragia mayor de 0,7 a 1% (3 c/1.000 tratados).
Heparinas de bajo peso molecular
El uso de HPBM se ha asociado a una mayor permeabilidad angiográfica así como una reducción de los eventos clínicos en el seguimiento al mes (angina
recurrente y reinfarto). Un estudio de grandes dimensiones efectuado en India
con Reviparina dentro de las 12 horas de evolución ha demostrado una reducción notable de la mortalidad (1,5 vidas c/100 pacientes). En la mayoría el TL utilizado fue la estreptoquinasa. Aunque la reviparina es similar a la enoxaparina (similar potencia anti Xa-anti IIa), las diferencias observadas en la angina inestable entre diferentes Heparinas de bajo peso impiden considerar el beneficio de la reviparina como un efecto de clase. Un reporte reciente ha resaltado el riesgo del uso del bolo intravenoso de heparinas de bajo peso molecular en pacientes ancianos, y recomendado una reducción de su dosificación.
Fondaparinux
El estudio OASIS-6 reforzó el concepto de la utilidad de la anticoagulación
asociada a la SK demostrando la utilidad del Fondaparinux frente al placebo Para disminuir la incidencia de muerte y reinfarto, en total coherencia con los
resultados del estudio CREATE con reviparina. Hemos discutido en detalle
algunas limitaciones del estudio, pero en este grupo particular los resultados son muy impactantes y podrían considerarse como indicación de primera línea de tratamiento.
Inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa
Utilizados en forma individual la tasa de reperfusión es baja y no pueden ser
recomendados como alternativa a la trombolisis. Su asociación con
estreptoquinasa se ha asociado a un riesgo elevado de hemorragias graves, y se considera contraindicada. Dos ensayos de grandes dimensiones evaluaron la
asociación de abciximab con media dosis de activador tisular del plasminógeno
(reteplase o tenecteplase-TNK) en forma comparativa con dosis completa, sin
diferencias en la mortalidad. Aunque en ambos estudios se observó reducción de la incidencia de reinfarto e isquemia recurrente, el incremento de plaquetopenia, hemorragia mayor, necesidad de transfusión y en uno de ellos hemorragia intracerebral en pacientes añosos hacen que esta alternativa terapéutica deba ser considerada de segunda línea y no se recomienda su uso rutinario como coadyuvante de la trombolisis.
Conductas en el Infarto, Medicina Basada en la Evidencia y
programas comunitarios
La aplicación de las medidas terapéuticas para la fase aguda y los primeros días del IAM ha ido evolucionando desde una gran heterogeneidad entre diferentes países e instituciones, a una utilización más racional de los recursos con evidencias definitivas de beneficio.
Es fundamental para el médico incorporar las conductas basadas en la evidencia desde una mirada propia de su práctica cotidiana y evaluar, en el caso particular de las intervenciones, en qué medida los resultados pueden ser equiparables y aplicables a la misma.
Esto, que es general para toda conducta médica, tiene algunas particularidades
en el contexto del infarto con elevación del ST que hacen a una problemática
específica. El IAM constituye una epidemia y requiere recursos complejos y
escalonados para su tratamiento.
En las encuestas de la Sociedad Argentina de Cardiología nos muestran en
algunos aspectos un panorama positivo. Observamos una progresiva aplicación
de conductas basadas en la evidencia (mayor uso de trombolíticos y estrategias de reperfusión, ß-bloqueantes, inhibidores de la enzima convertidora y menor uso de bloqueantes cálcicos). La mitad de los infartos incluidos recibieron terapéuticas de reperfusión. Sin embargo, estas encuestas no reflejan a la medicina argentina en su conjunto, sino sólo a las instituciones con vínculo académico con las sociedades científicas; puede estimarse, por las cifras de venta de trombolíticos, que la realidad global es menos auspiciosa.
Aún en las instituciones incorporadas a las redes académicas, el análisis de la
implementación de las medidas de reperfusión en las primeras horas está lejos
del óptimo:
El tiempo a la consulta de parte de los pacientes no se ha modificado en los
últimos 25 años, de acuerdo a las encuestas SAC.
Cuando el paciente es derivado para angioplastia primaria desde otra institución, una suma de factores contribuye a una demora que supera los 60-90 minutos en los cuales se juega la ventaja eventual respecto de la TLs.
En las instituciones los tiempos habitualmente son mucho más lentos que lo
observado en los ensayos.
El hecho se agrava cuando se confirma que muchos casos no son reconocidos en forma temprana, por no haber consultado a tiempo, o aún habiendolo hecho por no haber sido efectuado o interpretado un electrocardiograma en forma
adecuada.
Esto refleja una gran inequidad en la disponibilidad de recursos y una falta de
programas comunitarios para enfrentar el problema. Por un lado instituciones
que disponen de posibilidades de angioplastia primaria y toda la medicación
coadyuvante, y en el otro extremo una porción significativa de la población con
infarto que no recibe estrategias de reperfusión, en instituciones que no cuentan tampoco con clopidogrel ni heparinas de bajo peso molecular. Las características
de epidemia del infarto con elevación del ST y la solidez de la evidencia de las
intervenciones que reducen la morbimortalidad llevan a la necesidad de
instrumentar políticas públicas que garanticen el acceso a la medicación y
eventuales intervenciones en forma comunitaria. En Chile la adopción del
sistema AUGE, acceso universal a garantías explícitas, ha permitido aún en un
contexto de medicina no socializada crear criterios rigurosos con peso legal sobre cómo y en que tiempos deben ser tratados mínimamente los infartos, e
incrementar la aplicación es estrategias de reperfusión. En nuestro país los
consensos de las sociedades cardiológicas sólo constituyen recomendaciones que no obligan a las instituciones sanitarias, en un contexto de descentralización de la medicina y falta de control de calidad.
Medicinas socializadas, como la canadiense, están ajustando sus sistemas de
atención del infarto con estrategias comunitarias evaluadas rigurosamente.
También en ese sentido es de gran interés la experiencia del grupo ARIAM de
Andalucía, los estudios PRAGA que reflejan la realidad de esta ciudad y sus
alrededores.
En nuestro país se está creando un Programa Nacional de Enfermedades
Cardiovasculares, a través del Ministerio de Salud Pública, que esperamos
contribuya a superar esta situación.
Tratemos de imaginar un camino de solución del problema:
Necesitamos conocer cuál es la realidad de los síndromes coronarios agudos en
la comunidad, para lo cual se requiere un registro de internaciones y altas
representativo.
Es fundamental censar los recursos (centros con angioplastia disponibles, centros con cardiólogos, etc.) y la dinámica de derivación actual.
Evaluar diferentes programas comunitarios de acuerdo a los recursos disponibles y las distancias eventuales de traslado.
En las últimas jornadas de Cardiología en Tucumán se creó un proyecto, IAMEST, que evaluará la posibilidad de instrumentar trombolisis prehospitalaria por bolo intravenoso de TNK como forma de abreviar los tiempos.
Un acuerdo de diferentes sociedades científicas llevó a la publicación de un
resumen de las barreras y soluciones aconsejadas para su superación.
El Hospital El Cruce de Alta complejidad en red ha comenzado un proyecto
novedoso en Argentina, de concentrar prestaciones de alta complejidad en una
zona de la Provincia de Buenos Aires, trabajando en Red con cinco hospitales
regionales de baja complejidad. Dentro de ese proyecto se ha creado un sistema de telemedicina en red que permite por la web consultar electrocardiogramas en forma inmediata y colaborar en la decisión tanto para los hospitales como esperamos en poco tiempo para los centros ambulatorios de atención primaria.
El tema crucial es que la comunidad adopte como estrategia la responsabilidad
de solucionar este problema aprovechando la riqueza de recursos con que cuenta nuestra comunidad y superando la anarquía en su aplicación práctica.
Cabe esperar que la generalización (en los pacientes indicados) del empleo de la aspirina, ß-bloqueantes, estrategias de reperfusión e IECAs, medidas todas sólidamente basadas en pruebas, contribuya a reducir la morbimortalidad del IAM.
Un nuevo escalón en ese sentido surgirá de la elaboración de estrategias
sanitarias para estructurar una mejor acceso a la angioplastia como tratamiento primario aún sin TLs, en modelos de evaluación comunitaria que
confirmen la posibilidad de lograr tiempos y resultados adecuados a través de
sistemas estandarizados de diagnóstico, traslado, conductas protocolizadas e
instituciones de derivación provistas de los recursos necesarios
