MIOCARDIOPATIA HIPERTROFICA

Diagnóstico
Los criterios clásicos para el diagnóstico de miocardiopatía hipertrófica (MH)
comprenden el hallazgo, habitualmente por ecocardiografía, de un ventrículo
izquierdo (VI) hipertrófico, no dilatado, en ausencia de otras patologías capaces
de causar un grado tal de hipertrofia. Frecuentemente el examen clínico lleva a
sospechar el diagnóstico, y éste se confirma por ecocardiografía-Doppler, que
actualmente puede complementarse con resonancia magnética cardíaca (RM). El septum interventricular anterior es el segmento afectado más frecuentemente,
en alrededor del 95% de los pacientes. El espesor parietal puede variar desde la
hipertrofia leve (13-15 mm) hasta la hipertrofia masiva (> 30 mm) (normal < 12
mm), e inclusive, los estudios genéticos recientes han mostrado que hay
pacientes portadores de mutaciones genéticas que no presentan evidencias de
hipertrofia VI. De acuerdo a la presencia o ausencia de gradiente en reposo, la
MH suele clasificarse en obstructiva (25% de los casos) definida por la presencia
de un gradiente > 30 mmHg en condiciones basales, o no obstructiva, cuando el
gradiente en reposo es < 30 mmHg, pero en la mayoría de los pacientes puede
generarse un gradiente con maniobras de provocación.

Sustrato Genético
La MH tiene un modo de transmisión genética autosómico, dominante, y ocurre
por mutaciones en uno de los 11 genes que codifican proteínas del sarcómero,
descubiertos hasta la fecha. También existe importante diversidad intragénica,
ya que se han identificado más de 1000 mutaciones. Asimismo, se han
identificado mutaciones en proteínas no-sarcoméricas que simulan la
presentación clínica de la MH. La tipificación genética permite realizar el
diagnóstico definitivo de MH y dado que constituye una técnica compleja y
costosa, se hallaba hasta no hace mucho limitada a centros especializados de
investigación. Sin embargo, en los Estados Unidos ya existen actualmente varios
kits para el test genético disponibles en el mercado, que permiten detectar
mutaciones en los 8 genes sarcoméricos más frecuentes y que pueden facilitar el
diagnóstico de MH en pacientes seleccionados.

Screening para familiares de pacientes con MH
Cuando a un paciente se le hace diagnóstico de MH, sus familiares de 1er grado
deberán ser evaluados con una historia clínica y examen físico cuidadosos, ECG y ecocardiograma-Doppler o RM. Esto es sumamente importante si han ocurrido
eventos cardiovasculares adversos o muerte súbita en la familia. A la luz de la
nueva información genética adquirida en familias con MH, el seguimiento de los
familiares aparentemente sanos debería continuarse aún después de los 21 años
(cada 5 años), dado que algunos pacientes pueden manifestar el desarrollo
fenotípico tardío de la enfermedad.

Historia Natural
Las comunicaciones de los últimos 12 años realizadas en cohortes de pacientes
de la comunidad mostraron una tasa de mortalidad (1% anual) comparable a la
de la población general, y mucho menor a la referida históricamente en series
más seleccionadas. En tanto que algunos pacientes permanecen relativamente
estables a lo largo de sus vidas, otros sufren síntomas progresivos e
incapacitantes. Un pequeño subgrupo de pacientes (3%) evoluciona hacia la fase
final de la enfermedad, caracterizada por disfunción sistólica y también puede
presentar adelgazamiento parietal y dilatación VI. Es de notar que la ausencia de síntomas no implica que los pacientes se hallen protegidos de la muerte súbita, y de hecho en algunos pacientes ésta puede ser la primera manifestación de la enfermedad.

Estratificación de riesgo en pacientes con MH
Los siguientes factores se consideran de riesgo para muerte súbita (MS) en la
MH:
• Historia familiar de muerte súbita prematura: uno o más familiares que
hayan muerto en forma súbita antes de los 50 años.
• Antecedentes de paro cardíaco o de taquicardia ventricular sostenida
espontánea
• Hipertrofia VI masiva: espesor parietal máximo > 30 mm
• Taquicardia ventricular no sostenida (TVNS): salva de 3 o más latidos
consecutivos a una frecuencia > 120 latidos por minuto, < 30 segundos de
duración.
• Síncope de causa no aclarada: especialmente si ocurre durante el
esfuerzo, o en pacientes jóvenes.
• Respuesta anormal de la presión arterial al ejercicio: incapacidad de
aumentar o sostener una presión arterial sistólica > 25 mm Hg por encima
de la basal durante el ejercicio.

El papel de la obstrucción al tracto de salida VI en la evaluación del riesgo de
MS: actualmente, la obstrucción en reposo al tracto de salida VI se considera un
factor potencial de arbitraje, más que un factor de riesgo, ya que su naturaleza
es típicamente variable y los estudios no han mostrado de manera consistente su
valor predictivo positivo para establecer el riesgo de MS.

Estudio electrofisiológico: en cuanto al estudio electrofisiológico para identificar
pacientes de alto riesgo con MH, ha sido en general abandonado, dada su baja
especificidad para predecir eventos de muerte súbita, y por lo tanto no debe
indicarse en forma rutinaria.

Casos especiales: atletas, pacientes añosos, embarazo
Atletas: los atletas que presentan un espesor parietal del VI > 16 mm y una
cavidad VI no dilatada probablemente tienen una hipertrofia patológica primaria, del tipo de la MH.
En disciplinas distintas del remo y el ciclismo competitivos, el espesor parietal
máximo muy rara vez supera los 13 mm. Es esencial distinguir la hipertrofia VI
fisiológica de la causada por la MH. En los casos dudosos, descriptos como
pertenecientes a la “zona gris” (espesores parietales de 13-15 mm), se
recomienda un período de desentrenamiento de 3-6 meses, dado que la
hipertrofia fisiológica presenta regresión luego del desacondicionamiento
deportivo.

Pacientes añosos con MH: la MH debe distinguirse de la enfermedad
hipertensiva. La presencia de patrones no habituales de distribución de la
hipertrofia VI o de hipertrofia marcada, desproporcionada para el nivel de
hipertensión, constituyen parámetros útiles a favor del diagnóstico de MH.

Embarazo: la mortalidad materna es mayor en pacientes con MH que en la
población general, pero es baja, y parece estar limitada a mujeres de riesgo
especialmente elevado. La progresión sintomática, la fibrilación auricular y el
síncope son infrecuentes durante el embarazo.

Tratamiento médico
Beneficios y efectos indeseados
Pacientes asintomáticos: en pacientes asintomáticos o levemente sintomáticos,
no existe evidencia actual que sugiera que el tratamiento médico, ya sea con
beta bloqueantes u otras drogas, pueda prevenir la muerte súbita o el comienzo
de los síntomas.

Pacientes Sintomáticos: El objetivo del tratamiento en los pacientes sintomáticos
con MH es mejorar la discapacidad funcional y el llenado diastólico.

Beta bloqueantes: Se indican cuando los pacientes presentan síntomas de disnea de esfuerzo, dolor precordial o palpitaciones, sobre la base de la mejoría clínica evidenciada en los estudios observacionales. El propranolol se ha usado tradicionalmente, en dosis de hasta 480 mg/día, si bien actualmente predomina el empleo de agentes selectivos tales como atenolol, metoprolol y nadolol.

Verapamilo:Mejora los síntomas, especialmente en pacientes con dolor precordial. Se utilizan dosis de hasta 480 mg/día. Puede tener un efecto deletéreo en pacientes con obstrucción marcada al tracto de salida VI asociado con síntomas severos y por lo tanto debiera administrarse con precaución en esos pacientes.
Disopiramida: Este agente inotrópico negativo y antiarrítmico tipo IA produce beneficio sintomático a dosis de 300-600 mg/día en pacientes con síntomas severos y obstrucción en reposo. Es necesario monitorear el intervalo QT en pacientes que están recibiendo la droga.
Otros bloqueantes cálcicos: Otras drogas de este grupo con poderosas propiedades vasodilatadoras, tales como la nifedipina, pueden resultar deletéreas en pacientes con obstrucción. En cuanto al diltiazem, existen relativamente pocos datos en MH acerca de su utilidad para el alivio de los síntomas.
Amiodarona
Esta droga se considera útil para reducir las recidivas de fibrilación auricular en
pacientes con MH (los datos son limitados). Con respecto a la administración de
amiodarona para la prevención de la muerte súbita, no existen datos confiables
que avalen su uso.

Anticoagulación  En pacientes con fibrilación auricular, ya sea paroxística o crónica, debe considerarse la anticoagulación con warfarina.

Tratamiento de la “fase final” de la MH
En pacientes que progresan hacia la fase final de la enfermedad, con disfunción
sistólica, el tratamiento es similar al de los pacientes con insuficiencia cardíaca
de otras etiologías, y el trasplante deberá evaluarse como opción para pacientes
que no responden al tratamiento médico intensivo.
Profilaxis de la endocarditis
La profilaxis antibiótica antes de procedimientos odontológicos u otros
procedimientos invasivos sólo deberá administrarse en pacientes que tienen
obstrucción en reposo al tracto de salida VI.
Tratamiento de la MH obstructiva refractaria al tratamiento médico
Cirugía
Miectomía septal
Se halla reservada para pacientes que continúan sintomáticos (clase funcional
NYHA III-IV) a pesar del tratamiento médico adecuado y que tienen obstrucción
significativa al tracto de salida del VI (gradiente > 50 mmHg) en reposo o con
ejercicio. La mortalidad actual ha disminuido a < 1% en los centros altamente
especializados. Los resultados de largo plazo con la cirugía son muy buenos,
tanto con respecto a los síntomas como a la reducción del gradiente VI y con
una mejoría objetiva en la capacidad de ejercicio. Asimismo, se ha demostrado
recientemente que la miectomía proporciona un beneficio de sobrevida en el
largo plazo.
Tratamientos alternativos: Ablación septal percutánea con alcohol
Es una intervención percutánea, que consiste en la inyección de 1-2 cc de alcohol
absoluto dentro de una rama perforante septal de la arteria descendente
anterior, para causar un infarto de miocardio “controlado” del septum
interventricular proximal.
La disminución del gradiente observada con la ablación septal es algo menor que
con la cirugía. Es de notar que el seguimiento para la ablación septal abarca
apenas unos 10 años, mucho menos que para la miectomía septal, la cual se
viene realizando desde hace más de 4 décadas.
Las complicaciones de la ablación septal incluyen la necesidad de marcapaseo
definitivo debido a bloqueo A-V de alto grado, la disección coronaria, y la
posibilidad de provocar un infarto importante, de pared anterior o de ventrículo
derecho. Además, el área del infarto conlleva un potencial riesgo de arritmias,
que aún no ha sido adecuadamente evaluado. Por lo tanto, este procedimiento
debe realizarse en centros altamente especializados, con vasta experiencia en el
manejo de pacientes con MH.
Marcapaseo bicameral
Los primeros estudios observacionales de marcapaseo bicameral en pacientes
con MH mostraron mejoría de los síntomas y disminución del gradiente. No
obstante, los estudios ulteriores randomizados y controlados demostraron que
los efectos del marcapaseo se hallaban principalmente relacionados con un
efecto placebo. Por lo tanto, actualmente se usa rara vez, excepto en pacientes
de mayor edad que no son aptos para la cirugía o la ablación septal con alcohol,
o que requieren la colocación de un marcapasos por presentar trastornos de
conducción.
Prevención de la muerte súbita
Práctica de deportes competitivos
Dado que el esfuerzo físico puede ser un factor desencadenante de muerte súbita
en pacientes susceptibles, los atletas portadores de MH deben ser apartados del
deporte competitivo, independientemente de la edad, sexo, expresión fenotípica
y la presencia o ausencia de síntomas o de gradiente VI, tal como lo han
establecido las recomendaciones de la 36ª conferencia de Bethesda.
El cardiodesfibrilador implantable
Los datos disponibles sugieren que el mecanismo más común por el cual ocurre
la muerte súbita en la MH es consecuencia de taquiarritmias ventriculares
complejas, debidas a un miocardio eléctricamente inestable.
Los estudios observacionales realizados demuestran que hoy en día, el
cardiodesfibrilador implantable (CDI) es la estrategia de tratamiento más
efectiva para pacientes de alto riesgo con MH. La indicación de implantar un CDI
puede ser primaria (basada en la presencia de factores de riesgo) o secundaria
(luego de un paro cardíaco resucitado). Las guías ACC/AHA/ESC publicadas en
2006 han designado al CDI para prevención primaria de la muerte súbita en
pacientes con uno o más factores de riesgo como indicación clase II a, y para la
prevención secundaria, como clase I.