TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Tratamiento antiplaquetario. Aspirina
Los ptes con angina cronica estable deben recibir dosis diarias pequenas de
aspirina, excepto en el caso en que exista alguna contraindicacion clara.
Recomendacion de las guias AHA-ACC:
. Aspirina. Recomendacion clase I, nivel de evidencia A.
BETA-bloqueantes
Los pacientes con angina cronica deben iniciar el tratamiento BB con
drogas sin actividad agonista, a menos que presenten CI para su
empleo (bradiarritmias significativas, hipotension arterial, asma bronquial o
enfermedad pulmonar obstructiva cronica clinicamente relevante, etc.). En caso
de insuficiencia cardiaca descompensada los pacientes deberian comenzar con
dosis muy bajas, e incrementos graduales cada dos semanas.
Recomendaciones de las guias AHA-ACC:
. B-bloqueantes en pacientes con IAM previo. Rec clase I, nde evidencia A.
. B-bloqueantes en pacientes sin IAM previo. Recclase I,nivel de evidencia B.
Nitratos
Si bien la utilidad de los nitratos en el control de los sintomas es indudable, no
hay ECR a largo plazo que hayan demostrado beneficios sobre la mortalidad en
la angina cronica estable.
Recomendaciones de las guias AHA-ACC:
. Nitratos de accion prolongada en pacientes con contraindicacion para B-
bloqueantes. Recomendacion clase I, nivel de evidencia B.
. Nitratos de accion prolongada asociado a B-bloqueantes cuando estos no
suprimen los sintomas. Recomendacion clase I, nivel de evidencia B.
. Nitroglicerina sublingual o spray para alivio inmediato de los síntomas.
Recomendacion clase I, nivel de evidencia A.
Bloqueantes calcicos
La evidencia indica que no pueden ser recomendados como drogas de primera
eleccion para el tratamiento de la angina de pecho. Se admiten como drogas
anti-isquemicas de segunda o tercera eleccion si no se obtiene respuesta
satisfactoria o hay contraindicaciones claras para el uso de los Bbloqueantes.
Los bloqueantes calcicos son de primera eleccion en la angina vasoespastica.
Debido a sus efectos colaterales, no existe acuerdo general respecto de la
seguridad con el empleo cronico de estas drogas.
Recomendaciones de las guias AHA-ACC:
. Pacientes con contraindicacion para B-bloqueantes. Rec claseI, n.evidencia B.
. Asociado a Bbloqueantes cuando estos no suprimen los sintomas.
Recomendacion clase I, nivel de evidencia B.
. Bloqueantes calcicos no-hidropiridinicos de accion prolongada en
reemplazo de B-bloqueantes. Recomendacion clase IIa, nivel de evidencia
B.
Tratamiento con agentes hipolipemiantes. Estatinas
Contamos con evidencia contundente que las estatinas disminuyen
aproximadamente un 25% la mortalidad por cualquier causa en la prevencion
secundaria de la enfermedad coronaria. De manera similar, reducen la
mortalidad coronaria, el infarto de miocardio no fatal, la presentacion de angina inestable y la necesidad de procedimientos de revascularizacion con ATCo cirugia (para mas detalles, le sugerimos remitirse al capitulo de Prevencion secundaria de las enfermedades cardiovasculares).
Recomendaciones de las guias AHA-ACC:
. Objetivo de LDL <100. Recomendacion clase I, nivel de evidencia A.
. Objetivo LDL <70 o altas dosis de estatinas. Recomendacion clase IIa,
nivel de evidencia A.
Antibioticos
No existe evidencia actual que avale su utilizacion en pacientes con angina
cronica estable ni como prevencion secundaria.
Inhibidores de la enzima Convertidora
En pacientes con enfermedad coronaria estable y FSVIconservada, el agregado de IECA al tratamiento habitual no demostro beneficios.
Recomendaciones de las guias AHA-ACC:
. Pacientes con enfermedad coronaria, mas DMII, HTA, disfuncion ventricular o renal. Recomendacion clase I, nivel de evidencia A.
. Ptes con enf coro de riesgo intermedio o alto.Rec clase I, nivel de evidencia B.
. Ptes con enfermedad coronaria de bajo riesgo. ReclaseIIa, nivel de ev B.
Rehabilitacion Cardiovascular . Ejercicio Físico Programado
Se recomienda realizar actividad fisica moderada en todos los pacientes con
enfermedad coronaria cronica.
Recomendaciones de las guias AHA-ACC:
. Se recomienda actividad fisica de 30 a 60 minutos, 7 dias por semana
(minimo 5 dias por semana). Todos los pacientes deben ser estimulados a
lograr 30 a 60 minutos de actividad aerobica de intensidad moderada
suplementada con un incremento en las actividades de la vida diaria.
Recomendacion clase I, nivel de evidencia B.
. Debe establecerse el riesgo del pacientes con una historia de actividad fisica. Una prueba de esfuerzo es util para guiar la prescripcion del ejercicio. Recomendacion clase I, nivel de evidencia B.
. Los programas supervisados (rehabilitacion cardiovascular) estan
recomendados para los pacientes en riesgo (por ejemplo: SCA o revascularizacion reciente, insuficiencia cardiaca). Rec clase I, nivelE B.
. Incremento de la actividad fisica incluyendo ejercicios de resistencia 2
veces por semana puede ser razonable. Rec clase I, nivel deevidencia B.
NUEVAS ALTERNATIVAS TERAPEUTICAS
Angiogenesis
Una de las nuevas alternativas terapeuticas en estudio para los pacientes con
angina cronica estable es el estimulo de la angiogenesis y el desarrollo de
circulacion colateral mediante la terapia genica y la inyeccion intramocardica de celulas madre.
Ivabradine
El ivabradine es un agente bradicardizante selectivo que al reducir la frecuencia
cardiaca mejora la perfusion diastolica y disminuye el consumo miocardico de
oxigeno. Podria ser efectivo para reducir eventos (infarto y revascularizacion) en pacientes con frecuencia cardiaca de 70 lpm o mas.
ECR: BEATIFUL, SHIFT
http://www.cardioatrio.com/index.php?option=com_content&view=article&id=3093&catid=3&Itemid=100007
SHIFT
Moduladores metabólicos
Otro enfoque del tratamiento de los pacientes coronarios cronicos es la
modulacion metabolica con ranolazina o trimetazidina que han demostrado
mejoria sintomatica y en la capacidad de ejercicio sin afeccion hemodinamica.
PROCEDIMIENTOS DE REVASCULARIZACION MIOCARDICA
Recomendaciones de las guias AHA-ACC:
CRM:
. En enfermedad de tronco de coronaria izquierda. Recomendacion clase I,A.
. En enfermedad de tres vasos. Recomendacion clase I,A.
. En enfermedad de 2 vasos y compromiso de DA proximal mas isquemia
demostrable o funcion sistolica anormal. Recomendacion clase I,A.
. En enfermedad de uno o dos vasos sin DA proximal con antecedente de
muerte subita o arritmia ventricular sostenida. Recomendacion clase I,C.
PTCA: En enfermedad de 2 o 3 vasos y DA proximal con funcion sistolica
conservada, no diabeticos. Recomendacion clase I, B.
PTCA o CRM:
. En enfermedad de uno o dos vasos sin DA proximal y prueba funcional de
alto riesgo. Recomendacion clase I, B.
. En respuesta insuficiente al tratamiento y riesgo aceptable.
Recomendacion clase I,B.
. En PTCA previa y prueba funcional de alto riesgo o viabilidad extensa.
Recomendacion clase I, C.
. En enfermedad de uno o dos vasos sin compromiso de DA proximal e
isquemia moderada. Recomendacion clase IIa, B.
. En enfermedad de 1 vaso y DA proximal. Recomendacion clase IIa, B.
. En enfermedad de 2 o 3 vasos y compromiso de DA proximal, diabeticos
tratados o con disfuncion ventricular. Recomendacion clase IIb, B.
. En enfermedad de uno o dos vasos sin compromiso de DA proximal con
sintomas no isquemicos y sin tratamiento medico. Rec claseIII, C.
PTCA:
. Tronco de coronaria izquierda en pacientes no candidatos a CRM.
Recomendacion clase IIb, nivel de evidencia C.
. En enfermedad de uno o dos vasos sin DA proximal con antecedente de
muerte subita o arritmia ventricular sostenida. Recomendacion clase IIb,
nivel de evidencia C.
. Tronco de coronaria izquierda en pacientes candidatos a CRM.
Recomendacion clase III, nivel de evidencia B.
Cirugia de revascularizacion frente al tratamiento medico
La CRM esta indicada en pacientes con ACestable cuando esta es refractaria al tratamiento medico, se demuestra enfermedad del TCI o enfermedad proximal
de los 3vasos epicardicos principales, sobre todo ante el compromiso proximal
de la arteria descendente anterior y mas aun si existe cierto grado de disfuncion
ventricular izquierda.
La revascularización quirúrgica o percutánea no reduce la mortalidad a los 5 años con respecto al tratamiento médico óptimo en diabéticos tipo 2 con enfermedad coronaria estable. Son los resultados del estudio BARI 2D. La cirugía pero no la ICP reduce la tasa de infarto no fatal. Los resultados de este estudio son similares al del estudio COURAGE.
En el estudio BARI 2D (Bypass Angioplasty Revascularization Investigation in Type 2 Diabetes) se incluyeron 2368 pacientes con diabetes tipo 2 y cardiopatía isquémica estable, que se asignaron al azar a revascularización quirúrgica o percutánea (a criterio del médico que trataba al paciente) mas terapia médica intensiva o solo a terapia médica intensiva.
La supervivencia a los 5 años fue del 88.3% en el grupo revascularizado y del 87.8% en el grupo tratado médicamente, una diferencia que no alcanzó la significación estadística (p=0.97). La tasa de eventos cardiovasculares mayores tampoco difirió significativamente entre ambos grupos. La tasa de infarto no fatal fue significativamente menor en el grupo sometido a revascularización quirúrgica (22.4% versus 30.5%; p=0.01).
Parece que solo hay que revascularizar a los pacientes diabéticos con cardiopatía isquémica estable que continúan sintomáticos pese a la terapia médica óptima y a los que tienen enfermedad multivaso e isquemia extensa inducible. En los enfermos de triple vaso parece que la cirugía es superior a la ICP debido a que trata no solo la lesión culpable sino que actúa como profilaxis contra nuevas lesiones proximales en el vaso bypaseado.
