ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL CORONARIA...

FARMACOLOGÍA INTERVENCIONISTA

TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE EN LA ANGIOPLASTIA CORONARIA

Heparina no Fraccionada

El uso de heparina no frac (HNF) sistémica previa a la ATC está aceptado
como medicación de rutina, no sobre la base de estudios con asignación al azar
sino de la experiencia inicial, en la que se observó una clara disminución de
complicaciones trombóticas en los pacientes tratados con niveles apropiados de
anticoagulación. Varios ECR posteriores confirmaron estos beneficios. La dosis
ajustada al peso y el monitoreo con TCA se asocian a menor incidencia de
complicaciones por sangrado.
Heparinas de Bajo Peso Molecular
Las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) se han utilizado en los últimos
años como alternativa a la HNF, debido a sus ventajas relacionadas con la
respuesta más reproducible y la no necesidad de monitoreo del efecto. Basados
en evidencia recientes, ambas heparinas serían comparables en el contexto de la
angioplastia coronaria en pacientes estables e inestables con respecto a eventos
isquémicos. Parecería haber una tendencia a un incremento en el riesgo de
sangrado con la HBPM. No hay información suficiente en el contexto de la ATC
primaria en el IAM.
Inhibidores Selectivos de la Trombina
Los resultados de los ECR realizados demuestran que los inhibidores directos de
la trombina son más eficaces que la heparina y similares a la asociación del
esquema de heparina + inhibidor de la glicoproteína IIb/IIIa en el contexto de la
ATC tanto en pacientes estables, inestables, como en pacientes con IAM. La
principal ventaja se observa en una disminución en las complicaciones por
sangrado sin diferencia en eventos isquémicos.

TRATAMIENTO ANTIAGREGANTE PLAQUETARIO

Combinación Aspirina e Inhibidores del receptor P2Y12
Dado que la ATC con stent representa entre el 85-90% de los procedimientos de
ATC en nuestros días, la utilización de un solo antiagregante plaquetario como
pre-tratamiento ha sido abandonada. Sobre la base de los ECR realizados se
recomienda la asociación de aspirina más un inhibidores del receptor P2Y12
como pretratamiento en todo paciente en quien se programa una ATC coronaria.
El clopidogrel es el más estudiado con probado beneficio en la prevención de
eventos isquémicos mayores, presentando además mejor tolerancia y menor
incidencia de reacciones adversas. Sin embargo, una significativa variabilidad en
su respuesta se ha demostrado. Nuevos agentes (prasugrel y ticagrelor)
recientemente han demostrado beneficios en la prevención de eventos
isquémicos, con una menor variabilidad en el efecto antiplaquetario. Sin embargo el perfil de seguridad todavía no está claramente determinado, debido a un incremento en la incidencia de sangrado.

Stent Liberadores de Drogas

Oclusión Subaguda Tardía: Prevalencia y Prevención
La oclusión subaguda tardia (>30 dias, <12 meses) se encuentra fuertemente
asociada a la discontinuación de la terapia antiagregante doble (aspirina y
clopidogrel). Particular atención debe ponerse a este tema al momento de decidir
que stent va a ser implantado. La oclusión subaguda muy tardia (>12 meses),
aunque parece ser más elevada que en el stent convencional, es un evento muy
poco frecuente. No esta claro en el momento actual su causa ni su prevención.
La evidencia demuestra que los stent liberadores de drogas son seguros sin un
incremento en la mortalidad ni el IAM, con una significativa disminución en la
necesidad de procedimientos de revascularización en el tiempo.

INHIBIDORES DEL RECEPTOR PLAQUETARIO, GLICOPROTEÍNA
IIb/IIIa
La mayoría de los ECR reportan una reducción en el riesgo de eventos
isquémicos periprocedimiento en pacientes con ATC con o sin stent, sin un
incremento relevante en los riesgos de sangrado. Los diferentes agentes
disponibles presentan diferencias en su efecto, aunque no existe evidencia
suficiente sobre la superioridad de alguno de ellos sobre eventos clínicos. Se
observó mayor beneficio en cuadros inestables (angina inestable e infarto con
supradesnivel del ST), pacientes con troponina elevada y diabéticos. La infusión
más precoz, previa a la angiografía, no parece proporcionar beneficios clínicos,
con un incremento en el riesgo de sangrado.

MOMENTO A LA INTERVENCIÓN CON ATC EN PACIENTES CON
SINDROMES CORNARIOS AGUDOS SIN SUPRA ST
La incorporación de tratamientos farmacológicos más agresivo han permitido
realizar una conducta invasiva más precoz dejando de lado la idea inicial de
enfriar al paciente previo a la intervención, lo cual se asocia a un incremento en
el riesgo de eventos isquémicos. Cuanto más precoz es la intervención no solo es
seguro, sino que sería beneficioso, con el agregado de una significativa
disminución en la duración de la hospitalización.

AGENTES TROMBOLÍTICOS
A partir de los resultados de ECR no está recomendado la utilización de drogas
trombolíticas en pacientes sometidos a angioplastia coronaria en forma electiva.
En complicaciones agudas no hay datos que avalen su uso con la agravante del
riesgo de aumento del sangrado y de complicaciones vasculares.

ANGIOPLASTIA FACILITADA EN EL IAM
Inhibidores de la Glicoproteína IIb/IIIa y/o Drogas Trombolíticas
Basado en la información de estudios randomizados no se justifica el tratamiento
con drogas tromboliticas (perjudiciales) o inhibidores de la GP IIb/IIIa (sin
beneficio) mientras se traslada o se espera que la ATC primaria sea realizada.

COMPLICACIONES EMBOLICAS Y SU PREVENCION
Dispositivos de Protección Distal y Trombectomía
La evidencia demostraría la utilidad de estos dispositivos de protección en la
prevención de eventos clínicos mayores en el contexto de la ATC en puentes
venosos. La utilidad de los dispositivos de protección y trombectomia mecánica
en el contexto de la ATC en el IAM no estaría demostrada basada en la
información existente. Nuevos dispositivos de trombectomia manual sin embargo
parecerían recientemente demostrar una mejoría en la perfusión y disminución
de eventos en la ATC en el IAM.

NEFROPATIA POR CONTRASTE
La insuficiencia renal post ATC esta claramente asociada a peor pronóstico con
un significativo incremento en eventos clínicos. Múltiples predictores han sido
identificados y deben ser tomados en cuenta para prevenirla. El uso limitado del
material de contraste, y la buena hidratación previa y posterior al procedimiento
(con solución salina al 0,9% o bicarbonato de sodio) son la medidas terapéutica
actuales con probado beneficio en su prevención.

STENTS CORONARIOS: SU IMPACTO EN LA CARDIOLOGÍA
INTERVENCIONISTA

Stents versus balón en la angioplastia primaria en el IAM
A partir de los ECR publicados puede interpretarse que el uso de ATC con balón
tiene una eficacia similar al stents sobre la incidencia de muerte y reinfarto. Sin
embargo, en el seguimiento los stents son superiores al balón debido a una
franca disminución en la incidencia de reestenosis.

Drogas de uso sistémico para la prevención de la reestenosis
La utilización de drogas en forma sistémica para prevenir la reestenosis no fue
efectiva en los ECR realizados.

Stents en la prevención de la reestenosis: La utilización de stents redujo el riesgo de reestenosis clínica y angiográfica en relación a la angioplastia con balón. En la práctica actual, en más del 90% de los procedimientos se indican stents.

Braquiterapia: La utilización de braquiterapia en el tratamiento de la reestenosis intrastent fue efectiva en reducir el riesgo de nueva reestenosis en los ECR realizados. Su alto costo y las importantes dificultades logísticas del procedimiento hicieron que su utilización quedara relegada a centros de alta especialización en pocos países.

STENTS CON LIBERACION DE DROGAS
La evidencia demuestra una significativa disminución en la incidencia de
restenosis tanto angiográfica como clínica con la utilización de los stents
liberadores de drogas comparado con los stents convencionales. Este beneficio
parece observarse en todo tipo de paciente y lesiones. Los stents liberadores de
drogas no tendrían beneficio en reducir la mortalidad ni en la incidencia de IAM.
¿Son todos los stents con libracion de drogas efectivos en forma
similar?
La evidencia demuestra una diferencia muy significativa en cuanto al efecto
biológico entre los diferentes stents liberadores de drogas siendo el stent de
Cypher y Xience significativamente más potentes en inhibir el proceso de
hiperplasia miointimal comparado con Taxus, con una mayor diferencia al
compararlo con el stent Endeavor. Sin embargo el beneficio clínico parece ser
más modesto y no concluyente, con una tendencia a disminuir la incidencia de
revascularización del vaso tratado con el stent Cypher y Xience. No se
observaron diferencias de beneficio en mortalidad o IAM entre ellos. Los
pacientes y/o lesiones de mayor complejidad tendrían un mayor a beneficio con
los stents con mayor efecto biológico