ANEURISMA AORTA ABDOMINAL
SCREENING DEL ANEURISMA DE AORTA ABDOMINALEl objetivo del screening del AAA es disminuir la muerte debida a ruptura deaorta abdominal, en lo posible disminuir la muerte de cualquier causa, todo estosin empeorar la calidad de vida de la persona.
Comparación entre screening con ecografía abdominal periódica y práctica usualEl Multicentre Aneurysm Screening Study (MASS) (7-8) randomizó 67.770hombres de 65-74 años, 33.887 a grupo control y 33.883 fueron invitados ascreening ecográfico ultrasónico abdominal. Con un seguimiento promedio de 7,1años encontraron 0,48 por 1.000 personas-año (105/33.883) muertesrelacionadas con AAA en el grupo invitado a realizar el ultrasonido abdominal y0,91 por 1.000 personas-año (196/33.887) en el grupo control; RRR 47% (IC95% 32 a 58%).En el grupo invitado al screening la incidencia de AAA roto no fatal fueaproximadamente la mitad de la del grupo control (30 a 61 respectivamente). Lareducción de la muerte total fue significativa y del 4% (IC 95% 0 a 7%).El MASS (7-9) demuestra que la invitación de un screening ecográfico paradetectar AAA, reduce significativamente un 47% la mortalidad asociada a unAAA, de manera similar que aquellos ECR más pequeños realizados en Chichester(RU) , Viborg (Dinamarca) y Western Australia. Como existió una mortalidadsimilar relacionada con el AAA entre los invitados que no realizaron el screeningy el grupo control, esto redujo el beneficio del programa, ya que entre los queefectivamente concurrieron la RRR fue del 58%.Según el estudio MASS, considerando la población de hombres entre 65-74 años,en un período algo mayor de 7 años, la costo-efectividad promedio para elscreening (8, 9) fue de U$S 19.500 (IC 95% 12.400 a 39.800) por año de vidaganada. Cuando los autores extrapolan los datos a 10 años, el costo por vidaganada caería a U$S 12.000.
Recomendación de las guías AHA-ACC:• Hombres >60 años hermanos o descendientes de pacientes con AAA:screening clínico o ecográfico. Recomendación clase I, nivel de evidencia B.• Hombres de 65 a 75 años tabaquistas o ex fumadores: screening clínico yecográfico (una vez). Recomendación clase IIa, nivel de evidencia B.
TRATAMIENTO DEL ANEURISMA DE AORTA ABDOMINALEl objetivo fundamental del tratamiento del AAA es evitar o prevenir su ruptura.Otro objetivo sería disminuir la velocidad de progresión del aneurismaabdominal.Comparación entre cirugía precoz y vigilancia con ecografíaabdominal periódicaEncontramos 2 grandes ECR que compararon el tratamiento con cirugía electivaprecoz versus la vigilancia con control de la ecografía abdominal periódica enpacientes con aneurisma de aorta abdominal relativamente pequeños (diámetrode 4 a 5,5 cm). El primer estudio, que reúne 1.090 pacientes es el UKSAT (UKSmall Aneurysm Trial) (4); el segundo estudio -ADAM trial (VA AneurysmDetection And Management study) (5)-, incluyó 1.136 pacientes de EstadosUnidos de América.En el UK-SAT la mortalidad fue 159/563 (7% por año) en el grupo de cirugíaelectiva precoz y 150/527 (7,4% por año) en el grupo de vigilancia con ecografíaabdominal; HR 0,94 (IC 95% 0,75 a 1,17). En el ADAM trial se observaron141/569 muertes en el grupo de cirugía y 121/567 en el grupo de vigilancia; HR1,2 (IC 95% 0,94 a 1,53; p=0,14).En el ADAM la mortalidad quirúrgica fue muy baja (1,8%), a diferencia del 5,8%comunicada en el UK-SAT.Después de revisar los dos ECR podemos concluir que la sobrevida a largo plazono mejora con la reparación quirúrgica electiva de los aneurismas de aortaabdominal <5,5 cm de diámetro, aún cuando la mortalidad operatoria esextremadamente baja. Además, diferir la cirugía hasta que el aneurisma seagrande, no aumenta el riesgo de la mortalidad quirúrgica, cuando ésta debarealizarse.En el grupo en vigilancia periódica un 30 a 40% de los pacientes no necesitaránnunca una cirugía reparadora del aneurisma de aorta abdominal, porque semueren antes de enfermedades cardíacas, vasculares o de cáncer.Las rupturas de los aneurismas aórticos abdominales de este tamaño son rarasen la población, y su riesgo es de aproximadamente 0,5% anual. De esta forma,ningún procedimiento intervencionista podría mejorar la "estrategia de vigilancia"en este grupo de pacientes.Además, también aprendimos de estos ECR, que la vigilancia periódica no debeser pasiva, ya que los pacientes que continúan fumando y no controlanadecuadamente sus cifras de presión arterial tienen un aumento de significativaimportancia en la ruptura del aneurisma de aorta abdominal.
Recomendación de las guías AHA-ACC:• >5,5 cm: reparación quirúrgica. Recomendación clase I, nivel de evidencia B.• 4 a 5,4 cm: monitoreo tomográfico o ecográfico cada 6-12 meses. Recomendación clase I, nivel de evidencia A.• 5 a 5,4 cm: reparación quirúrgica. Recomendación clase IIa, nivel deevidencia B.• <5 cm en hombres o <4,5 cm en mujeres: intervención no recomendada.Recomendación clase III, nivel de evidencia A.
Comparación entre reparación del aneurisma con prótesis endovascular o cirugía
El EVAR-1 randomizó 1.252 pacientes con aneurisma abdominal de por lo menos5,5 cm a reparación con prótesis endovascular o cirugía convencional. Despuésde 8 años la mortalidad de cualquier causa fue igual en ambos grupos (RR 1,03;IC 95% 0,86 a 1,23; p=0,72), las complicaciones luego del procedimiento fueronmayores con la prótesis endovascular, 12,6 cada 100 persona/año versus 2,5cada 100 persona/año (RR 4,4; IC 95% 3,4 a 5,7; p<0,001), como así tambiénla necesidad de una nueva intervención, 5,1 cada 100 persona/año a 1,7 cada100 persona/año (p<0,001). La calidad de vida fue igual en los dos grupos. Loscostos hospitalarios promedio por paciente a 8 años, fueron mayores con elprocedimiento endovascular (UK£ 15.303 vs. UK£ 12.284, promedio de ladiferencia UK£ 3.019).En el EVAR-2 se evaluó 404 pacientes que no eran elegibles para cirugía por sualto riesgo. A pesar que la mortalidad relacionada con el aneurisma fue más bajaen el grupo endovascular (RR 0,53; IC 95% 0,32 a 0,89; p=0,02), no se observóbeneficio en el grupo de intervenido en el plazo de 8 años en la mortalidad total,RR 0,99 (IC 95% 0,78 a 1,27); p=0,97. Un total de 48% de pacientes tuvieroncomplicaciones relacionada con la prótesis y 27% requirieron reintervención. Nohubo diferencias en la calidad de vida, pero la diferencia de costo era muymanifiesta y de UK£ 9.826.El DREAM trial randomizó 351 pacientes con diagnóstico de aneurisma abdominalde por lo menos 5 cm; luego de un seguimiento de 6 años la mortalidad decualquier causa fue igual en ambos grupos, 30,1% para la cirugía versus 31,1%para la prótesis endovascular (DR -0,1%; IC 95% -8,8 a 10,8; p=0,97). Elaumento de la mortalidad perioperatoria fue contrabalanceado por un mayornúmero de muertos luego del alta en el grupo de reparación endovascular.La necesidad de nueva intervención fue significativamente mayor (p=0,03) en laprótesis endovascular, 18,1% para la cirugía y 29,6% para la reparaciónendovascular, diferencia de 11,5% (IC 95% 2% a 21%).El OVER trial randomizó 881 pacientes con diagnóstico de aneurisma abdominalde por lo menos 5 cm, candidatos convenientes para las dos técnicas.Luego de un seguimiento de 2 años, la mortalidad perioperatoria (30 días ointernado) fue menor para la técnica endovascular (0.5% vs. 3.0%; p = 0.004),pero no hubo diferencia significativa de mortalidad en 2 años (7.0% vs. 9.8%; p= 0.13).Con el procedimiento vascular el tiempo de procedimiento fue más reducido conmenor pérdida de sangre y menor transfusiones (0 vs. 1.0 unidad), y menorestadía en la unidad de cuidados intensivos (3 vs. 7 días); aunque requerían unasustancial exposición a la fluoroscopia (23 vs. 0 min.) y al contraste (133 vs. 0ml).Recomendación de las guías AHA-ACC:• AAA infrarenal y alto riesgo clínico para cirugía abierta: reparación conendoprótesis. Recomendación clase IIa, nivel de evidencia B.• AAA infrarenal y riesgo clínico bajo o intermedio para cirugía abierta:reparación con endoprótesis. Recomendación clase IIb, nivel de evidencia B.
