TRIALS INSUFICIENCIA CARDIACA

SOLVD Prevención. N Engl J Med 1992;327:685-91.

Propósito

Los inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (IECA) habían demostrado mejorar la supervivencia y la situación funcional, y disminuir la hospitalización en pacientes con insuficiencia cardíaca. Tambien se conociía que mejoraban la fracción de eyección y la tolerancia al ejercicio en pacientes sin insuficiencia cardíaca que presentaban disfunción ventricular despues de un IAM. El efecto de los IECA sobre la supervivencia, la incidencia de insuficiencia cardíaca o la hospitalización por insuficiencia cardíaca en pacientes con disfunción ventricular asintomática no era conocido. El estudio SOLVD prevention se diseñó para determinar si el Enalapril podría reducir la mortalidad, la incidencia de insuficiencia cardíaca y de hospitalización por esta causa en pacientes con fracción de eyección (FE) menor o igual a 35 % y que no recibían tratamiento para la insuficiencia cardíaca (disfunción ventricular asintomática).

Población	Pacientes con FE < 35 % y que no recibían digoxina, diuréticos o vasodilatadores para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca. Se permitía que tomaran diuréticos por HTA, digoxina por FA y nitratos por angina. Los pacientes no debían presentar insuficiencia cardíaca clínica despues de una fase de prueba de tres semanas en las que se les administraba Enalapril durante 1 semana y placebo durante las 2 restantes.
Exclusiones	1) Mayores de 80 años; 2) Enfermedad valvular hemodinámicamente severa que requiere cirugía; 3) Angina inestable; 4) Angina severa que requiere revascularización; 5) Infarto de miocardio en el mes previo; 6) Enfermedad pulmonar severa; 7) Creatinina sérica > 2mg/dl; 8) Cualquier otra enfermedad que comprometa la supervivencia.
Tratamiento en estudio	Grupo 1) Enalapril: dosis inicial de 2,5 mg/12 hs incrementándose hasta 10 mg/12 hs salvo que presentaran efectos secundarios. Grupo 2) Placebo.
Objetivo primario	Mortalidad total
Objetivos secundarios	Incidencia de insuficiencia cardíaca (IC) y hospitalización por insuficiencia cardíaca. Combinado de muerte, insuficiencia cardíaca y hospitalización por insuficiencia cardíaca
Análisis	Por intención de tratar. Seguimiento medio de 37,4 meses (14,6-62) entre Julio de 1986 y Mayo de 1990.

Este estudio de prevención no demostró una reducción de mortalidad pero si que el Enalapril reducía la incidencia de insuficiencia cardíaca y de hospitalización por esta causa en los pacientes asintomáticos con disfunción ventricular sistólica. Si se observó una tendencia no significativa hacia una menor mortalidad en el grupo tratado con Enalapril. El 41 % de los pacientes con IC en el grupo placebo fueron tratados con un IECA, lo que sugiere que hay solamente una pequeña diferencia en la mortalidad entre iniciar el tratamiento con IECA en los pacientes asintomáticos y hacer un seguimiento cuidadoso iniciando el tratamiento cuando aparece la clínica. El beneficio del tratamiento con Enalapril en la prevención del desarrollo de IC se hizo evidente a las 6 semanas y continuaba aumentando hasta el final del estudio. Este beneficio es mas importante en los pacientes con menor FE, lo que sugiere que hay que ser cauteloso cuando se pretende extrapolar los resultados a pacientes con FE mayor del 35 %. La mortalidad aumentó sustancialmente en los pacientes que desarrollaron IC, por lo que el desarrollo de IC debe considerarse un importante factor de pronóstico adverso.