Los pacientes con enfermedad coronaria y disfunción ventricular izquierda sistemáticamente deberían ser evaluados para identificar entre el miocardio afectado en forma irreversible o necrótico y el que está comprometido sólo funcionalmente, y que podría mejorar a través de la revascularización, fenómeno denominado miocardio viable. Este último se define, clínicamente, como el miocardio capaz de recuperar la función contráctil o de impedir el remodelado ventricular una vez que es restaurado el flujo sanguíneo.
La célula miocárdica después de sufrir la agresión causada por la isquemia pierde su función contráctil en reposo, pero mantiene el resto de sus funciones básicas; esto lo logra modificando su metabolismo, cambiando el sustrato utilizado para la producción de ATP. Dicha respuesta puede producir dos estados, el miocardio hibernado y el miocardio atontado. El miocardio atontado es aquél en el que se observa disfunción contráctil posterior a un evento isquémico con flujo sanguíneo restituido. Este miocardio recupera su función en un lapso de días a semanas después de la injuria.
El miocardio hibernado se produce como consecuencia de una disminución en el flujo que genera una alteración en la función contráctil, situación reversible en función de que se restaure el flujo.
El corazón puede metabolizar una gran cantidad de sustratos como ácidos grasos libres, glucosa, lactato, piruvato, cuerpos cetónicos y aminoácidos. En condiciones normales de reposo, el metabolismo es principalmente oxidativo, siendo los ácidos grasos libres y la glucosa las mayores fuentes energéticas.
En ayunas, el aporte de energía al miocardio es fundamentalmente realizado por los ácidos grasos libres, aportando la glucosa aproximadamente un 30%. Luego de una ingesta al aumentar los niveles de glucosa y de insulina, se incrementa la tasa de utilización de glucosa, inhibiéndose la oxidación de los ácidos grasos libres, razón por la cual la glucosa se transforma en el sustrato energético principal del corazón. En el miocardio normal, el lactato es un combustible importante durante el ejercicio, situación en la que se incrementan sus valores. El lactato inhibe la oxidación de la glucosa y de los ácidos grasos libres aportando cada uno de éstos aproximadamente el 20% de las demandas energéticas miocárdicas durante el ejercicio.
Al producirse la isquemia, existe una inhibición en la liberación de O2 disminuyendo en consecuencia el metabolismo oxidativo de los ácidos grasos libres, transformándose la glucosa en el principal sustrato energético. Dependiendo del grado de oxígeno residual disponible, a medida que aumenta la isquemia, la glucosa es metabolizada de una forma aeróbica a una anaeróbica, evidenciándose por la liberación de lactato; razón por la cual la energía producida por la glucólisis anaeróbica no alcanza a mantener la contractilidad, pero sí a preservar la integridad celular.
Tanto en la hibernación como en el atontamiento, se altera el metabolismo oxidativo; desencadenándose un mecanismo adaptativo (disminución del metabolismo oxidativo con pérdida progresiva de la actividad contráctil) a la reducción sostenida de oxígeno y sustrato.
Alternativamente, los miocitos disfuncionantes presentan alteraciones estructurales y funcionales y una reexpresión del programa genético fetal, caracterizándose por pérdidas de proteínas contráctiles y depósitos perinucleares de glucógeno. Este tipo de indiferenciación es igual a los fetales y neonatales, produciéndose una predilección por la glucosa; hallándose aumentado el transportador insulino-dependiente de glucosa (GLUT-1) como el conductor dominante para la glucosa y, por ende, un flujo de glucosa y generando el paso a la glucólisis.
Este flujo glucolítico aumentado hace que estos miocitos sean más resistentes a la isquemia.
En consecuencia, si la perfusión disminuye por debajo de los niveles críticos se produce un aumento de la concentración de lactato y de los iones hidrógeno, razón por la cual se torna crítica para la persistencia de la glucólisis y, por lo tanto, de la supervivencia miocárdica, conllevando (al inhibirse la glucólisis) a una pérdida de iones a través de la membrana celular, seguido de la disrupción de la misma y de la muerte celular.
Debido al precario balance entre la provisión del sustrato y la remoción de metabolitos potencialmente tóxicos, las regiones con captación de glucosa aumentada, con motilidad de pared y flujo sanguíneo disminuido, sufrirían una adaptación incompleta a la isquemia con probable progresión a la formación de fibrosis con pérdida paralela de miocitos por apoptosis y necrosis coagulativa, razón por la cual la persistencia de metabolismo residual de glucosa indica miocardio viable en riesgo.
La correcta elección del tratamiento en cada caso, no solamente apunta a la mejor evolución, sino a una optimización de los recursos y de la relación costo/beneficio. Por todo esto, resulta inútil efectuar una revascularización en pacientes con miocardio necrótico, así como instituir tratamiento médico a aquellos que presentan miocardio viable que se beneficiarían con la revascularización. Si estos últimos enfermos no se revascularizan, tienen una alta incidencia de muerte e internaciones por fallo hemodinámico. A la inversa, la revascularización permite una mejoría de la función ventricular, de los síntomas y de la sobrevida. Elefteriades y colaboradores demostraron que la revascularización mejora la fracción de eyección del 25% al 33% en enfermos con función ventricular disminuida, siendo un importante factor pronóstico. Pigott y colaboradores mostraron que la sobrevida a 7 años luego de la revascularización fue del 63% en el grupo con fracción de eyección < 35%, comparado con un 34% de sobrevida del grupo bajo tratamiento farmacológico.
Un terreno en el cual la cardiología nuclear ha realizado importantes aportes a la toma de decisiones terapéuticas es el de la investigación de la viabilidad miocárdica.
Para ingresar en la célula tanto el Talio (Tl) 201 como el sestamibi-Tc99m requieren la integridad de la membrana celular.
La retención de Tl 201 es un proceso activo que está en función de la viabilidad celular por lo que, en teoría, la captación y retención del mismo es un marcador de miocardio viable. El Tc99m sestamibi ingresará por distribución pasiva a través del sarcolema y de la membrana mitocondrial, según gradientes electroquímicos y puede tomarse como un marcador de viabilidad miocárdica sobretodo si se utiliza sensibilizado con nitratos.
El método no invasivo aceptado como de mayor precisión en la investigación de miocardio viable es la tomografía por emisión de positrones (PET). La metodología más común es estudiar el flujo con nitrógeno 13 amonio y el metabolismo celular con flúor 18 desoxi-glucosa (FDG). De esta manera, de la relación flujo/metabolismo surge el diagnóstico de viabilidad celular. Los estudios de perfusión miocárdica con SPECT o con 13N-amonio mediante PET en correlación con el estudio con 18-FDG PET permiten establecer 2 diferentes patrones para la evaluación de la viabilidad miocárdica.
Cuando existe discordancia ("mismatch") entre ambas, es decir hipoflujo coronario con metabolismo conservado, será indicativo de miocardio viable. Si existe coincidencia (match) es decir hipoflujo y ausencia de metabolismo celular, ello debe ser interpretado como necrosis miocárdica.
Existen numerosos trabajos que demuestran la utilidad de la exploración flujo-metabolismo y la predicción de mejoría de la contractilidad post revascularización en pacientes con discordancia.
El pronóstico empeora mucho si estos pacientes son tratados médicamente. Según algunos estudios, el patrón de discordancia tiene un valor predictivo positivo del 82% y un valor predictivo negativo del 83% para indicar mejoría de la función ventricular izquierda regional después de la revascularización.
En algunos estudios, mejora también la fracción de eyección global. Sin embargo, no hay mejoría cuando el patrón es de concordancia. La extensión de la discordancia flujo-metabolismo, se relaciona con la magnitud de recuperación de la función ventricular izquierda medida varios meses después de la revascularización.
La mejoría en la función ventricular izquierda se asocia a una mejoría significativa de los síntomas de insuficiencia cardíaca. Estos datos indican que el hallazgo de un patrón de discordancia en pacientes con disfunción ventricular izquierda identifica a un grupo con alto riesgo de muerte si reciben tratamiento médico, y que presentarían mejoría sustancial del pronóstico con revascularización.
En torno a esto, se ha demostrado que la detección de viabilidad se correlaciona con mejoría en la sintomatología posterior a la revascularización en aquellos pacientes que tienen un patrón discordante en estudio por PET con FDG.
La detección de viabilidad es de gran importancia en pacientes en espera de un trasplante cardíaco por cardiopatía isquémica y disfunción ventricular.
Estas consideraciones disminuyen el número de pacientes candidatos a trasplante y reducen costos de forma significativa. Muchos pacientes en lista de trasplante se beneficiarían con un procedimiento de revascularización si se demuestra la presencia de viabilidad miocárdica.
