La incidencia de I cardiaca es creciente, se incrementa abruptamente a partir de la septima decada de la vida y la supervivencia de distintas afecciones cardiacas asegura su incremento progresivo
La terapeutica de la i cardiaca incluye multiples grupos de farmacos que se combinan para corregir diferentes aletraciones neurometabolicas e hidroelectroliticas asi como para tratar sus complicacones La multiplicidad de farmacos certifica la necesidad de mejorar los resultados
El estudio COMPANION es el primer estudio multicnetrico que muestra claramente beneficios en sobrevida en pacientes con I cardiaca tratados con terapia de RESINCRONIZACION
El estudio MIRACLE incluso concluye en que la mejoria de los pacientes con TRC consiste en una mejoria enla funcion sistolica y diastolica del v izquierdo asi como en el remodelamiento reverso de esta camara
Este metanálisis muestra que en realidad solo el COMPANION ICD y el estudio CARE HF son significativos en términos de reducción del riesgo de muerte con TRC
Los criterios de selección aplicados en todos ellos son aproximadamente similares, pero solo el ancho del QRS es un dato relacionado a la perdida de SINCRONIA mecánica, el resto de los criterios solo aplican a la severidad de la disfunción ventricular izquierda
Claramente en todos los estudios clinicos este requisito electrico fue claramente anormal, sin embargo la suficiencia del tratamiento clinico farmacologico es discutrible y solo en CARE HF y COMPANION el porcentaje de pacientes con b bloqueantes e IECA es aceptable
Es entonces creible suponer que la alteracion de la conduccion electrica es un sinonimo de trastornos en la sincronia MECANICA del corazon? Un deportista de elite como Diego Maradona, Pele o Tiger Woods deben su magica coordinacion solo a la velocidad de la conduccion de los estimulos nerviosos, o ademas se necsita una estructura oseteo muscular ideal para lograr esa magica combinacion neuromecanica? En el corazon al menos 3 areas de sincronia deben ser consideradas Su optima combinacion sera la que defina la optima perfomance cardiaca
La sincronia auriculo ventricular hemos aprendido a evaluarla desde el inicio del uso de la estimulacion bicameral atrioventricular y el Doppler ha demostrado la importancia de su evaluacion para la optimizacion de la funcion biventricular mecanica
La sincronia INTERVENTRICULAR es reflejada mayormente por la duarcion del QRS y su evaluacion clinica puede realizarse a traves de la medicion de los periodos preeycetivos de ambos ventriculos con Doppler pulasdo o continuo
Sin embargo no contamos hasta ahora con experiencia en el uso de distintoa herramientas de diagnostico para evaluar la sincronia mecanica de la contraccion INTRAVENTRICULAR
El grupo de investigadores del MIRACLE ICD concluyen en Am Heart J 2006 que los resultados de la TRC solo se ven positivos en un maximo de 2/3 de los pacientes seleccionados con los criterios resumidos mas arriba, e insisten en que para mejorar el nivel de prediccion de éxito otros mecanismos deberian ser utilizados…..
Tampoco la reducción del ancho del QRS luego de instalada la TRC parece predecir éxito en mas del 75 % de los pacientes…..
Es que sin duda se estan dejando de lado con aquellos criterios hechos trascenedntes como la localizacion del retraso de contraccion por retraso del estimulo en el V izquierdo asumiendo que siempre el retraso de conduccion implica el mismo sitio de retraso de contraccion, asimismo se ignora si la zona de retraso es viable como para esperar una respuesta contractil al estimularla en la terapia de resincronizacion con estimulos biventriculares….
Desde la epoca del Modo M recurriendo a su altisima resolucion temporal es posible medir el retraso de contraccion del septum respecto a la pared posterior del V izq o viceversa cuando es identificable la muesca de contraccion en tejido viable y funcional, el retraso de mas de 100 mseg es sin duda un hecho que demuestra asincronia mecanica en la contraccion del V izquierdo
Junto con el Dr A Prado en su tesis de Magister de la UNLP Argentina, demostramos que el Modo M es tan preciso como el Doppler tisular para evaluar el retardo de contraccion de diferentes areas del V izquierdo, pero que estos registros son obtenibles solo en un maximo del 70% de los pacientes estuidiados
En contratse con el color-Doppler-TDI, el pulsed-wave-TDI mide la velocidad pico instatantánea, no la media, por eso las velocidades obtenidas son ligeramente mayores que con el color-TDI
Con este sistema se puede construir la curva velocidad miocárdica- tiempo, que indica el movimiento base-ápex de las áreas muestreadas en las distintas fase del ciclo cardiaco, y posibilita medir en el tiempo la velocidad del movimiento que tuvo que la contracción isovolumétrica, la contracción máxima, y la fase de lleno diastólico.
Estos datos de desplazamiento pueden representarse en imágenes parametricas donde el desplazameinto se codifica en una escala de color desde el rojo al violeta sobreescribiendose en el eco 2d de acuerdo al desplazameinto en mm del tejido duarnte el ciclo cardiaco, en esto consiste el llamado TISSUE TRACKING
Desde las curvas de velocidad obtenidas con Doppler tisular se puede comparar el tiempo al pico de desplazameinto y maxima velocidad sistolica desde el incio del QRS entre 2 segmentos opuestos, en la figura los segmentos basales de las caras septal y lateral del V izq, asi se observa en un V izq normal la coincidencia del segundo pico sistolica de ambos segmentos en tiempo y velocidad, una diferencia entre 2 segmentos opuestos de > 60 mseg refleja asincronia mecanica ENTRE AMBOS
El angulo de incidencia del haz de ultrasonido permite aplicar esta medida a los segmentos basales y medios de las caras anterior, posterior, septum posterior y anterior y lateral, de manera que puede medirse en forma confiable desde las 3 vistas apicales lo que sucede en 12 de los 17 segmentos del V izquierdo siempre en relacion al movimiento de las fibras LONGITUDINALES, esto muestra tiempos al pico sistolico similares entre los 12 segmentos en ventriculos normales con una minima dispersion alrededor del tiempo medio,cuando mayor es la dispersion alrededor del tiempo medio el desvio std se incrementa
Yu y col demostraron que cuando esta dispersion corresponde a un desvio std > 35 mseg entre los 12 segmentos la prsencia de asincronia mecanica intraventricular es suficiente como para predecir el éxito de la terapia de resincronizacion
Estos datos pueden mostrarse como numeros o en imágenes para metricas donde todo aquello que se encuentre por debajo de los 35 mseg de desvio std se represente en color verde y lo que esta por encima de esa cifra en colores hacia el rojo, esto es lo que se denomina Tissue synchronization imaging
Que tambien puede representarse en un mapa polar donde es facilmente identificable la localizacion del area asincronica en los tonos de naranja y rojo .
Sin embrago lo que determina la perfomance cardiaca es la deformacion de las paredes del corazon y no la velocidad de su desplazamiento. Puede calcularse esta deformacion en sentido longitudinal usando el Doppler tosular comparando la longitud de los segmentos antes y despues de la contraccion de los mismos produciendo un acortamiento porcentual pero con Dopler toisular SOLO EN SENTIDO LONGITUDINAL, STRAIN LONGITUDINAL
La imagen muestra como se mide el STRAIN longitudinal con Doppler tisular, sin embargo al acortarse se incrementa el espesor de la pred engrosamiento o deformacion radial, transversal que NO PUEDE SER MEDIDA CON EL DOPPLER TISULAR
La imagen muestra como se mide el STRAIN longitudinal con Doppler tisular, sin embargo al acortarse se incrementa el espesor de la pred engrosamiento o deformacion radial, transversal que NO PUEDE SER MEDIDA CON EL DOPPLER TISULAR
La diapositiva muestra las diferentes medidas TODAS DERIVADAS DEL DOPPLER TISULAR Y POR LO TANTO RESTRINGIDAS A LAS FIBRAS LONGITUDINALES. Velocidad cm/seg, desplazameinto en mm, Strain en % y strain rate 1/vel
El grafico muetra las paredes septal y lateral del v izq en forma de strain longitudinal antes VP y despues BiV de TRC
El mismo paciente expresado antes y despues de TRC con Tissue tracking ( desplazamiento longitudinal)
