Dolor torácico agudo en la Sala de Emergencias

Se debe confeccionar una detallada Historia Clínica investigando las
características del dolor y síntomas acompañantes, y efectuar un adecuado
Exámen Físico (Nivel de Evidencia grado C).
El interrogatorio no es suficientemente confiable para tomar decisiones
diagnósticas sin apoyo en algún otro método complementario, excepto cuando
existen claras evidencias de una etiología alternativa (traumatismo, neumotórax,
etc).

Clasificaciones del dolor torácico de presunto origen isquémico
Diammond & Forrester CASS
Angina típica: cumple con 3 crit. (Prevalencia de enfermedad coronaria:90-92%)
Angina definida: cumple con los 3 criterios. (Prevalencia de enf coronaria: 86%)
Angina atípica: cumple con 2 criterios(Prevalencia de enf coronaria: 50-75%)
Angina probable: cumple con 2 criterios. (Prevalencia de enf coronaria: 61%)
Dolor no anginoso: cumple con 0 o 1 criterio. (Prevalencia de enfermedad  Coronaria: 15-47%)
Dolor probablemente no anginoso: patrón atípico (1 criterio).
Dolor no anginoso: no cumple con ningún criterio.
(Ambas categorías representan el “dolor no isquémico”. Prevalencia de
enfermedad coronaria: 14%)

Criterios: 

1) localización retroesternal y/o irradiación típica (cualquiera en
CASS; la primera para D&F). 

2) Desencadenado por el esfuerzo. 

3) Alivia con reposo o NTG en <10 minutos.

Valor predictivo para IAM de las características del dolor 

Variable CP pos *
Aumenta la probabilidad de IAM
Irradiación a brazo u hombro derecho 4,7
Irradiación a ambos brazos u hombros 4,1
Asociado a ejercicio 2,4
Irradiación a brazo izquierdo 2,3
Asociado a diaforesis 2,0
Asociado a nauseas o vómitos 1,9
Igual o peor a angina o IAM previos 1,8
Descripto como presión 1,3
Reduce la probabilidad de IAM
Tipo pleurítico 0,2
Modificaciones posturales 0,3
Descripto como agudo (“sharp”) 0,3
Reproducible con palpación 0,3
Localización inframamaria 0,8
No asociado a ejercicio 0,8
* CP pos: Coeficiente de probabilidad o “likelihood ratio” positivo

METODOS DIAGNÓSTICOS PARA EVALUAR EL DOLOR DE PECHO

Recomendaciones del Electrocardiograma

El ECG debe realizarse rápidamente en todo paciente que consulta por dolor de
pecho. El ECG inicial es un método fundamental junto a la historia clínica y el
exámen físico, y representa la primer aproximación diagnóstica y pronóstica. Su
normalidad no excluye al SCA, especialmente cuando es obtenido fuera del
episodio de dolor (Nivel de Evidencia C). Es necesario realizar derivaciones
posteriores y derechas (Nivel de Evidencia C). El análisis y categorización de los
cambios segmento ST-T o BRI tiene demostrada validez en la estratificación de
riesgo y en la selección de la mejor estrategia terapéutica (Nivel de Evidencia A).

Recomendaciones en la utilización de marcadores bioquímicos 

1) Los biomarcadores de necrosis miocárdica deben dosarse en todos los
pacientes con sospecha de SCA (nivel de evidencia C).
2) La troponina es el marcador preferido para el diagnóstico de IAM. La CPK-MB es una alternativa aceptable cuando la anterior no está disponible (MB masa
mejor que MB enzimática) (nivel de evidencia A).
3) La extracción de sangre debe hacerse al ingreso a la Sala de Emergencias, y
repetirse en un tiempo ajustado a la situación clínica y a la cinética del
biomarcador elegido en relación al inicio del dolor cuando éste puede ser
identificado. En general, deben dosarse al ingreso y a 6-9 hs luego (nivel de
evidencia C).
4) La troponina debe exceder el percentilo 99 de controles normales (coeficiente
de variabilidad <10%) al menos en 1 muestra. La CPK-MB debe exceder el
percentilo 99 de controles normales en 2 muestras sucesivas, con curva de
ascenso y/o descenso (nivel de evidencia C).
5) En casos de IAM ya diagnosticados por el ECG basal (elevación persistente del
segmento ST), no es necesario tener los resultados de los marcadores para
iniciar el tratamiento (nivel de evidencia C).
6) En casos con valor de troponina limítrofe o sospecha de elevación crónica,
también se aplica el concepto de otra muestra sucesiva para evaluar la curva
de ascenso y/o descenso del marcador.
7) No existen recomendaciones actuales para la realización de BNP, NT-proBNP y
PCR para el diagnóstico de SCA en la Sala de Emergencias.

Recomendaciones para la indicación de estudios de multiimágenes de reposo

1) No hay evidencias suficientes para su utilización rutinaria en poblaciones no
seleccionadas de dolor torácico agudo.
2) La placa de tórax debe realizarse de acuerdo a la sospecha clínica inicial de
patología pleuro-pulmonar o pericárdica.
3) El ecocardiograma y el SPECT de reposo serían de utilidad en subgrupos de
pacientes, sin historia de infarto de miocardio, y durante o muy cercanos al
episodio de dolor, con operadores experimentados e integrados a sistemáticas
diagnósticas.
4) Respecto a la TC multislice no se recomienda aún su uso sistemático
reemplazando a los métodos clásicos (ECG, troponina, observación). Puede
ser de utilidad en poblaciones seleccionadas (riesgo-bajo-intermedio), con
examinadores experimentados, dada su alta especificidad(alto valor predictivo
negativo) para descartar lesiones coronarias significativas.
5) Respecto al Score de Calcio, no se recomienda su uso sistematico, puede ser
de utilidad en poblaciones de baja prevalencia y con riesgo bajo-intermedio
(5-20%) en la evaluación inicial y como alternativa a la Tc Multicorte con
similar valor predictivo negativo (alta sensibilidad) pero con limita
especificidad, y con niveles de radiación menores y no uso de contraste.
6) Respecto a la RMN cardiaca es un método novedoso, que puede aportar
datos sobre perfusión funcion y anatomía coronaria, en el futuro.

Recomendaciones para la indicación de estudios funcionales

1) La prueba funcional es útil para detectar enfermedad coronaria significativa,
por lo cual los pacientes con dolor de pecho pueden ser evaluados una vez
descartado el diagnóstico de IAM o angina de alto riesgo por otros exámenes
complementarios.
2) No hay evidencias que demuestren su indicación mandatoria en todos los
pacientes previo al alta de la Sala de Emergencias (ni siquiera en Unidades de
Dolor), por lo cual pueden posponerse a los próximos 2 o 3 días post-alta.
3) La ergometría sigue siendo el método de elección por su amplia disponibilidad
y simpleza, excepto en casos con imposibilidad de hacer ejercicio,
alteraciones basales del ECG. En estos casos está indicada una prueba
inductora de isquemia con imágenes (Eco-estrés o Cámara Gamma).
4) Las pruebas de esfuerzo o farmacológicas con Ecocardiografía o SPECT
deberían aplicarse en centros de alta complejidad, con operadores muy
entrenados y equipamiento adecuado.

Recomendaciones para las Unidades de Dolor Torácico
1) Es una metodología ideal para le evaluación de pacientes con SCA "dudosos".
2) La observación mínima debe ser de 6 hs (desde el inicio del dolor o llegada a
la sala de emergencia).
3) Deben realizarse, mínimamente y en forma seriada, ECG y marcadores
séricos de injuria miocárdica (preferencial: troponina; alternativo: CPK-MB).
4) No se ha demostrado la necesidad de monitoreo de arritmias.
5) Los estudios de imágenes de reposo (ecocardiograma, SPECT) deben
aplicarse a criterio médico, en casos seleccionados. No hay evidencias
suficientes aún para incluir la TC Multislice en la sistemática diagnóstica.
6) Si es factible (y una vez descartado el diagnóstico de IAM o angina inestable
de alto riesgo) realizar prueba funcional pre-alta, o bien pocos días más
tarde.
7) El paciente debe recibir instrucciones sobre como actuar ante un nuevo
episodio de dolor de pecho, o síntoma presumiblemente isquémico.

CONCLUSIONES
La aplicación de sistemáticas o algoritmos para la toma de decisiones basados en la información obtenida por la evaluación clínica, el electrocardiograma y los
análisis de laboratorio, pueden mejorar la precisión diagnóstica en el dolor agudo de pecho y su caracterización pronóstica. En los casos dudosos puede ser útil la observación durante algunas horas para realizar ECG's y marcadores séricos seriados, permitiendo descartar casos de "alto riesgo" enmascarados en una presentación clínica  inicial atípica.
Para mejorar el rendimiento de las estrategias de diagnóstico es
primordial optimizar las habilidades profesionales en relación con el
interrogatorio, interpretación del ECG y estudios complementarios. Si bien no
existe un algoritmo universalmente aplicable y recomendado, las sistemáticas de
las UDT se van incrementando en la práctica diaria.
De todos modos, el juicio clínico sigue siendo el factor más importante para la
toma de decisiones en el paciente que consulta a la Sala de Emergencias por
dolor agudo de pecho.