INTRODUCCIÓN:
La enfermedad de Chagas a 100 años de su descubrimiento por el Dr. Carlos J R das Chagas sigue siendo en la actualidad uno de los problemas mas grandes de salud de Latinoamérica, una de las causas de mayor morbimortalidad, ocupando el tercer lugar después de la Malaria y la Esquistosomiasis.
Se calcula que existen aproximadamente entre 90 y 100 millones de personas que están expuestas al riesgo de padecer esta enfermedad. De estas, unas 18 millones se encontrarían infectados y entre un 25 y 30% desarrollarán algún tipo de afección cardíaca seria, que según datos de la OMS y la OPS es la causa más frecuente de insuficiencia cardíaca (IC) y muerte súbita (MS) en todo el mundo. Aproximadamente surgirían unos 220000 nuevos casos al año, siendo la Miocardiopatía Chagásica Crónica (MCC) la causa de 45000 a 50000 muertes al año.
Se estima que en la Argentina existen aproximadamente 2500000 infectados, de los cuales unos 600000 tienen manifestaciones clínicas de la enfermedad. Además existirían 300000 niños menores de 15 años infectados lo que representa aproximadamente un 3,4% de la población total de los niños de esa edad.
Esta enfermedad esta relacionada con la pobreza y con las zonas rurales, donde el vector y su agente causal, el Tripanosoma cruzi, han encontrado en ese escenario un hábitat ideal para su desarrollo, pero a través del tiempo las corrientes migratorias hacia los lugares de mayor desarrollo en busca de un mejor estándar de vida y trabajo, ha hecho que esta enfermedad ya no sea sólo un problema de Latinoamérica sino también del Primer Mundo , siendo sus vías de transmisión mas comunes, no la vectorial como en zonas endémicas rurales, sino otras como, las Transfusionales, transplacentarias, por transplantes de órganos, lo que ha obligado a los profesionales de la salud de esos lugares a tener en cuenta esta enfermedad discapacitante.
ETAPAS DE LA ENFERMEDAD:
Una breve reseña de las etapas de esta enfermedad, focalizando especialmente a la forma de transmisión vectorial, dará una visión clara de la magnitud del problema. Como se conoce presenta una:
Etapa aguda: se inicia con el primer contacto con el parasito donde lo característico es el hallazgo del mismo en sangre, afectando en un porcentaje muy importantes a niños de antes de los 10 años de edad, con una mortalidad menor al 5%. En la mayoría de los casos un 75% son formas benignas, viendo las formas mas graves en niños pequeños ocasionando meningoencefalitis o miocarditis muchas veces fatales. En un 80% a 90% de casos presenta escasos síntomas e inespecíficos o ausencia de ellos, las llamadas formas agudas inaparentes. Puede presentar un síndrome febril inespecífico similar a cualquier cuadro infeccioso, autolimitado y durar de 4 a 8 semanas. En el contexto de un nivel sociocultural bajo, a veces con dificultades para acceder a un centro de salud hace que ese enfermo pase en forma inadvertida perdiéndose la oportunidad de tratamiento antiparasitario efectivo en un 80% de casos.
Etapa crónica:
Sin patologia demostrada.Esta forma clínica de la infección en fase crónica se caracteriza por la presencia de serología reactiva para T. cruzi y ausencia de lesión visceral compatible (cardíaca o digestiva) que sea clínicamente evidente o detectable por estudios complementarios. Dicha forma puede durar toda la vida o, en aproximadamente un 30% de las personas infectadas, derivar al cabo de 10 a 20 años en una forma clínica con lesión visceral manifiesta (fase crónica con patología demostrada).
Tratamiento, control y seguimiento
Las personas con infección por T. cruzi en fase crónica con la forma sin patología demostrada deben ser instruidos en forma adecuada sobre su condición de salud, los riesgos que representa y la importancia del seguimiento y control periódico a largo plazo. Se debe explicar adecuadamente la diferencia entre presencia y ausencia de lesión visceral, así como señalar que no deben donar sangre porque es portador de infección por T. cruzi. Además, se debe instruir a las mujeres en edad fértil que en caso de embarazo deben informar a su obstetra de su condición de infectadas.
Desde el punto de vista del control médico, estas personas deben ser controladas una vez por año para detectar cualquier manifestación orgánica en forma precoz. Se debe aclarar al paciente que estos controles no son de urgencia. En dichos controles se deberá realizar unaevaluación clínica completa y repetir el grupo de estudios mínimos referidos en la sección Evaluación inicial de la persona con infección crónica. Eventualmente pueden incluirse estudios adicionales en el caso de surgir hallazgos patológicos que lo requieran, según el algoritmo detallado en la Figura 4.Los pacientes con esta forma de la enfermedad son candidatos a recibir tratamiento tripanocida, el cual se describe en la sección Tratamiento etiológico tripanocida. Hasta que se cuente con nueva información científica, los pacientes que reciban tratamiento específico tripanocida deberán continuar con el mismo esquema de seguimiento periódico descrito previamente.
ETAPA CRONICA CON PATOLOGIA DEMOSTRADA
Se define que un paciente es portador de la forma visceral de la fase crónica de la enfermedad de Chagas cuando presenta alguna manifestación orgánica compatible, ya sea cardíaca o digestiva. A esta condición llega aproximadamente el 30% de las personas que se infectan, y deriva de la forma sin patología demostrada descrita precedentemente. Los síntomas y/o signos son de expresión variada, siendo la forma cardíaca la más frecuente.
Tratamiento, control y seguimiento
Es importante la detección precoz de la forma visceral de la fase crónica a fin de obtener una mejor respuesta al tratamiento que se administre. Los trastornos cardiológicos y digestivos son variados y existen numerosos medicamentos, procedimientos médicos y estrategias de seguimiento para enfrentar situaciones tales como insuficiencia cardíaca, arritmias o megavísceras, los cuales no son pasibles de generalización, y corresponden al manejo del especialista. Sin embargo, la evaluación inicial y el control y seguimiento de las formas incipientes puede realizarse por los efectores del primer nivel de atención. A continuación se describe la estratificación de riesgo de la lesión cardiológica de la Enfermedad de Chagas crónica en base al puntaje de Rassi. El mismo consiste en la evaluación de seis factores:
Factores
Puntaje
1. Género masculino
2. QRS bajo voltaje (QRS < 0,5 mV; I, II, III, aVL, aVF, aVR)
3. Taquicardia ventricular no sostenida (por monitoreo Holter 24 hs.)
4. Alteración segmentaria o global de la motilidad VI (Eco 2D)
5. Cardiomegalia (telerradiografía de Tórax con índice cardiotorácico > 0,5)
6. Clase Funcional NYHA III o IV
La taquicardia ventricular no sostenida queda definida por la presencia de tres o más latidos consecutivos originados en tejido ventricular con una frecuencia promedio de 100 latidos por minuto durante no más de 30 segundos.
El órgano más frecuentemente afectado es el corazón dando lugar a la MCC, manifestándose a través de arritmias ventriculares, trastornos de la conducción, anormalidades de la motilidad parietal (aneurisma), insuficiencia cardiaca (IC), tromboembolismo pulmonar (TEP) y sistémico (ES) y muerte súbita (MS).
En distintos estudios y registros hechos en Argentina la prevalencia de la MCC fue: GESICA (1994) 10,5% ; HOSPICAL (2002) 4,7%; REMIDA (2005) 5,9% y OFFICE (2006) 6%. Probablemente la prevalencia haya sido menor a la esperada ya que los centros participantes en estos registros estaban en lugares alejados de las zonas endémicas.
Se estima una mortalidad anual de 4% siendo en un 55 a 65 % por MS, 25 a 30 % por IC y el resto por fenómenos tromboembólicos.
FISIOPATOLOGÍA
Hasta el momento no se ha dilucidado cual es el mecanismo exacto. Una compleja interrelación huésped-parásito hace que el infectado chagásico permanezca en la fase indeterminada de por vida o evolucione hacia la condición de enfermo chagásico.
Basado en investigaciones en modelos animales y humanos se postulan 4 mecanismos posibles: la disautonomía, la teoría microvascular, el daño miocárdico por efecto directo del parásito y el mecanismo inmunológico.
Disautonomía: esta teoría tiene sus orígenes en el año 1922 cuando Carlos Chagas reporta la respuesta cronotrópica anormal a la atropina de los enfermos chagásicos. Posteriormente se demuestra el daño ganglionar, la disminución de la cantidad de neuronas subepicárdicas intramurales, infiltrados inflamatorios periganglionares, cambios degenerativos en las células de Schwann. Estos hallazgos morfológicos ponían en evidencia un daño predominantemente parasimpático demostrado a través de pruebas funcionales que estudian la integridad del arco reflejo baroreceptor, mostrando que los chagásicos tienen una perdida del efecto inhibitorio regulador parasimpático para responder con bradi, taquicardia o cambios en la tensión arterial ante diferentes estímulos.
A los efectos del tema que estamos tratando es importante saber que esta disfunción autonómica existe ya en la etapa indeterminada, sin evidencia de cardiopatía, lo que marca una diferencia con otras miocardiopatías de otras etiologías que cursan con IC, donde las alteraciones a nivel neurohormonal son posteriores al fallo de bomba, actuando como mecanismos compensatorios pudiendo ser parcialmente reversibles.
Se ha demostrado también en la etapa indeterminada daño de las fibras nerviosas miocárdicas simpáticas, lo que conduciría a la denervación simpática e hiperactividad por denervación.
Esto da apoyo a la teoría neurogénica que iría más allá de un simple disbalance del SNA por daño predominantemente parasimpático.
Hay reportes recientes sobre la existencia de anticuerpos circulantes que se unirían a receptores adrenérgicos y colinérgicos miocárdicos ocasionando alteraciones fisiológicas, morfológicas, enzimáticos produciendo desensibilización de los mismos (downregulation).
El Dr. Daniel Iosa dice que en etapas tempranas de la enfermedad existe un bloqueo progresivo de los receptores neuromusculovasculares a lo que se agrega posteriormente una denervación parcial evidenciada por niveles bajos de norepinefrina (NE) (seudonormalización), con hipoactividad simpática.
Se entiende entonces porque algunos investigadores han llamado a la MCC, neuromiocardiopatía, ya que la lesión primaria no estaría en la fibra miocárdica.
Teoría microvascular: la isquemia intervendría en la patogenia da la MCC.
Las primeras investigaciones hablaban de inflamación perivascular con alteraciones morfológicas que provocarían constricción arteriolar. También se hallaron trastornos funcionales como vasodilatación o vasoconstricción anormal, comportándose en forma similar a los modelos de isquemia-reperfusión de baja intensidad por periodos breves, con el hallazgo de necrosis celular y fibrosis reparativa. Se realizaron estudios in Vitro que han mostrado que podría existir un efecto directo del parásito o a través de mecanismo autoinmune actuando sobre el endotelio provocando vasoespasmo y favoreciendo la agregación plaquetaria.
La existencia de dolor precordial similar a angor, la presencia de signos de necrosis en ECG, las alteraciones de la motilidad y el hallazgo de defectos de perfusión en estudios con radioisótopos dan apoyo a esta teoría.
Daño directo: apoyada esta teoría sobre la base de que la MCC es esencialmente una miocarditis, clínicamente silente y persistente en la fase indeterminada y crónica, existiendo clara correlación entre la intensidad de la miocarditis, cambios inflamatorios, fibrosis, dilatación de las cavidades y la severidad de la IC. El grado de agresión del parasito dependería de propiedades genéticas propias del parásito y del huésped. Primeramente se pudo demostrar los cambios inflamatorios propios de la miocarditis pero no se pudo evidenciar la presencia del parasito. Posteriormente con técnicas mejoradas se pudo detectar tanto en modelos animales como humanos material genético del parasito. Aún permanece sin esclarecerse el mecanismo por el parasito efectuaría el daño.
Mecanismo Inmunológico: basada principalmente sobre el hallazgo de infiltrado inflamatorio compuesto predominantemente por células mononucleares y además el hallazgo de inmunoglobulinas y complemento en el tejido miocárdico. Se encontró antígeno de tripanosoma, ADN y fracciones de complemento + Linfocitos T específicos para tripanosoma en biopsia endomiocárdica. Surge la hipótesis de reacciones cruzadas y de reacciones autoinmunes. En el suero de pacientes chagásicos se encuentran anticuerpos que tendrían una reacción cruzada entre la cadena pesada de miosina cardiaca y la proteína B13 del Tripanosoma, reacciones cruzadas entre el tripanosoma y la proteína P ribosomal humana o receptores Beta1 adrenérgicos.
Más allá de los enormes avances hechos sobre los mecanismos fisiopatológicos causantes de la miocardiopatía y responsable de su evolución aun queda bastante por dilucidar.
Los autores de esta revisión concluyen que si bien la disautonomía y el daño de la micro circulación son particularidades prominentes de la MCC, estas distan de ser los mecanismos fundamentales y que existen evidencias sólidas de que el mecanismo fundamental esta dado por la persistencia del parasito con un bajo grado, pero persistente infección sistémica con una reacción autoinmune documentada. De toda forma como ya se dijo mas arriba ninguna de las teorías invalida la otra sino que serian complementarias.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA MCC:
La MCC puede manifestarse por trastornos de la conducción, arritmias graves o en un 10% de casos evoluciona hacia la forma dilatada . La IC es la forma más común de manifestación de esta miocardiopatia con una alta tasa de mortalidad equivalente a 50% a los 2 años. Los gastos que genera la atención, estudio, tratamiento y rehabilitación de estos pacientes, sumado a la incapacidad física, son mucho mayores a los que generarían una política sanitaria tendiente a erradicar la enfermedad .
Lo característico de esta miocardiopatia es la intensa fibrosis que reemplaza al tejido contráctil lo que conduce obviamente a la IC y desencadena al igual que en otras etiologías, los mecanismos adaptativos, activación del sistema neurohormonal con hiperactividad simpática, activación del sistema Renina Angiotensina Aldosterona (SRAA), lo que lleva al fenómeno de remodelamiento.
El cuadro clínico no difiere de la IC de otras etiologías, aunque cabe señalar que en las zonas endémicas, de la misma manera, que la serología positiva puede ser un hallazgo, el paciente puede llegar a la consulta en un estado avanzado de la miocardiopatia, con una cardiomegalia severa, sintomatología poco florida, con una capacidad física que no condice con el hallazgo. Esto podría ser atribuido a que el paciente chagásico de área endémica acostumbrado a trabajos rurales forzados tiene una mayor tolerancia a los síntomas.
La hipoactividad simpática a la que hace referencia Iosa , explicaría porqué el insuficiente cardiaco chagásico no presente sudoración y la característica hipotensión y bradicardia, signos a tener en cuenta al momento de alguna intervención terapéutica.
Con respecto a los estudios complementarios tampoco hay diferencia a lo que habitualmente se halla en la IC de otras etiologías. Simplemente podemos hacer referencia al ECG que nos puede dar una orientación hacia la etiología ya que casi en un 100 % suele encontrarse trastornos de la conducción, siendo el más frecuente BCRD asociado o no a HBAI, arritmias ventriculares, FA y/o bradicardia.
Con respecto al tratamiento, el dilema es, si se pueden trasladar a la IC secundaria a la MCC las evidencias de los grandes estudios sobre ciertas drogas o grupos de ellas mostraron impacto altamente positivo sobre la morbimortalidad. La etiología infecciosa de la miocardiopatia y la disautonomía típica son factores agregados que probablemente hagan que los resultados no sean iguales.
Los estudios CONSENSUS y SOLVD mostraron que el enalapril redujo la tasa de mortalidad en un 23%, sin impacto sobre la MS, redujo la tasa de reinternaciones que en forma combinada con mortalidad significo un 35%, y mejoro la sintomatología. Estudios posteriores mostraron que no era efecto sólo del enalapril, sino un efecto de clase
El estudio RALES mostró que la espironolactona adicionada al tratamiento convencional redujo las tasas de mortalidad y las reinternaciones en un 30%, aproximadamente en pacientes con IC en CF III y IV.
CAPRICORN, CIBIS-2 , MERIT-HF , BEST COPERNICUS mostraron que en los pacientes con IC de distinta CF, medicados ya con enalapril, y compensados y aún en pacientes con disfunción ventricular asintomáticos redujo la tasa de mortalidad general, la de MS y la reinternaciones.
Los estudios PROVED , RADIANCE y DIG, .mostraron que la digoxina no tuvo impacto sobre la mortalidad pero mejoró la sintomatología y redujo la tasa de reinternaciones.
El porcentaje de pacientes con IC de etiología chagásica de estos megaestudios fue bajo y en algunos casos como el RALES no se incluyeron Chagásicos .
La Sociedad Argentina de Cardiología en el año 2002 publica el Consenso de Enfermedad de Chagas y en el capitulo Miocardiopatia Chagásica dilatada encontramos una propuesta de tratamiento.
Con respecto a los IECA los considera Indicación Clase I haciendo la salvedad que frecuentemente es difícil llegar a las dosis objetivo ideales por la hipotensión marcada a la cual se hizo referencia más arriba.
Recomienda diuréticos a baja dosis para evitar los trastornos hidroelectroliticos que podrían favorecer la presencia de arritmias malignas, y los trastornos de la conducción. La espironolactona, no es desaconsejada.
El uso de digital debe ser cauteloso por la disautonomía y por los trastornos hidroelectroliticos por el uso conjunto con diuréticos lo que favorecería la toxicidad. Son indicación Clase I para pacientes con FA o en Ritmo sinusal taquicárdicos, con o sin bloqueo de rama y en el caso de que presentar Insuficiencia renal con controles periódicos de laboratorio.
Los betabloqueantes son considerados por este consenso indicación C II por iguales razones, la disautonomía, la bradicardia, la hipotensión, siendo más probable la intolerancia. Los betabloqueantes estarían contraindicados FC menor a 50 lpm., o TA igual o menor a 100 mm/hg.
Hace referencia al transplante cardiaco proponiéndolo como una opción valida en los pacientes más graves refractarios al tratamiento. Con respecto a la resincronización si bien ha demostrado su utilidad en otras etiologías aun falta experiencia en Chagas.
En la búsqueda bibliográfica se encuentran trabajos donde sus autores muestran su experiencia con respecto a ciertas drogas de uso ineludible en las IC de otras etiologías.
En el año 1996 Khoury AM y col. investiga el efecto digital y enalapril sobre el perfil neurohormonal de pacientes con insuficiencia cardiaca severa chagásica. Se comparan dos grupos, 6 pacientes con IC CF III y IV de etiología chagásica con otro de 5 pacientes CF III y IV no chagásico. Se administra metildigoxina endovenosa en las primeras 24 h y a las 96 horas se administra enalapril oral. Se midió en ambos grupos, nivel de norepinefrina (NE), aldosterona y actividad de la renina plasmática previo a la administración, a las 6 horas y a las 96 horas de la administración de metildigoxina, posterior a la administración de enalapril. Los resultados fueron: en el grupo Chagas, luego de la administración de metildigoxina hubo una reducción estadísticamente significativa de NE, aldosterona y actividad de renina plasmática, luego de la administración de enalapril hubo reducción de las primeras dos pero no significativa y aumento de la renina.
En el grupo no chagásico post metildigoxina hubo una reducción significativa de la NE, menos significativas de las otras dos y post enalapril un aumento de NE, reducción de la aldosterona y aumento de la actividad renina. Conjuntamente con estos hallazgos se observo que en ambos grupos hubo una mejoría como mínimo de una CF y una perdida de perdida de peso de 5 kg. Los autores concluyen, basándose en los antecedentes de que todos los pacientes con IC presentan hiperactividad simpática y tienen activado el SRAA, que ambas drogas tienen un efecto beneficioso. La digoxina modulando la actividad parasimpática y simpática y el enalapril disminuyendo la actividad del SRAA, descendiendo indirectamente los niveles de NE. Esta explicación no cabria en el caso de los chagásicos por la teoría neurogénica y la disautonomia presentan denervación parasimpática y simpática cardiaca y niveles anormalmente bajos de NE como plantea Iosa
Harry Acquatella en una mesa de debate del 2º Simposio Internacional de Chagas por Internet en el año 2002, revisa una serie de trabajos en los cuales todos hallan una activación del SRAA en los pacientes con IC de etiología Chagásica, por lo cual considera que hasta ese momento había bastante sustento para el uso de los IECA en estos pacientes con su efecto beneficioso. Comenta un trabajo propio en el cual se comparo el efecto del enalapril versus tratamiento tradicional en 35 chagásicos seguidos por 1 año. La sobrevida (Kaplan- Mayer) hallada fue de 73% en el grupo enalapril versus 43% en el otro.
En el año 2002, Khoury AM y col. investigan el efecto del metoprolol. Se estudiaron 9 pacientes, con criterios mayores de IC, todos con Índice cardiotorácico (ICT) mayor a 55% y con aumento del diámetro sistólico (DSVI) y diastólico del ventrículo izquierdo (DDVI) por Ecocardiograma. 8 pacientes estaban CF IV y 1 en CF III, FEY 20 %, marcada hipotensión y todos estaban recibiendo digital, diuréticos e IECA. Fueron excluidos los que presentaban bradicardia sinusal o bloqueo auriculoventricular. Se dosó NE previo al inicio de metoprolol el cual se fue titulando en el termino de 5 semanas hasta llegar a 25 mg, luego en el término de otras 5 semanas más hasta llegar a 50 mg. Los resultados fueron: al final de la 5º semana, 7 pacientes pasaron a CF III y 2 a CF II, hubo un descenso estadísticamente significativo de la FC y aumento de la TA, sin mayores cambios en los diámetros ventriculares y en la Fracción de eyección (FEY) del ventrículo izquierdo. Al final de la 10º semana, 4 pacientes estaban en CF I y 5 en CF II, la FC disminuyo y la TA se incremento en forma estadísticamente significativa, hubo aumento de la FEY y disminución de los diámetros ventriculares alcanzando significación estadística. Los niveles de NE descendieron pero sin significación
Los autores concluyen que los cambios favorables observados son debidos a la administración del metoprolol y que en forma indirecta se puede asumir que en la IC de etiología chagásica, existe una activación simpática permanente y exagerada que actúa en forma adversa sobre el miocardio. Mas allá de este razonamiento sigue quedando el dilema de cómo se conjuga el fenómeno común consistente en los mecanismos morfológicos y biológicos adaptativos (remodelamiento) que se desatan en la IC de cualquier etiología con la disautonomía que presentan los chagásicos previamente a la IC.
En el año 2007 el se publica un estudio randomizado, doble ciego, placebo control realizado en Brasil en el estado de Minas Gerais, por un grupo de investigadores encabezado por el Dr. Fernando Botón, cuyo objetivo era evaluar la eficacia y seguridad de los inhibidores del SRAA en los pacientes portadores de IC de etiología Chagásica, como así también de los betabloqueantes, luego de llegar a las dosis óptimas de los primeros. El objetivo primario fue el cambio en la FEY del ventrículo izquierdo y los secundarios fueron, cambios en los parámetros ecocardiográficos, Score de Framinghan, Score de calidad de vida, cambio en la CF de la NYHA, índices radiográficos y cambios en el péptido natriurético auricular (PNA).
Fueron incluidos 42 pacientes con serología positiva para Chagas, portadores de miocardiopatía, para lo cual debían reunir tres de los siguientes criterios diagnósticos, DDVI mayor a 55 mm, FEY menor a 55%, duración QRS mayor a 120 mseg y anormalidades segmentarias o generalizadas de la motilidad en el ecocardiograma. El mayor porcentaje de los pacientes estaba en CF I y II solo el 17 % estaba en CF III y ninguno en CF IV.
El estudio se dividió en dos fases de 4 meses de duración cada una. En la primera se trato en todos los pacientes de llegar a una dosis máxima de enalapril de 20mg/día o losartan 50 mg/día en caso de intolerancia y espironolactona 25 mg/día. En la segunda fase se randomizaron los pacientes a carvedilol o placebo tratando de llegar a la dosis máxima de 25 mg/día. En ambos casos cuando hubo signos de intolerancia por bradicardia o hipotensión sintomática se redujo la dosis de las drogas hasta la desaparición de la sintomatología. De los 42 pacientes quedaron 39 de los cuales 19 fueron randomizados a recibir carvedilol y 20 a placebo, finalizando la segunda fase 36 pacientes. Los resultados con respecto al punto final primario fueron: aumento de la FEY solo en los que presentaron previamente una FEY menor a 45% con una P igual o menor a 0.01; mientras que en los que tenían una FEY mayor a 45% no presentaron cambios. Con respecto a los puntos secundarios hubo cambios estadísticamente significativos en: Score de Framinghan, Score de calidad de vida, reducción significativa de la PAS y de la PAD sin hipotensión sintomática ni empeoramiento de la función renal, reducción del ICT, reducción del DSVI y reducción del PNA. En la segunda fase los pacientes randomizados a carvedilol presentaron con respecto al punto final primario una aumento de la FEY importante pero sin alcanzar significación estadística. Con respecto a los demás puntos secundarios no hubo cambios en ninguno de los ítems. Si bien hubo una reducción de la FC no se registraron episodios sintomáticos. Los autores concluyen que las drogas utilizadas para la inhibición del SRAA son seguras y que los cambios clínicos, humorales y morfológicos muestran un claro beneficio concordante con los hallazgos en las IC de otras etiologías. La adición de carvedilol, si bien no mostró grandes cambios en los puntos evaluados fue una droga segura, hemodinámicamente bien tolerada y no asociada a bradicardia sintomática.
El Dr. Bestetti de Brasil de la ciudad de Sao José do Río Preto, hace un aporte interesante comentando el estudio randomizado de Botón descrito arriba en base a la experiencia de su grupo que ha mostrado que solo un 37% de los pacientes portadores de IC de etiología Chagásica de moderada a grave, fue capaz de tolerar el carvedilol luego de la inhibición del SRAA con altas dosis de IECA, siendo esto un predictor independiente de mortalidad Su propuesta basado en la evidencia de que los betabloqueantes han mostrado reducir la MS y los IECA no, que la MS es mas frecuente en las formas leves de IC y que un 30% de chagásicos tiene arritmias ventriculares malignas sin disfunción ventricular, propone iniciar los betabloqueantes antes que los IECA en los pacientes con IC leve a moderada.
Este trabajo de Bestetti publicado en el año 2008 sobre tratamiento del fallo cardíaco sistólico en la Enfermedad de Chagas en la era actual es una revisión de 25 artículos llegando a las siguientes conclusiones.
Respecto al tratamiento no farmacológico hace un llamado de atención sobre los niveles séricos de Mg++, los cuales pueden encontrarse disminuidos en un 33% de los pacientes portadores de IC de etiología chagásica. Esto podría estar asociado a toxicidad digitalica y a arritmias malignas, por lo tanto propone considerar el aporte de este mineral.
El otro llamado de atención es sobre la dieta hiposódica ya que los pacientes con IC de cualquier etiología tienen una excreción aumentada de Na+ urinario, en el caso de los chagásicos, la restricción salina acentuaría la hipotensión habitual y explicaría en parte la intolerancia a los IECA y/o betabloqueantes.
Con respecto al tratamiento farmacológico hace hincapié en el uso de los betabloqueantes previo a los IECA en los pacientes CF I o II y en las CF III y IV iniciarlos IECA primero lo que podría contribuir a una mejor tolerancia de los betabloqueantes. Con respecto a los digitalicos sugiere uso cauteloso, .aunque hay estudios observaciónales que dicen que el uso crónico de digital es un predictor de mortalidad.
Hace referencia a alternativas tales como el transplante, existiendo experiencia documentada con muy buenos resultados, terapia de resincronización de la cual no hay mucha experiencia aún e implante de stem cells de medula ósea con resultados promisorios en 28 pacientes con IC refractaria de etiología chagásica, observándose incremento en la FEY, mejoramiento en el estado clínico e índices de calidad de vida, A continuación el autor hace una propuesta de estrategia de tratamiento en pacientes con MCC e IC
Bestetti junto a Theodoropulos, realizan un estudio de cohorte, longitudinal, prospectivo donde se reclutaron en el termino de 5 años 249 pacientes portadores de IC secundaria a MCC. Todos tenían serología positiva para Chagas, síntomas de IC como mínimo de 6 meses de evolución y FEY menor a 55 %, 122 fueron excluidos por comorbilidades y quedando 127, de los cuales un 22% estaban en CF IV y en un gran porcentaje tenían un tratamiento completo con digital, furosemida, IECA o ARA2, espironolactona y solo un 34% betabloqueantes. El seguimiento promedio fue de 25 meses, periodo en el cual murieron 63 pacientes 50%. Luego de un análisis de regresión univariado y multivariado, haciendo un análisis de sobrevida por de Kaplan-Mayer se hallo que los predictores independientes de muerte fueron: el no uso de betabloqueantes, el uso de digoxina Fig. 3, la hiponatremia, la FEY, y la clase funcional, disminuyendo aun mas la sobrevida con la suma de estas variables. En la mayoría de los casos no existía una causa clara que justificara el no uso de betabloqueantes.
Curvas de probabilidad de sobrevida y riesgo de muerte en relación
al no uso de betabloqueantes y al uso de digital
OTRAS ALTERNATIVAS TERAPEUTICAS:
La Terapia de Resincronización ha mostrado ser efectiva en la IC refractaria al tratamiento, asociada con trastornos de la conducción, cuyo mecanismo seria el mejoramiento de la asincronía mecánica del miocardio. En el registro CONTAK [31] latinoamericano se han reportados 34 pacientes chagásicos lo que representa el 21% de la población.
El Transplante cardiaco para el cual la enfermedad de Chagas era una contraindicación absoluta, hoy es una opción válida teniendo aún mejor resultado que los transplantados de otras etiologías, con una sobrevida al mes, a los 6 meses a 1,2,4,6, 8, 10, y 12, años de 83%, 76%, 71%, 62%, 57%, 55%, 55%, 46% Y 46%, respectivamente con una baja tasa de reactivación, aunque con una tasa mayor de neoplasia. Esto condujo a revisar las terapias de inmunosupresión ya que se describió una relación directa entre las mismas y las neoplasias y se pudo observar que con dosis menores y cambiando el tipo de droga inmunosupresora se obtenían mejores resultados.
En abril de este año se publico una revisión sobre transplante cardiaco en pacientes portadores de MCC con IC refractaria al tratamiento hecha por Bestetti y Theodoropoulos y las conclusiones son similares con respecto a los resultados planteados mas arriba, se plantea como opción terapéutica valida, presentando aun mejores resultados que los pacientes de otras etiologías, a pesar de que el pronóstico de los chagásicos listados para transplante era peor. Las indicaciones de transplante Fig. 4, son similares a las de otras miocardiopatías. Los autores plantean que los pacientes que se podrían beneficiar con el transplante son los que presentan arritmias malignas, con inestabilidad hemodinámica, con un CDI que haga mas de 4 descargas en el transcurso de 30 días. Estos pacientes han mostrado tener una sobrevida a 2 meses de 19%.
Figura 4. Indicación de transplante cardíaco en pacientes portadores de MCC con IC refractaria a tratamiento. Adaptado de Bestetti R B, Theodoropoulos TAD. J Cardiac Fail 2009;15: 249-255
Con respecto a las complicaciones se observa que las probabilidades de infección post transplante son bajas e inclusive en algunos registros mas bajas que en los no chagásicos.
Si bien se plantea una mayor incidencia de neoplasia, la experiencia de los autores, es que en ausencia de sobreinmunosupresion la incidencia seria igual a los no chagásicos. La reactivación de infección independientemente de los mecanismos propuestos como causante de la misma, sería fácilmente tratable con benznidazol o allopurinol con una mortalidad asociada a reactivación de 0.7%.
El Implante miocárdico de células ofrece en la actualidad una alternativa realmente interesante ya que las primeras experiencias son realmente muy alentadores, con factores agregados tales como solucionar la baja oferta de donantes de órganos, el bajo costo y obviamente un procedimiento menos traumático que el transplante de órganos.
Básicamente consiste en el implante de stem cells extraídas de la médula ósea del mismo receptor, que serian capaces de diferenciarse en cardiomiocitos.
La primera experiencia fue realizada en Brasil por Fabio Vilas-Boas et. al [38]. Este fue el primer estudio hecho en Chagásicos. Fue un estudio abierto, no controlado, en un único centro que recluto 28 pacientes, con mayoría de mujeres, todos portadores de IC secundaria a enfermedad de Chagas, de 20 a 70 años de edad, CF III y IV, con FEY por ecocardiograma menor a 40%, con tratamiento óptimo con digoxina, diuréticos, IECA, con o sin betabloqueantes o ARA II y que hayan permanecido estables en el mes previo al experimento, seguidos todos por dos meses. Los resultados obtenidos fueron incremento de la FEY del ventrículo izquierdo, mejoramiento de la clase funcional (NYHA), mejoramiento de calidad de vida, aumento de la tolerancia del test de caminata de 6 minutos, todo con significación estadística y sin efectos adversos relacionados al procedimiento.
La otra experiencia es realizada en nuestro país por el Dr. Trainini, que a diferencia de la experiencia anterior evaluó los resultados tardíos, quien analizó una muestra de 5 pacientes con IC secundario a enfermedad de Chagas, estando 3 en CF: III y 2 CF: II, FEY promedio 27,6%; DDVI: 62,9 mm y DSVI: 49,7mm, todos con tratamiento optimizados y estables 4 semanas previas al procedimiento. Luego de un seguimiento promedio de 17,2 meses los resultados fueron: los 5 pacientes pasaron a CF: I con una P menor a 0,005, incremento de la FEY a 36,6% promedio con P menor a 0,05, con una tendencia a la disminución de los diámetros ventriculares. Esta fue la segunda experiencia hecha en Chagásicos.
Ambos autores coinciden que mas allá de los resultados es necesario estudios a mayor escala y controlados.
CONCLUSIÓN:
Nos encontramos con una enfermedad infecciosa claramente relacionada con los sectores de niveles sociales, económicos y culturales más bajos, es decir con la pobreza que en el siglo XXI todavía abundan. Conocemos al agente causal, al vector con sus costumbres y en donde vive, las distintas formas de transmisión, lo que nos ha facilitado el conocimiento de las acciones a realizar para combatir este mal, que no tendrían que ser motivo de discusión en ningún ámbito, sino una política de estado en un mundo civilizado y equitativo. La realidad nos muestra otra cosa.
Hoy la Enfermedad de Chagas sigue siendo uno de los problemas de salud más grande de Latinoamérica, con un gran número de expuestos, infectados y enfermos lo que indica que de acuerdo a las características de esta enfermedad, generaciones venideras de profesionales de la salud, médicos generales, cardiólogos, otros, tendrán que enfrentarla. Basta con visitar esta ciudad del Chaco en la cual trabajo hace mas de 23 años, donde caminando pocas cuadras de esta ciudad pujante, rica, con grandes mansiones, vehículos importados, etc., etc., se encuentra un paisaje diría habitual, ranchos, las típicas casas de adobe con techo de paja, con gallineros, habitada por gente en condiciones de pobreza extrema, sin trabajo, y con posibilidad mínima de salir de esa situación, lo que favorece la autoperpetuación de esta condición social. Por otro lado su forma de presentación, las características evolutivas son factores agregados que empeoran la situación. En la etapa aguda existen formas inaparentes que pueden no llevar a la consulta, o si la llevan puede pasarse por alto la posibilidad de esta causa en un profesional no advertido. En etapa indeterminada no tenemos parámetros para predecir cual va a ser la evolución y si bien algunos pacientes reciben tratamiento antiparasitario no podemos garantizar su curación y cuando nos encontramos con el enfermo chagásico o sea en la etapa crónica nos enfrentamos a una enfermedad incapacitante con alta tasa de mortalidad por sus complicaciones y en plena edad activa, con mucho para ofrecerle, pero muy lejos de ser suficiente.
Esta es la realidad y por lo tanto debemos trabajar en las complicaciones de la enfermedad, a los efectos de poder ofrecer a los desafortunados que llegaron a la cronicidad una mayor calidad y expectativa de vida en lo que les queda.
Con respecto al tema central de esta conferencia podemos decir que la MCC es la forma más frecuente de manifestación de la etapa crónica de la enfermedad, la que puede manifestarse a través trastornos de conducción, arritmias malignas y además evolucionar hacia la forma dilatada y la IC con peor pronóstico que la IC de otras causas.
Con respecto a su fisiopatogenia mucho se ha avanzado con hipótesis que se focalizan en 4 puntos principalmente, la disautonomia, alteraciones en la microvasculatura miocárdica, el daño directo por parte del parasito y la teoría inmunológica. Por lo revisado a propósito de este trabajo, ninguna de las teorías invalida las otras y es probable que haya una interrelación entre las cuatro. Es necesario aclarar que independientemente del peso que tenga sobre la fisiopatogenia, la disautonimia por daño del SNA es un hecho sobresaliente y explica algunos síntomas y signos en el paciente chagásico, como así también la respuesta a alguna intervenciones terapéuticas El cuadro clínico no difiere de la IC de otras etiologías salvo por la presencia de hipotensión y bradicardia marcada, algunas veces con disociación entre los síntomas y la magnitud del daño miocárdico. Siempre se acompaña de trastorno de la conducción intraventricular, preferentemente BCRD aislado o asociado a HBAI.
El tratamiento tampoco difiere mucho a otros, con la diferencia de que los efectos que han mostrado algunas drogas o grupos de drogas sobre la mortalidad por progresión de la IC, la MS y las hospitalizaciones como los IECA, la espironolactona y los betabloqueantes, probablemente no puedan ser trasladados a la MCC ya que la proporción de enfermos chagásicos incluidos en los megaestudios es escasa o no son incluidos como en el estudio RALES. Sin embargo existen algunos estudios que tratan de investigar los beneficios que estas drogas han mostrado en este contexto. Hasta el momento sólo se informa el efecto sobre parámetros clínicos, humorales y morfológicos lo que hace especular que tendrían un efecto beneficioso sobre los puntos finales de los megaestudios, ya que las variables que se estudian tienen valor predictivo de morbimortalidad. Un solo estudio he citado sobre los efectos de los IECA sobre mortalidad realizado por Harry Acquatella [26] En todos los trabajos se plantea la mayor intolerancia principalmente a los IECA y a los betabloqueantes por la hipotensión y la bradicardia, siendo un escollo para llegar a las dosis objetivo, pero de la misma manera a la luz de los resultados también se plantea la necesidad de hacer un máximo esfuerzo en lograr la incorporación de esas drogas en el esquema. Theodoropoulos hace referencia a que la no utilización de betabloqueantes, es factor predictivo independiente de mortalidad. Se hizo mención también a que los betabloquenates deberían usarse antes que los IECA para favorecer su tolerancia en la IC CF I o II dado que la MS se da con mayor frecuencia en estas clases funcionales y este tipo de droga ha demostrado su efecto beneficioso en la reducción de este evento.
A manera de resumen podemos decir que mas allá de que no tenemos pruebas fehacientes sobre la eficacia sobre todo de los IECA, Espironolactona y betabloqueantes en cuanto a mortalidad, MS y reinternaciones en la IC de la MCC, dado las evidencias de sus efectos sobre algunos parámetros clínicos, humorales o morfológicos, estas drogas son hoy indicación CI
La Terapia de resincronización es una opción, el transplante cardiaco ofrece hoy una gran oportunidad para los pacientes mas graves aun con mejores resultados que para pacientes con enfermedad de otra etiología, el implante de stem cells puede serla, lo cual es resorte de investigaciones futuras.
Para finalizar cito a CHARITY estudio controlado, randomizado, doble ciego placebo control que estudia el efecto del bisoprolol en pacientes con insuficiencia cardiaca crónica secundaria a MCC, siendo sus objetivos evaluar su efecto sobre mortalidad cardiovascular, readmisión hospitalaria por progresión de la IC y sobre la clase funcional. Su protocolo fue publicado en la revista TRIALS en el año 2006 y a la fecha no tengo datos.
Se encuentra en marcha el BENEFIT , estudio multicéntrico, randomizado, doble ciego, droga versus placebo, que tiene por objetivo investigar el efecto del tratamiento etiológico en la MCC, teniendo como punto final mortalidad, MS, transplante cardiaco, taquicardia ventricular sostenida, implante de marcapaso definitivo o CDI, nuevos episodios de insuficiencia cardíaca, stroke, eventos tromboembólicos sistémicos o pulmonares.
Estos dos últimos estudios son de gran importancia ya que el primero va a tratar de ocupar el espacio vacío del cual hablamos sobre grandes estudios específicos sobre el efecto de algunas drogas sobre esta entidad y el segundo de dar resultados favorables seguramente va a cambiar la historia en lo que hace a la progresión de la enfermedad cardiaca, la que hasta la actualidad no podemos predecir ni detener.
