La hipertensión arterial pulmonar (HAP) se define como un grupo de
enfermedades / condiciones caracterizadas por el aumento progresivo de la
resistencia vascular pulmonar que dan lugar a insuficiencia ventricular derecha y muerte prematura. La definición requiere objetivar por cateterismo un aumento de las presiones pulmonares, especificamente una presión arterial media pulmonar (PAMP) ≥25 mmHg en reposo con presiones de enclavamiento
normales (wedge <15 mmHg).
DIAGNOSTICO:
Tratamiento farmacológico Tratamientos no evaluados en ensayos clínicos randomizadosDatos observacionales sugieren que los bloqueantes cálcicos en altas dosis
mejoran la hemodinamia pulmonar y los síntomas en pacientes con pruebas de
vasoreactividad positivas.
La anticoagulación oral se asoció con una reducción de la mortalidad en registros retrospectivos.
La utilización de digoxina, diuréticos y oxígeno en la hipertensión pulmonar no
fue evaluada en estudios clínicos.
Tratamientos evaluados en ensayos clínicos randomizados
Los tratamientos evaluados en ECR fueron el epoprotenol, análogos de la
prostaciclina, los inhibidores del receptor de la endotelina y los inhibidores de la
fosfodiesterasa-5.
La revisión sistemática de los ensayos clínicos muestra que las estrategias
farmacológicas consideradas individualmente no disminuyen la mortalidad en
pacientes con hipertensión pulmonar. Sin embargo el efecto acumulativo de las
tres estrategias muestran una reducción de la mortalidad total de 39%, en el
límite de la significación estadística (RR 0,61; IC 95% 0,38 a 0,98; p=0,041) (p
de heterogeneidad =0,850).
Efectos de las estrategias sobre otros puntos finales
El metaanálisis de ECR sugiere una mejoría de la capacidad de ejercicio y de
parámetros hemodinámicos con las tres clases de drogas. Los prostanoides y los
inhibidores de la endotelina incrementaron la capidad funcional.
La hipertensión pulmonar: una muestra de desafíos y
oportunidades
La hipertensión pulmonar puede ser considerada una pequeña muestra de
algunos de los vicios, problemas y excesos más importantes en la planificación,
conducción e interpretación de la investigación clínica en la actualidad.
Si bien el campo de la hipertensión pulmonar es “pequeño” (es pequeño el
número de pacientes, de investigadores y de empresas farmacéuticas
involucradas) económicamente el mercado y los intereses que se mueven detrás
de esta patología es enorme. Se calcula que las ganancias por la venta de
fármacos en esta condición “huérfana” superan los 1.600 millones de dólares
anuales.
El mercado es definitivamente importante y sin duda influyente en la estética
de la investigación clínica en la hipertensión pulmonar. Con tantos intereses en
juego no sorprende la disociación entre la evidencia disponible y el grado de
recomendaciones avaladas por las sociedades científicas.
Después de pasados más de 25 años desde el registro histórico del NIH y pese a
haberse realizado más de 25 ensayos que randomizaron a casi 3.500 pacientes,
aún no disponemos de información concluyente acerca de eficacia de los
tratamientos “históricos” ni “nuevos” sobre la mortalidad de los pacientes.
Los ensayos perpetúan diseños que muestran “seguridad” y “eficacia” (sobre
puntos finales surrogados no validados) a corto plazo de moléculas que son
costosas y poco accesibles.
Es paradójico que toda esta estética esté recubierta del calificativo de “evidencebased”.
Es interesante notar que mientras todos los ensayos clínicos fueron
considerados “positivos”, los sucecivos ensayos se diseñaban (se diseñan) contra
placebo o control.
Definitivamente estos diseños (esta concepción de la investigación) niega
sistemáticamente las prioridades, las necesidades y los derechos de los pacientes
con hipertensión pulmonar y coloca en cambio al fármaco en un rol protagonista
(es más sencillo demostrar “eficacia y seguridad” a corto plazo con puntos finales surrogados que evaluar tolerabilidad y eficacia a largo plazo sobre puntos finales clínicamente relevantes). Esta sustitución de protagonismos (el fármaco en lugar del paciente / la eficacia en lugar de la efectividad) es indicador de una investigación clínica pobre y guiada por intereses distintos a las necesidades de las personas / poblaciones enfermas. Repensar la investigación clínica, reubicándola como instrumento del derecho es -hoy más que nunca- una
obligación de todos. La hipertensión pulmonar constituye -entre tantas- una
excusa para iniciar a hacerlo.
