ENFERMEDAD DE CHAGAS

Estadios evolutivos
Se reconocen 2 estadios en la evolución de esta infección, independiente de la
vía de adquisición:

• Agudo: presenta alta parasitemia, pero sólo un pequeño porcentaje tiene manifestaciones clínicas.
• Crónico: que incluye a la que era denominada “fase indeterminada”; alrededor del 20% de estos pacientes desarrollan entre los 10 a 30 años posteriores al ingreso del parásito, lesiones manifiestas en el corazón, tubo digestivo o el sistema nervioso periférico aunque hoy se admite que el compromiso de aquéllos órganos es muy precoz en todos los pacientes y puede evidenciarse mediante estudios de mayor complejidad.

Criterios de curación.
Criterios clínicos.
a) Etapa aguda: en los pacientes de cualquier edad con manifestaciones clínicas
atribuibles a una infección aguda o reactivación, la respuesta suele ser exitosa;
se observa la mejoría o desaparición de las mismas en un corto plazo.
b) Etapa crónica: la evaluación del efecto terapéutico sobre parámetros clínicos
en niños y adultos en la etapa crónica sin manifestaciones visibles de
enfermedad (la mal llamada ‘fase indeterminada”) es difícil, pues aquéllos suelen
tardar muchos años en instalarse.
El efecto esperable sería la disminución del progreso de las manifestaciones
cardiológicas o la no aparición de las mismas en el seguimiento alejado.
Criterios parasitológicos.
La eliminación de los parásitos se evalúa indirectamente mediante pruebas
serológicas y en forma directa mediante pruebas parasitológicas.
a) Pruebas serológicas. Paradójicamente la verdadera curación parasitológica
está dada por la serología negativa persistente luego de finalizado el
tratamiento; este criterio nos afirma que el paciente no tiene parásitos ni restos
antigénicos que estimulen el sistema inmune.
b) Pruebas parasitológicas. En la infección aguda, la parasitemia detectable
por métodos directos en el momento del diagnóstico se suele negativizar a los 15
días del tratamiento.
c) Anticuerpos líticos (CoML) o sucedáneos (24). El empleo de estos
anticuerpos es un intento para incorporar un nuevo criterio inmunológico puesto
que se suelen negativizar antes que la serología convencional, siendo aún su
significado incierto.

CRITERIOS DE TRATAMIENTO EN PEDIATRÍA.
Chagas congénito
La respuesta a la medicación es excelente; el éxito es cercano al 100% de los
niños tratados en el primer año de vida . La extraordinaria eficacia del
tratamiento en esta fase resalta la importancia de la detección temprana de
estos niños, para lo cual es necesario estudiar a todos los neonatos nacidos de
madre reactiva.
Chagas agudo
El control clínico, parasitológico y serológico es similar al enunciado para el
Chagas congénito. Las tasas de curación van del 80 al 90% de los pacientes
tratados.
Chagas en fase crónica sin patología demostrada
Existe menor experiencia y seguridad en la indicación que en los cuadros
congénitos o agudos, pero la tendencia de los ensayos clínicos es favorable,
aunque no concluyente ya que se carecen de estudios clínicos de seguimiento
prolongado. En este estadio los niños son asintomáticos, presentan dos pruebas
serológicas reactivas, y habitualmente la parasitemia es muy baja, no detectable
con métodos parasitológicos directos.
La negativización de la serología convencional, que es el criterio más confiable de
eliminación del parásito, tarda más en producirse cuanto mayor es el tiempo de
infección del niño.
Hay pacientes que la negativizan más allá de los 4 años de finalizado el
tratamiento y se han propuesto otros criterios cuya validez aún puede discutirse.
Se ignora el significado clínico de estos hallazgos en el seguimiento alejado,
aunque la negativización de la serología convencional podría efectivamente ser
un indicador de curación absoluta (en términos exclusivamente parasitológicos y
a demostrarse si se condicen con parámetros de evolución clínica).
El tratamiento de niños y adolescentes es muy eficaz en términos serológicos y
por ende parasitológicos.
Se puede tratar a estos pacientes contando con serología convencional y una
técnica parasitológica directa, como el microhematocrito.
El criterio de curación sugerido es la negativización de la serología convencional.
Ésta puede tardar meses o años en negativizarse.
Las otras técnicas parasitológicas y serológicas están en estudio y no son para
uso masivo.

TRATAMIENTO PARASITICIDA DE LA FASE CRÓNICA
No hay evidencia fundada en ECR de que el tratamiento parasiticida disminuya la aparición de desenlaces clínicos (insuficiencia cardíaca, megavísceras) o
mortalidad en la fase crónica de la enfermedad de Chagas. Los ECR demuestran
reducción significativa de algunos puntos finales relacionados con la carga
parasitaria (seroconversión negativa o disminución de la tasa de
xenodiagnósticos positivos).
Algunos estudios observacionales con seguimientos mayores a cinco años que
han registrado mortalidad y otros desenlaces clínicos muestran una reducción no
significativa de estos puntos finales, aunque con un número de eventos
registrados aún muy bajo. Estos resultados no sustentan una recomendación de
este tratamiento para prevenir la aparición de enfermedad clínica, pero generan
expectativa por la realización de ECR en donde se registren desenlaces clínicos