COMPLICACIONES DEL IAM
IC: Estrategia terapéutica
Nitroglicerina y nitroprusiato de sodio, Inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina
Recomendaciones de las guías AHA-ACC:
• Nitritos. Recomendación clase I, nivel de evidencia C.
• IECA en pacientes con insuficiencia cardíaca. Recomendación clase I, nivel
de evidencia A.
Indicación de catéter de Swan-Ganz
No existen evidencias de que el uso frecuente del catéter brinde beneficios en la
evolución del IAM, debido en parte a las eventuales complicaciones de su
colocación. Existen opiniones que recomiendan un uso muy restringido, por
personal entrenado y control continuo de la curva de presiones.
Se consideran indicaciones actuales de monitoreo hemodinámico en el IAM:
shock cardiogénico (SC), insuficiencia cardíaca severa o progresiva , sospecha de complicaciones mecánicas del infarto e hipotensión que no responde a la
administración de volumen en ausencia de congestión pulmonar .
Recomendaciones de Swan-Ganz de las guías AHA-ACC:
• Shock cardiogénico. Recomendación clase IIa,nivel de evidencia C.
• Insuficiencia cardíaca severa. Recomendación clase IIa, nivel de evidencia
C.
• Complicaciones mecánicas sin disponibilidad de ecocardiografia.
Recomendación clase I, nivel de evidencia C.
• Hipotensión sin repuesta al volumen en ausencia de congestión pulmonar.
Recomendación clase IIa, nivel de evidencia C.
Conductas ajustadas a las mediciones
- Insuficiencia cardíaca con hipertensión capilar y bajo gasto con presión arterial conservada:
Los vasodilatadores son preferibles a los inotrópicos en este estadio, debido a
motivos fisiopatológicos (mejoran el perfil hemodinámico sin incrementar el
consumo de oxígeno del miocardio, lo que puede ser crítico en las primeras
horas de evolución) y basados en observaciones clínicas: la dopamina en los
primeros ensayos en la Unidad Coronaria en pacientes graves permitía superar la disfunción hemodinámica en forma transitoria, pero no impactaba la mortalidad hospitalaria, lo que sí se observó en los ensayos con nitroprusiato y NTG en pacientes con insuficiencia cardíaca.
Dopamina-Dobutamina
Como primera instancia si la hipotensión es marcada se recomienda la infusión
de dopamina, o dobutamina cuando es leve. Existen evidencias que la dopamina
y la dobutamina contribuyen a superar el cuadro pero no se ha evaluado su
impacto sobre la mortalidad.
Este inotrópico sensibilizador al calcio, en dosis de 0,1 a 0,2 ug/kg/min, no
indujo mayor hipotensión o isquemia en relación al placebo, reduciendo el riesgo
de progresión de la insuficiencia cardíaca o muerte.
Debe ser usada sólo frente al fracaso de las anteriores, dado que no se ha
demostrado un efecto beneficioso sobre la morbimortalidad e incluso puede ser
perjudicial.
Los inhibidores de la fosfodiesterasa, son de segunda línea ya que tienen una
mayor vida media que dificulta su titulación, y pueden producir hipotensión y
trombocitopenia.
Existen evidencias de que la reperfusión exitosa mejora el pronóstico de los
pacientes con insuficiencia cardíaca en la fase aguda del infarto. En todos los
pacientes con síndrome de bajo gasto o congestión pulmonar en los que el ECG
demuestre supradesnivel del segmento ST, la utilización de terapias de
reperfusión con o sin balón de contrapulsación intraórtico (BCIA) es prioritaria.
SHOCK CARDIOGÉNICO EN EL INFARTO DE MIOCARDIO
Antiguamente el tratamiento del SC sólo estaba orientado al manejo del
trastorno hemodinámico, sin embargo esto no ha tenido un impacto sobre la
mortalidad. La utilización combinada de terapias de reperfusión con soporte
hemodinámico pueden determinar un pronóstico más favorable.
Manejo inicial
La estrategia medicamentosa y general en el SC es artesanal y no existe ningún
tratamiento médico que haya mostrado impacto sobre la sobrevida. La
combinación de oxigenoterapia o asistencia respiratoria mecánica en los casos
indicados, inotrópicos y vasodilatadores permite el sostén hemodinámico pero no
impacta la sobrevida en ausencia de revascularización.
Debiera establecerse el siguiente orden de prioridades:
1) Oxigenación;
2) Subir la presión arterial;
3) Mejorar el gasto cardíaco y
4) Disminuir la congestión pulmonar y restablecer la diuresis.
Monitoreo intraarterial de la presión arterial
Es muy útil la colocación de un catéter intraarterial para el control continuo de la presión arterial cuando hay hipotensión severa TAS<80 o es necesario el uso de drogas inotrópicas o vasopresoras (Recomendación clase I, nivel de evidencia C).
Selección de inotrópicos
Cuando la volemia es adecuada y el paciente está hipotenso con una presión
arterial sistólica <80 mmHg, la dopamina es el agente de elección. Cuando la
presión sistólica es >80 mmHg la dobutamina es preferible, ya que aumenta el
débito cardíaco y disminuye las presiones de llenado ventricular izquierdo con un
menor aumento del consumo de oxígeno miocárdico. La dobutamina, además,
aumenta el flujo sanguíneo coronario diastólico y el flujo colateral al área
isquémica. Si la hipotensión es refractaria está indicada el uso de noradrenalina.
Los inhibidores de la fosfodiesterasa (amrinona o milrinona), son de segunda
línea ya que tienen una mayor vida media que dificulta su titulación, y pueden
producir hipotensión y trombocitopenia.
Balón de contrapulsación intraaórtico
Existen evidencias de dos estudios randomizados de muy pequeñas dimensiones
sobre la ausencia de beneficio de la contrapulsación sobre la sobrevida del infarto complicado con insuficiencia cardíaca. Sin embargo, su gran utilidad empírica en mejorar la situación hemodinámica lleva a la indicación casi universal en cuadros
de insuficiencia cardíaca grave y SC. Se consideran indicaciones de BCIA: el SC
con o sin revascularización, insuficiencia mitral aguda o defecto del septum
interventricular, arritmias recurrentes con inestabilidad hemodinámica, angina
refractaria, inestabilidad hemodinámica en presencia de disfunción ventricular o
isquemia persistente cuando el área miocárdica en riesgo es significativa.
Recomendaciones de las guías AHA-ACC:
• Hipotensión que no responde a otras medidas. Recomendación clase I,
nivel de evidencia B.
• Bajo volumen minuto. Recomendación clase I, nivel de evidencia B.
• Shock cardiogénico sin respuesta a drogas. Recomendación clase I, nivel
de evidencia B.
• Recurrencia isquémica con inestabilidad hemodinámica, disfunción
ventricular severa o miocardio extenso en riesgo. Recomendación clase I,
nivel de evidencia C.
• TV polimorfica refractaria. Recomendación clase IIa, nivel de evidencia B.
• Edema pulmonar refractario. Recomendación clase IIb, nivel de evidenciaC.
Se consideran indicaciones de BCIA: el SC asociado con angiografía y
revascularización, insuficiencia mitral aguda o defecto del septum
interventricular, arritmias recurrentes con inestabilidad hemodinámica, angina
refractaria, inestabilidad hemodinámica en presencia de disfunción ventricular o
isquemia persistente cuando el área miocárdica en riesgo es significativa.
Trombolisis
Como terapéutica única
Existen evidencias del metaanálisis de grandes estudios con fibrinolítcos de una
reducción de la mortalidad de los pacientes que se presentan en SC o con
hipotensión menor de 100 mmHg de sistólica en la fase aguda del infarto, una
reducción pequeña en términos relativos pero significativa en términos absolutos
(7 vidas salvadas cada 100 pacientes tratados); deben ser administrados en
todos los casos con indicación clásica cuando no existe otra alternativa
terapéutica para intentar reperfusión.
Recomendación de las guías AHA-ACC:
• Shock cardiogénico sin acceso inmediato a angioplastia primaria.
Recomendación clase I, nivel de evidencia B.
Trombolíticos previos al balón de contrapulsación aórtico
La asociación de trombolíticos y balón de contrapulsación en fase aguda podría
reducir marcadamente la mortalidad respecto de cada estrategia por separado en pacientes con cuadros de shock o grave insuficiencia cardíaca inicial.
Revascularización. Angioplastia primaria o cirugía
La revascularización en el contexto del SC precoz no mostró diferencias
significativas en la mortalidad en la fase aguda, pero sí impactó en la mortalidad
a 6 meses y al año.
Estos resultados avalan una estrategía invasiva precoz en pacientes con
deterioro hemodinámico grave. Los resultados quirúrgicos son superiores a
mayor precocidad en la derivación a la intervención.
Recomendación de las guías AHA-ACC:
• Estrategia invasiva (ATC o cirugía de revascularización) urgente.
Recomendación clase I, nivel de evidencia A.
Resumen de las recomendaciones
Según las guías de AHA/ACC son recomendaciones clase I en el shock
cardiogénico:
• Balón de contrapulsación.
• Monitoreo invasivo de la presión arterial.
• Revascularización precoz (angioplastía o cirugía) en menores de 75 años
dentro de las 18 hs del inicio del shock, y que hayan desarrollado el shock
dentro de las 36 hs del IAM.
• Fibrinolíticos en pacientes no candidatos a tratamientos invasivos y sin
contraindicaciones.
• Ecocardiografía para evaluar complicaciones mecánicas.
INFARTO DEL VENTRÍCULO DERECHO
El espectro clínico del infarto de ventrículo derecho permite una aproximación en grados de compromiso:
• Inaparente: se sospecha por la localización del infarto y la presencia de
signos electrocardiográficos. En el examen físico no se encuentran signos
de hipertensión venosa, y puede haber ingurgitación yugular durante la
inspiración (signo venoso paradojal de Kussmaul).
• Hipertensión venosa: se suma a lo anterior la detección de incremento de
la presión venosa a través del examen yugular. La morfología de la curva
puede orientar a la confirmación diagnóstica.
• Disfunción hemodinámica: se suma a lo anterior la presencia de signos de
bajo gasto cardíaco. Vemos que el espectro clínico que va desde el infarto
asintomático hasta SC.
Cuando el infarto del VD se diagnostica clínicamente, acompañando al infarto
inferior, duplican o triplican su mortalidad, por lo que su reconocimiento y
terapéutica adecuada son críticas.
Diagnóstico
El diagnóstico se sospecha en todo paciente con un infarto de localización
inferior, reforzado cuando existen hallazgos electrocardiográficos compatibles:
• Supradesnivel del segmento ST >0,5 mm en la derivación V4R del ECG.
Este hallazgo es solo detectable durante la fase aguda, y puede pasar
desapercibido cuando no se efectúa de rutina registro de V4R. La
sensibilidad y especificidad de este criterio es muy elevada durante la fase
aguda, del 80 al 100% en diferentes series. Como dato alternativo, la
detección de supradesnivel del ST en V1 sin ST elevado en V2 o con
mínima elevación tiene un valor orientador similar. La presencia de
depresión del segmento ST en precordiales derechas es muy infrecuente
en el infarto de VD.
• Eje del ST: En el infarto inferior con compromiso proximal de la coronaria
derecha la elevación del ST en la derivación DIII es superior a DII, y se
acompaña de depresión especular del ST en D1 y aVL, lo que es mucho
menos frecuente en los infartos de circunfleja.
La tríada clínica incluye hipotensión, ausencia de congestión pulmonar, y
elevación de la presión venosa en venas yugulares. Aunque esta tríada es
específica su sensibilidad no alcanza el 25%. En el diagnóstico diferencial de
cuadros de hipertensión venosa en el curso del infarto de miocardio, con
ausencia de congestión pulmonar, deben contemplarse:
el infarto del ventrículo derecho, la comunicación interventricular, el
taponamiento cardíaco (por rotura subaguda) y el tromboembolismo pulmonar.
Estrategias terapéuticas
1) Cuadro inaparente: deben evitarse los beta-bloqueantes y vasodilatadores, en
particular la NTG. Se han descripto cuadros de colapso hemodinámico durante la infusión de NTG en la fase aguda, por lo que debe restringirse su uso ante la
sospecha de IAM de VD a indicaciones clásicas: angor, signos de congestión
pulmonar o hipertensión arterial.
2) Cuadro de hipertensión venosa sin disfunción hemodinámica: no requiere una
conducta específica, salvo evitar interpretar la hipertensión venosa como falla
izquierda y administrar erróneamente diuréticos o vasodilatadores.
3) Cuadro de bajo gasto cardíaco. La primera aproximación es el aporte de
volumen con solución salina o hipertónica, aún cuando la presión venosa esté
elevada (61). En los casos de falta de respuesta a aporte de volumen es útil la
infusión de dopamina o dobutamina.
Recomendaciones de las guías AHA-ACC:
• Infusión de volumen en caso de inestabilidad hemodinámica.
Recomendación clase I, nivel de evidencia C.
• Soporte inotrópico en pacientes no respondedores a volumen.
Recomendación clase I, nivel de evidencia C.
4) Bradiarritmias: Las bradiarritmias son un acompañante frecuente de los
cuadros de disfunción hemodinámica grave del VD (depresión sinusal, bloqueo
auriculoventricular o fibrilación auricular lenta). Si no responde rápidamente a la estimulación con atropina o beta estimulantes, existe evidencia de estudios
observacionales acerca de las ventajas de la estimulación transitoria secuencial
auriculoventricular.
Recomendación de las guías AHA-ACC:
• Marcapaseo secuencial como tratamiento de bradicardia. Recomendación
clase I, nivel de evidencia C.
5) Falla ventricular izquierda concomitante: La insuficiencia cardíaca izquierda
debe ser evaluada por ecocardiografía, dado que las mediciones con Swan Ganz
pueden ser de difícil interpretación. Si se confirma, la disminución de la poscarga
ventricular izquierda con nitroprusiato de sodio o BCIA son de utilidad.
Resumen de las recomendaciones clase I de las guía de AHA/ACC en el
infarto de ventrículo derecho:
• Rastreo de infarto de VD por ECG (V4R) y/o ecocardiografía en pacientes
con IAM inferior y compromiso hemodinámico
• Reperfusión precoz
• Sincronía AV y bradicardia corregida
• Precarga del VD optimizada: volumen
• Poscarga optimizada: tratamiento concomitante de falla izquierda
• Soporte inotrópico
DEFECTOS MECÁNICOS POST INFARTO
INSUFICIENCIA MITRAL AGUDA
La denominación defecto mecánico agrupa a la insuficiencia mitral aguda (IMA),
comunicación interventricular (CIV), rotura de pared libre y al aneurisma
ventricular izquierdo. Estas complicaciones deben sospecharse frente a deterioro
hemodinámico agudo o progresivo con caída del débito cardíaco o edema
pulmonar agudo y en general ocurren dentro de la primera semana del infarto.
La IMA en el curso del infarto puede ser consecuencia de una disfunción grave
del músculo papilar por infartos que comprometan su base de inserción, o en sus
formas extremas, por rotura parcial o total de pilares de los músculos papilares.
Conductas terapéuticas
Angiografía coronaria
La angiografía coronaria se recomienda con la mayor precocidad posible cuando la condición clínica del paciente lo permite. Mientras se planea la intervención en los casos con grave compromiso el paciente requiere BCIA.
Rotura parcial o total del músculo papilar
El tratamiento clásico de la rotura parcial o total del músculo papilar es
quirúrgico lo que reduce la mortalidad en series observacionales a la mitad en
casos graves. Las formas graves de insuficiencia mitral deben ser intervenidas
precozmente, dado que el retraso de la intervención quirúrgica aumenta la
mortalidad.
Recomendación de las guías AHA-ACC:
• Reparación quirúrgica del músculo papilar asociado a cirugía de
revascularización. Recomendación clase I, nivel de evidencia B.
Disfunción grave sin rotura
Una alternativa terapéutica para casos en los cuales existe disfunción sin rotura
es la angioplastia del vaso ocluido. Existen series pequeñas exitosas con
angioplastia aguda o tardía a la arteria circunfleja o coronaria derecha con
desaparición inmediata de la insuficiencia mitral y mejoría clínica franca.
Las guías de AHA/ACC recomiendan en el caso de IMA postinfarto:
• Cirugía de reparación de urgencia en caso de ruptura de músculo papilar
• Asociar cirugía de revascularización en el mismo procedimiento.
COMUNICACIÓN INTERVENTRICULAR POST-INFARTO
La corrección quirúrgica del defecto debe ser de urgencia aún en pacientes
hemodinámicamente estables, previo colocación de BCIA. Han existido informes
muy aislados de reparación no quirúrgica, con técnicas similares a la de la CIV
congénita. La sobrevida quirúrgica es mejor en la localización anterior y cuando
el paciente no desarrolló SC previo a la intervención.
Recomendación de las guías AHA-ACC:
• Reparación quirúrgica del defecto septal asociado a cirugía de
revascularización. Recomendación clase I.
ROTURA DE PARED LIBRE DEL VENTRÍCULO IZQUIERDO
Sospecha diagnóstica y evolución
Se presenta desde las primeras horas de evolución hasta la primera semana de
evolución del infarto. Se presenta en pacientes añosos, en preferencia primer
infarto, hipertensión arterial en el curso de las primeras horas, ausencia de
tratamiento de reperfusión o reperfusión tardía, falta de reposo, infartos con
elevación del ST y ondas Q evolutivas. Habitualmente es mortal.
Las guías de la AHA/ACC recomiendan la reparación quirúrgica urgente de la
rotura, y de ser posible asociar cirugía de revascularización. En pacientes de altoriesgo (ancianos) que presentan muy alto riesgo quirúrgico, es posible el manejoconservador en los casos de rotura subaguda e inaparente. Ante sospecha derotura deben evitarse los inotrópicos y anticoagulantes.
ARRITMIAS EN EL INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO
Las arritmias cardíacas son comunes en la evolución precoz del IAM. En esta
primera etapa se pueden observar tanto arritmias ventriculares como
supraventriculares, bradiarritmias y trastornos de conducción, que se han
asociado con diferentes mecanismos clínicos y electrofisiológicos.
Extrasistolia ventricular
Recomendación de las guías AHA-ACC:
• Tratamiento antiarrítmico de las extrasístoles ventriculares aisladas,
duplas o TV no sostenidas sin compromiso hemodinámica. Recomendación
clase III, nivel de evidencia A.
Ritmo idioventricular acelerado
Recomendación de las guías AHA-ACC:
• Tratamiento antiarrítmico del ritmo idioventricular acelerado.
Recomendación clase III, nivel de evidencia C.
Taquicardia ventricular
Recomendaciones de las guías AHA-ACC:
• Defibrilación como tratamiento de TV polimorfa sostenida. Recomendación
clase I, nivel de evidencia B.
• Cardioversión como tratamiento de TV monomorfa con angina, hipotensión
o insuficiencia cardiaca. Recomendación clase I, nivel de evidencia B.
• Amiodarona o cardioversión en TV monomorfa sostenida sin compromiso
isquémico o hemodinámica. Recomendación clase I, nivel de evidencia B.
• Tratamiento de TV polimorfa refractaria con β-bloqueantes, BCIA,
considerar revascularización de urgencia. Recomendación clase I, nivel de
evidencia C.
Fibrilación ventricular
Recomendaciones de las guías AHA-ACC:
• Defibrilación con descargas de energía progresiva. Recomendación clase I,
nivel de evidencia B.
• Amiodarona y luego defibrilación eléctica en FV o TV sin pulso refractaria.
Recomendación clase IIa, nivel de evidencia B.
• Corrección de potasio y magnesio luego de FV. Recomendación clase IIa,
nivel de evidencia C.
Bradiarritmias y bloqueos
Recomendaciones de las guías AHA-ACC:
• Recomendaciones para uso de atropina. La atropina debe usarse para
bradicardia sinusal <50/min sintomática, asistolia ventricular y bloqueo AV
sintomático a nivel auriculoventricular (recomendación clase
• Recomendaciones clase I para marcapaseo transitorio (uso profiláctico o
terapéutico por tiempo reducido): bradicardia sinusal asociada con
hipotensión, bloqueo AV de segundo grado Mobitz II, bloqueo de tercer
grado, bloqueo completo rama alternante, BCRD más alternacia de HBIA
con HBIP, BCRI nuevo o indeterminado, BCRD con HBIA, BCRD con HBIP,
BCRD o BCRI con PR prolongado, TV incesante para sobreestimulación
