- La Resincronización Cardíaca es una terapia para pacientes con avanzada ICC, quienes tienen prolongación de la duración del QRS.
- Múltiples estudios multicéntricos, ramdomizados y controlados avalan esta terapia
- El objetivo primario de la resincronización cardíaca es la restauración de una patente de activación ventricular.
- Pese a la correcta selección de pacientes entre el 25% y el 30% pueden NO responder a este tipo de tratamiento (pacientes “no respondedores”)
- De los “respondedores” entre el 30% y 40% no mejora los parámetros ecocardiograficos (Bleeker GB et al, Am J Cardiol 2006;97:260 –263)
Realizar una elección detallada del paciente a resincronizar.
Consideraciones durante el implante
En pacientes ya implantados, debemos buscar alternativas tecnológicas para mejorarlos.
Debemos intentar OPTIMIZAR la función del dispositivo a cada paciente.
La máxima efectividad de la resincronización ocurre cuando
- -1º- el paciente se encuentra correctamente tratado desde el punto de vista médico y cumple una dieta estricta (hiposódica).
- -2º- Se programa el dispositivo implantado según el requerimiento de cada paciente.O sea vamos a “optimizar” la resincronización según cada caso en particular
Primero debemos tener en cuenta los parámetros que se encuentran en cualquier marcapasos y ajustarlos a cada paciente: programar la respuesta en frecuencia para pacientes con bradicardia o incompetencia cronotrópica. Estos pacientes con ICC avanzada presentan el algún momento de su evolución crisis de arritmias auriculares o FA por lo que debemos programar SIEMPRE el cambio de modo a VVI para no perder la estimulación biventricular en caso de que esto ocurra. Los dispositivos pueden responder ante las EV con un aumento de PR auricular post ventricular para evitar la taquicardia mediada por MCP, sin embargo si esto se extiende en el tiempo puede disminuir el grado de marcapaseo biventricular por no seguir a las aurículas. Existen algoritmos establecidos como los expuestos para prevenir que esto suceda.
1- Durante el implante del catéter de VI en SC debemos tener en cuenta la posición de SC (mejor postero lateral).
2-Los catéteres de VD y VI deben mantener cierta distancia entre ellos que debemos corroborar con RX lateral, ya que las otras vistas pueden confundirnos.
3- una vez colocado el catéter en SC debo asegurarme que estimula, una forma simple es por un ECG.
4- Si la posición es correcta pero los umbrales son muy altos podemos (si el dispositivo y catéteres lo permiten) cambiar la configuración.
5- En algunos casos nos ayudaría mucho el programa Electronic Repositioning que explicaremos a continuación
En el futuro se debe considerar la mejoría en la tecnología del catéter de VI para una mejor maniobrabilidad.
Evaluar la estimulación endocárdica de VI: este tipo de estimulación es más fisiológico, mejora el acoplamiento de fibras, mejor en pacientes con secuelas de IAM, actualmente en estudio en modelos animales.
La posición del catéter de VD no es importante, siempre que conserve la distancia con el catéter de VI.
Puede colocarse en ápex, pared libre o TSVD.
No existen trabajos con respecto a la mejor ubicación del catéter de VD en CRT
El intervalo AV juega un papel determinante en la eficiencia de la contracción de VI. Por esa razón debe ajustarse a cada paciente en particular.
La programación del intervalo AV depende de:
-Las características intrínsecas de la conducción auricular.
-Si la aurícula esta siendo estimulada o sensada.
-El ancho del QRS (tiempo de conducción interventricular).
-Localización del catéter en VI.
La optimización del intervalo AV reduce hasta en un 70% la tasa de los “no respondedores” (Muller JACC 2009).
En la mayoría de los pacientes un intervalo AV < 100 mseg logra una completa captura y fusión de las fibras. (Auricchio Circulation.1999;99:2993-Am Coll Cardiol, 2002; 39:1163-1169)
El intervalo AV debe modificarse según si la aurícula es sensada o estimulada: Si la aurícula es estimulada el intervalo AV óptimo se alcanza con valores mas prolongados.
Realizar un Ecocardiograma post implante y asegurarnos que no exista fusión E-A u onda A truncada.
Utilizar los algoritmos en caso de estar disponibles (SmartDelay, Boston Scientific)
La programación del intervalo VV durante la estimulación secuencial biventricular puede afectar la sincronía interventricular e intraventricular logrando un aumento significativo del rendimiento cardíaco.
El óptimo intervalo VV es el que logra una máxima reducción en la disincronía ventricular y/o un máximo aumento el la FSVI (Vanderheyden et all,, Heart Rhythm 2005)
La medición de la dP/dt puede mostrarnos los cambios hemodinámicos pero esta técnica no se utiliza en la práctica diaria.
Optimizar por Ecocardiograma Doppler Pulsado: utilizar la diferencia de los intervalos pre eyectivos pulmonar y aórtico y el flujo aórtico.
El intervalo VV debe optimizarse luego de optimizar el intervalo AV.
Los mayores resultados se logran con una estimulación VI→VD.
La estimulación únicamente de VI sólo es efectiva en algunos pacientes seleccionados.
Optimizar pacientes con BDR?
Existe una variación temporal del AV y VV óptimo. (O’ Donnell, et al. PACE 2005: 28: S24-6
Tiempo desde el implante?
Utilizar algoritmos en caso de estar disponibles (“Quick Opt).
QuickOpt™ optimization (St Jude) es un nuevo parámetro programable para lograr en óptimo intervalo AV y VV.
El ciclo de optimización se realiza minuto a minuto.
Debemos programarlo si esta disponible.
En pacientes con Terapia de Resincronización Cardíaca el correcto uso de la tecnología disponible puede lograr disminuir el número de pacientes que no responden a esta terapia en forma significativa.
Igualmente necesitamos aún mucho de la tecnología para llegar con facilidad a tener éxito, tanto en el implante como en el manejo de los pacientes portadores de este tipo de dispositivo.
