TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO DE LA INSUFICIENCIA
CARDÍACA
Dieta hiposódica y consejos generales
La educación del paciente y su familia mejora la adherencia al tratamiento y
permite el reconocimiento precoz de los signos de descompensación. Un estudio
randomizado sugiere el beneficio de la restricción hidrosalina. Se debe evitar el
tabaco. Datos retrospectivos sugieren un efecto beneficioso del consumo de
cantidades moderadas alcohol, sin embargo su uso debe evitarse en pacientes
con cardiopatía alcohólica. Los pacientes con insuficiencia cardíaca deben recibir
las vacunas antiinfluenza y antineumocóccica.
Los programas de manejo contribuyen a mejorar el cumplimiento del tratamiento
y disminuyen las hospitalizaciones por una clara reducción de las internaciones
por descompensación de la insuficiencia cardíaca. El efecto favorable en la
disminución de la mortalidad total y en la mejoría de la calidad de vida ha sido
menos consistente.
Recomendaciones de las guías AHA-ACC:
• Restricción en la ingesta de sal. Recomendación clase I, nivel de evidenciaC.
• Programas de manejo multidiciplinarios en pacientes con alto riesgo de hospitalización. Recomendación clase I, nivel de evidencia A.
Programas de manejo de la insuficiencia cardíaca
La implementación de programas de manejo incrementa la adherencia del
paciente al tratamiento, reduce las internaciones por insuficiencia cardíaca
descompensada y puede contribuir a disminuir los costos de atención.
Los programas de manejo de la insuficiencia cardíaca se basan en un
seguimiento periódico frecuente del paciente, usualmente a cargo de personal
paramédico entrenado y con pautas bien definidas de educación y vigilancia. Sus
objetivos básicos son estimular y alcanzar una mayor adherencia al régimen
higiénico-dietético, al tratamiento farmacológico, y a las medidas de autocontrol
para la detección precoz de síntomas o signos de descompensación que permitan
evitar un cuadro más grave que requiera la hospitalización.
Se han analizado diferentes tipos de intervenciones: clínicas ambulatorias especializadas, visitas
domiciliarias, seguimiento telefónico, y en ocasiones, la intervención de equipos multidisciplinarios.
Ejercicio y rehabilitación
El ejercicio es seguro en pacientes con insuficiencia cardíaca. En diferentes
ensayos randomizados sobre programas de ejercicio se observó una mejoría en
la capacidad funcional y la calidad de vida. Un estudio reciente de grandes
dimensiones demostró ausencia de beneficios en términos de morbimortalidad,
pero mejorías en la calidad de vida y capacidad funcional con un programa de
entrenamiento físico aeróbico.
Recomendación de las guías AHA-ACC:
• Entrenamiento físico para mejorar la condición clínica en pacientes
ambulatorios. Recomendación clase I, nivel de evidencia B.
Algunos años atrás la insuficiencia cardíaca era considerada una contraindicación
relativa o absoluta para el ejercicio. Sin embargo, el reposo en la insuficiencia
cardíaca, aún por períodos cortos, puede producir desacondicionamiento físico,
atrofia muscular y menor tolerancia al esfuerzo.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA INSUFICIENCIA CARDÍACA
Tratamiento con diuréticos del asa, tiazidas, antagonistas de la vasopresina y espironolactona
Los diuréticos del asa y las tiazidas no han sido analizados en ECR. Sin embargo,
todos los ensayos clínicos de insuficiencia cardíaca que evaluaron otras drogas
los han incluido como parte del tratamiento. Los diuréticos son las drogas que
más rápidamente impactan en el estado clínico de los pacientes con insuficiencia
cardíaca. Producen rápido alivio sintomático a corto plazo, pero su efecto sobre
la sobrevida no es conocido.
El tolvaptan, un antagonista de la vasopresina, no demostró superioridad
respecto al tratamiento habitual, basado en furosemida.
El estudio RALES comprobó el beneficio de la espironolactona en pacientes con
insuficiencia cardíaca avanzada que ya recibían diuréticos de asa e IECA. Al cabo
de 2 años de seguimiento promedio, la espironolactona redujo la mortalidad
total, las internaciones por insuficiencia cardíaca y produjo mejoría sintomática.
El estudio EPHESUS demostró que la eplerenona también fue efectiva para
reducir la mortalidad total y las internaciones por todas las causas en pacientes
luego de un IAM complicado con disfunción ventricular (FEVI<40%) e
insuficiencia cardíaca.
Recomendaciones de las guías AHA-ACC:
• Diuréticos en pacientes con signos de retención hidrosalina.
Recomendación clase I, nivel de evidencia A.
Antagonistas de la aldosterona en ICC moderada a severa y deterioro de la
función ventricular. Recomendación clase I, nivel de evidencia B.
Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina
Revisiones sistemáticas y ECR han demostrado consistentemente que los IECA
tienen un efecto de clase al disminuir significativamente la mortalidad total y las
internaciones hospitalarias, en pacientes con disfunción sistólica del ventrículo
izquierdo e insuficiencia cardíaca. En los individuos con disfunción sistólica del
ventrículo izquierdo asintomáticos, los IECA prolongan el tiempo hasta la
aparición de los síntomas de insuficiencia cardíaca y reducen la mortalidad a
largo plazo.
Recomendaciones de las guías AHA-ACC:
• IECA en pacientes con ICC y deterioro de la función ventricular izquierda.
Recomendación clase I, nivel de evidencia A.
• IECA en pacientes con deterioro de la función ventricular izquierda sin
signos y síntomas de ICC. Recomendación clase I, nivel de evidencia A.
• IECA en pacientes con ICC y función ventricular izquierda conservada.
Recomendación clase IIb, nivel de evidencia.
Bloqueantes de los receptores de la angiotensina
La evidencia actual no demuestra que los bloqueantes del receptor de la
angiotensina II (BRA) sean mejores que los IECA, ni tampoco que sean
equivalentes. Por este motivo, los IECA deben seguir siendo usados como drogas
de primera elección y sólo debe plantearse su reemplazo por los BRA en los
pacientes que no puedan utilizarse los inhibidores por efectos adversos serios o
contraindicaciones específicas.
El agregado de BRA a pacientes que están tomando IECA no mejora la
mortalidad, y aunque disminuye las internaciones por insuficiencia cardíaca, esta
asociación incrementa el riesgo de complicaciones.
En pacientes con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección >40% el
candesartán redujo las internaciones por insuficiencia cardíaca, sin efecto en la
mortalidad.
Recomendaciones de las guías AHA-ACC:
• BRA en pacientes con ICC y deterioro de la función ventricular izquierda
intolerantes a los IECA. Recomendación clase I, nivel de evidencia A.
• BRA como alternativa a IECA en pacientes con ICC leve a moderada y
deterioro de la función ventricular. Recomendación clase IIa, nivel de
evidencia A.
• BRA adicionado al tratamiento estándar en pacientes que persisten
sintomáticos. Recomendación clase IIb, nivel de evidencia B.
β-bloqueantes
La revisión sistemática de los ECR encuentra fuerte evidencia de que agregar β-
bloqueantes en pacientes con disfunción ventricular sistólica e insuficiencia
cardíaca estable en cualquier CF, que están recibiendo tratamiento estándar que
incluye a los IECA, reduce la mortalidad total y las hospitalizaciones. Por este
motivo, deben utilizarse β-bloqueantes en aquellos pacientes que no presenten
contraindicaciones y los toleren durante su titulación. Aunque hay una evidencia
menor sobre el beneficio de los β-bloqueantes en la disfunción ventricular
sistólica asintomática existe consenso para su empleo en esta entidad. Se
necesita aún evidencia clara para usarlos en la insuficiencia cardíaca con fracción
de eyección normal.
Recomendaciones de las guías AHA-ACC:
• β-bloqueantes en pacientes estables con ICC y deterioro de la función
ventricular izquierda. Recomendación clase I, nivel de evidencia A.
• β-bloqueantes en pacientes con ICC y función ventricular izquierda
conservada. Recomendación clase IIb, nivel de evidencia C.
Comparación entre diferentes β-bloqueantes
En un ECR de grandes dimensiones, el carvedilol redujo un 17% la mortalidad
total comparado con el metoprolol en pacientes con insuficiencia cardíaca,
aunque la dosis utilizada de metoprolol fue menor a la considerada actualmente
como dosis objetivo.
Tenemos buena evidencia para utilizar los β-bloqueantes en pacientes con
disfunción sistólica ventricular izquierda e insuficiencia cardíaca estable en CF IIIV
que se encuentran recibiendo el tratamiento estándar (que incluye IECA) y
que no tengan contraindicaciones para su empleo y los toleren. El beneficio de
los β-bloqueantes se extiende a los pacientes con disfunción ventricular izquierda
asintomática.
Digoxina y otros agentes inotrópicos positivos
Un ECR bien diseñado -DIG- encontró que, en pacientes con disfunción
ventricular izquierda sintomática en ritmo sinusal que estaban recibiendo
diuréticos e IECA, la digoxina mejoró los síntomas y redujo el número de
internaciones por empeoramiento de la insuficiencia cardíaca. No debe
administrarse a largo plazo cualquier otra droga inotrópica, porque todas han
demostrado un incremento en la mortalidad.
Recomendación de las guías AHA-ACC:
• Digoxina en pacientes con ICC y deterioro de la función ventricular
izquierda para reducir las internaciones. Recomendación clase IIa, nivel de
evidencia B.
La digoxina podría ser utilizada en los pacientes en ritmo sinusal que
permanecen sintomáticos a pesar del tratamiento médico óptimo, con el objetivo
de mejorar los síntomas y prevenir internaciones. Es necesario mencionar que no
existen datos de estudios randomizados acerca de los efectos de la digoxina en
pacientes tratados con β-bloqueantes.
Inotrópicos endovenosos
El metaanálisis de los estudios con inotrópicos endovenosos intermitentes
sugiere una tendencia a mayor mortalidad entre los pacientes tratados.
Las infusiones intermitentes de estos agentes podrían constituir una alternativa en
los pacientes con síntomas avanzados e internaciones frecuentes, sin embargo
faltan datos acerca de los regímenes óptimos de administración, de la frecuencia
de las infusiones y de los tratamientos concomitantes necesarios.
El levosimendán, un inotrópico sensibilizador al calcio, produce mejoría
hemodinámica y clínica, sin incrementar la mortalidad a corto o mediano plazo.
Recomendaciones de las guías AHA-ACC:
• Inotrópicos endovenosos como tratamiento de la ICC. Recomendación
clase III, nivel de evidencia C.
• Infusión contínua de inotrópicos endovenosos como tratamiento paliativo
en pacientes no respondedores al tratamiento habitual. Recomendación
clase IIb, nivel de evidencia C.
Agentes vasodilatadores
La revisión sistemática de las distintas drogas vasodilatadoras no ha demostrado
que brinden un beneficio similar al de los IECA. De este modo, los
vasodilatadores no IECA no tienen indicación primaria en la insuficiencia
cardíaca.
La combinación hidralazina-nitritos se puede indicar si los IECA están
contraindicados o se manifiestan efectos colaterales a los mismos o a los
bloqueantes del receptor de angiotensina II. Un ECR reportó que el agregado de
la combinación hidralazina-nitritos al tratamiento estándar en pacientes de raza
negra redujo la mortalidad y las internaciones por IC.
Recomendación de las guías AHA-ACC:
• Hidralazina y nitritos adicionados a IECA o BRA en pacientes que persisten
sintomáticos. Recomendación clase IIa, nivel de evidencia A.
Bloqueantes de los canales del calcio
Recomendación de las guías AHA-ACC:
• Los bloqueantes cálcicos no están indicados como tratamiento de rutina en
pacientes con ICC y deterioro de la función ventricular. Recomendación
clase III, nivel de evidencia A.
Los vasodilatadores no IECA no tienen indicación primaria en la insuficiencia
cardíaca. La felodipina o la amlodipina se pueden administrar si existe indicación
por hipertensión arterial o angina de pecho. La combinación hidralazina-nitritos
podría ser utilizada en los pacientes con contraindicaciones o intolerancia a los
IECA o bloqueantes del receptor de angiotensina II como alternativa a estas
drogas.
En relación a los resultados sobre la combinación hidralazina-nitritos en
pacientes de raza negra, no es posible generalizar estos hallazgos a otras
poblaciones.
Podría cuestionarse la plausibilidad biológica de que estos hallazgos
puedan deberse a un efecto específico en la raza negra, aunque los resultados de
este estudio son consistentes con estudios previos.
Otros vasodilatadores
Los estudios con antagonistas de la endotelina no demostraron efectos
beneficiosos en los pacientes con insuficiencia cardíaca, sugiriendo un
incremento del riesgo de descompensación al inicio del tratamiento.
Estatinas
Los datos de 2 estudios randomizados no demostraron beneficios en la
mortalidad ni en la morbilidad tanto en los pacientes con insuficiencia cardíaca
de causa no isquémica como en los de causa isquémica.
Acidos grasos poliinsaturados n-3 (AGPI n-3)
Datos de estudios experimentales y observacionales, y los resultados de un
estudio controlado en pacientes postinfarto demostraron que los acidos grasos
poliinsaturados n-3(AGPI n-3) producen efectos cardiovasculares favorables y
pueden reducir la mortalidad posiblemente a través de un efecto antiarrítmico.
Un ensayo en la insuficiencia cardíaca demostró un pequeño pero significativo
efecto para reducir la mortalidad y las hospitalizaciones de causa cardiovascular.
Tratamiento con drogas antiarrítmicas
La revisión sistemática muestra una tendencia, a veces significativa, a aumento
de la mortalidad con todas las drogas antiarrítmicas de clase I y en las de clase
IV (bloqueantes cálcicos de primera generación), por los que están
contraindicadas en pacientes con insuficiencia cardíaca. Está bien demostrado
que los β-bloqueantes disminuyen tanto la muerte súbita como la muerte total.
Con la amiodarona existen menos pacientes en estudios randomizados, pero aún
así se observa que disminuye poco la muerte total y marcadamente la muerte
súbita, por lo cual estaría indicada en pacientes con taquicardia ventricular
sostenida sintomática o recurrente, independiente del implante de un
cardiodesfibrilador, y en pacientes con fibrilación auricular reciente en la fase
aguda, o para el mantenimiento del ritmo sinusal luego de la reversión.
De acuerdo a la evidencia disponible, la mejor estrategia farmacológica para
reducir la muerte provocada por arritmias y, a través de este efecto, reducir la
mortalidad total en pacientes con insuficiencia cardíaca debería basarse en el
amplio uso de β-bloqueantes junto a los otros fármacos que interfieren la
actividad neurohormonal.
Se desconoce si la amiodarona puede brindar un beneficio aditivo a los pacientes
ya medicados con β-bloqueantes. Por su alta eficacia antiarrítmica es el fármaco
de elección en pacientes que a pesar del tratamiento β-bloqueante presentan
taquicardia ventricular sostenida sintomática o recurrente, o fibrilación
ventricular, independientemente del implante de un cardiodesfibrilador. En
pacientes con este dispositivo su administración junto a los β-bloqueantes es útil
para reducir la frecuencia de choques eléctricos. La amiodarona también es la
droga más efectiva y segura para prevenir la recurrencia de fibrilación auricular u
otras arritmias supraventriculares en la insuficiencia cardíaca.
Todas las drogas de clase I deben evitarse, como así también los bloqueantes
cálcicos (clase IV) de acción corta (dihidropiridinas) y los que producen
disminución de la frecuencia cardíaca (verapamilo y diltiazem).
El efecto de los cardiodesfibriladores en la insuficiencia cardíaca se revisa en el
capítulo de muerte súbita.
Anticoagulantes orales y antiagregación plaquetaria
Datos retrospectivos sugerían un efecto beneficioso de los anticoagulantes orales
en los pacientes con insuficiencia cardíaca. Dos estudios randomizados en
pacientes con insuficiencia cardíaca, sin indicación clara de anticoagulación o
antiagregación, finalizados prematuramente, indican un efecto neutro de la
anticoagulación y un incremento del riesgo de descompensación con el uso de
aspirina. La aspirina no debería suspenderse en los pacientes con enfermedad
vascular. La presencia de insuficiencia cardíaca implica mayor riesgo de embolia
en pacientes con fibrilación auricular por lo que, en este grupo, está indicado el
tratamiento anticoagulante.
TERAPIA DE RESINCRONIZACIÓN VENTRICULAR
En los pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada CF III y IV, FEVI <35%, y
QRS ancho >120 mseg, la terapia de resincronización cardíaca con un
marcapasos auriculobiventricular demostró reducir la mortalidad y la morbilidad
y mejorar diversos parámetros funcionales.
No existen evidencias suficientes acerca de la terapia de resincronización en
pacientes con fibrilación auricular o indicación de marcapasos por bradiarritmias.
Recomendación de las guías AHA-ACC:
• Resincronización en pacientes con ICC en CF III-IV a pesar del tratamiento
completo, ritmo sinusal, FEVI <35% y dis-sincronía. Recomendación clase
I, nivel de evidencia A.
Utilizando los criterios de inclusión de los ensayos clínicos, basados
fundamentalmente en el ancho del QRS, aproximadamente un 30% de los
pacientes no responderán a la terapia de resincronización ventricular, por este
motivo es necesario continuar en la búsqueda de identificar predictores de
respuesta, de modo tal que sea posible seleccionar a los pacientes con mayores
probabilidades de beneficiarse. De los parámetros estudiados, la presencia de un
retraso en la activación ventricular izquierda ≥65 mseg (dis-sincronía), medido
por Doppler tisular se asoció con una respuesta clínica favorable a la
resincronización, definida como una mejoría en, al menos, un punto en la clase
funcional o un incremento ≥25% en la distancia recorrida en el test de caminata
de seis minutos.
De acuerdo a los datos actuales, la única indicación precisa para la
resincronización ventricular debería incluir a los pacientes con síntomas en CF III
y IV, FEVI <35%, QRS >120 mseg. En los pacientes con QRS entre 120 y 150
mseg, donde el nivel de evidencia es menor, habría que demostrar además dissincronía
mecánica en el ecocardiograma como en el estudio CARE-HF. En
pacientes con insuficiencia cardíaca leve a moderada, con severo deterioro de la
fracción de eyección (<30%) y con QRS ≥150 mseg, la resincronización puede
ser utilizada para favorecer la estabilidad clínica y retrasar el detrioro ventricular
progresivo.
CIRUGÍA DE RECONSTRUCCIÓN VENTRICULAR
En los pacientes con insuficiencia cardíaca isquémico-necrótica, las técnicas de
reconstrucción ventricular reducen los diámetros ventriculares y mejoran la
función sistólica. Sin embargo, los datos del estudio STICH no mostraron
beneficios de la aplicación sistemática de la reconstrucción ventricular. Los datos
en pacientes con miocardiopatía dilatada no isquémica son menos alentadores.
No existen evidencias suficientes para recomendar la aplicación sistemática de la
cirugía de reconstrucción ventricular.
ASISTENCIA MECÁNICA VENTRICULAR
En los pacientes con insuficiencia cardíaca refractaria, la utilización de
dispositivos de asistencia ventricular izquierda puede mejorar la situación
hemodinámica hasta el transplante cardíaco. En los pacientes con
contraindicaciones para el transplante, la asistencia ventricular a largo plazo
redujo la mortalidad, sin embargo su utilización implica costos elevados y la
exposición a numerosas complicaciones.
Recomendación de las guías AHA-ACC:
• Asistencia ventricular como tratamiento transitorio o definitivo en
pacientes refractarios al tratamiento con una sobrevida anual menor al
50%. Recomendación clase IIa, nivel de evidencia B.
TRANSPLANTE CARDÍACO
En pacientes con cuadros refractarios al tratamiento médico y mal pronóstico en
el corto y mediano plazo, el transplante cardíaco ofrece una mejoría de la
sobrevida y la calidad de vida. No existen estudios randomizados que hayan
comparado el transplante con el tratamiento médico actual.
Recomendación de las guías AHA-ACC:
• Transplante cardíaco en pacientes seleccionados, con enfermedad
refractaria en estadio final. Recomendación clase I, nivel de evidencia B.
Consumo máximo de oxígeno < 10 ml/kg/min habiendo alcanzado el umbral anaeróbico
Indicaciones del trasplante cardíaco
La indicación del trasplante cardíaco se puede contener en el siguiente párrafo:
debe reservarse para los pacientes con síntomas de insuficiencia cardíaca grave
con mal pronóstico y sin posibilidad de un tratamiento alternativo.
El tratamiento alternativo incluye el respeto de las medidas higiénico-dietéticas,
el uso de las dosis recomendadas de los fármacos que han demostrado mejorar
la sobrevida y los síntomas en la insuficiencia cardíaca y la adecuada indicación
de diapositivos electrofisiológicos como los resincronizadores y
cardiodesfibriladores.
En los casos de miocardiopatías de etiología coronaria se debe descartar la
posibilidad de la revascularización miocárdica, por el análisis minucioso de la
anatomía coronaria y de la viabilidad miocárdica y en el caso de valvulopatías
debe descartarse a la cirugía de reparación o reemplazo valvular antes de indicar
el trasplante. En el caso de patologías de instalación aguda y con posibilidad de
recuperación de la función ventricular, como el caso de las miocarditis
linfocíticas debe asegurarse, si la situación clínica lo permitiese, un suficiente
tiempo de observación y de sostén hemodinámico antes de la indicación del
trasplante.
IMPLANTE DE CÉLULAS
Si bien algunos datos indican resultados promisorios, el implante celular se
encuentra aún en fase experimental y la experiencia clínica es escasa.
Insuficiencia cardíaca con función sistólica conservada
Aproximadamente la mitad de los pacientes con insuficiencia cardíaca tienen
función sistólica conservada. Los estudios realizados en esta población no han
demostrado beneficios sobre la mortalidad, limitando sus efectos a una reducción
modesta en las internaciones por insuficiencia cardíaca descompensada.
Personas con alto riesgo de desarrolla insuficiencia cardíaca
En personas con disfunción sistólica del ventrículo izquierdo pero que no tienen
síntomas ni signos de insuficiencia cardíaca, los IECA y los β-bloqueantes
disminuyeron la presentación inicial de la misma y demostraron también una
tendencia favorable en la mortalidad. En pacientes de prevención secundaria o
primaria de alto riesgo (similar a la secundaria), los IECA disminuyen la
presentación de insuficiencia cardíaca, nuevo infarto de miocardio y la
mortalidad.
Recomendaciones de las guías AHA-ACC:
• IECA en pacientes con deterioro de la función ventricular izquierda sin ICC.
Recomendación clase I, nivel de evidencia A.
• β-bloqueantes en pacientes con deterioro de la función ventricular
izquierda sin ICC. Recomendación clase I, nivel de evidencia C
