La fibrilación ventricular es la principal causa de muerte que se puede prevenir en los pacientes con cardiopatía y el uso de una DAI es la clave para reducir la mortalidad por FV. Los resultados del MADIT II indican que, en un futuro próximo, los pacientes con insuficiencia cardiaca sistólica severa (sin arritmia) serán los principales receptores de DAI. Esta probable expansión de las indicaciones del DAI ocurre en un momento en que se tiene evidencia de que la estimulación ventricular derecha e izquierda simultáneas para resincronizar las contracciones cardiacas es también beneficiosa en muchos pacientes con insuficiencia cardiaca. La estimulación del VI a través de un electrodo introducido, a través del seno coronario, en una vena cardica es difícil, pero se están produciendo mejorías técnicas que cada vez lo hacen mas fácil. Los estudios controlados de resincronización han demostrado una mejoría significativa de los síntomas de insuficiencia cardiaca. Es probable, por tanto, que en un futuro no lejano se produzca un aumento del uso de dispositivos implantables que posibiliten tanto la desfibrilación como la resincronización en los pacientes con insuficiencia cardiaca.
Un sistema de electrodos biventricular, similar al que se usa para la terapia de resincronización, puede ser beneficioso para el funcionamiento del DAI, ya que puede reducir el umbral de desfibrilación en mas de un 50%. Este sistema permite liberar un choque auxiliar en la cara lateral del VI, que es una zona a la que llega con muy baja intensidad el choque liberado por el electrodo VD. Además, esta zona del miocardio es la idónea para estimular el VI en la insuficiencia cardiaca.
Cuando se implanta un DAI siempre se chequea el umbral de desfibrilación y se deja un margen de seguridad de al menos 10 julios entre el voltaje umbral y el output de voltaje máximo programado. Este margen lo dicta el sentido común y no la evidencia.
En los 20 años trascurridos desde la introducción de los DAI, se ha ido reduciendo progresivamente la energía requerida para terminar una FV por mejorías en el diseño de los electrodos, el uso del generador como un electrodo activo y el uso de una configuración bifásica de la onda de choque. Se pueden conseguir reducciones adicionales en el umbral de desfibrilación variando la posición del electrodo y añadiendo electrodos parche subcutáneos o electrodos en la vena cava superior. La colocación de un electrodo adicional de desfibrilación VI en una vena cardiaca disminuye también de forma importante el umbral de desfibrilación.
La reducción del umbral de desfibrilación permitió usar electrodos intravenosos sin necesidad de electrodos epicárdicos. ¿Es posible que reducciones adicionales del umbral de desfibrilación nos permitan en el futuro implantar estos dispositivos sin necesidad de chequear el umbral en el momento de la implantación?. Esto simplificaría mucho la implantación, que podría hacerse sin anestesia. Es probable que la colocación de un electrodo adicional VI en una vena cardiaca posibilite este escenario al tiempo que permite la terapia de resincronización.
La reducción del umbral de desfibrilación puede asociarse a otras ventajas. Acorta el tiempo de carga del dispositivo, reduce el daño miocárdico del choque, aumenta la vida del dispositivo y posibilita la reducción de su tamaño.
El DAI está evolucionando y está pasando de ser un dispositivo para tratar la FV a otro para tratar la insuficiencia cardiaca. La convergencia de la tecnología de desfibrilación y resincronización es un paso en este sentido. La disfunción miocárdica progresiva, con o sin arritmias, se convertirá en la principal indicación del DAI. El coste del dispositivo sigue siendo un obstáculo. La simplificación de la implantación, sin anestesia y sin necesidad de chequear el umbral de desfibrilación puede ayudar a reducir los costos del DAI.
MORTALIDAD A LOS 2 AÑOS EN LOS ENSAYOS CLÍNICOS EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA CARDIACA Y FRACCIÓN DE EYECCIÓN REDUCIDA
SOLVDp, Studies of Left Ventricular Dysfunction Prevention Trial (placebo vs enalapril).
SCD-HeFT, Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial (placebo versus DAI).
MADIT, Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial (DAI versus placebo).
MERIT, Metoprolol Extended-Release Randomized Intervention Trial (placebo vs metoprolol succinato).
SOLVDt, Studies of Left Ventricular Dysfunction Trial (placebo versus enalapril).
CIBIS, Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study (placebo versus bisoprolol).
CARE-HF, Cardiac Resynchronization in Heart Failure (resincronización versus placebo).
COMPANION, Comparison of Medical Therapy, Pacing, and Defibrillation in Heart Failure (resincronización o resincronización mas DAI versus placebo).
COPERNICUS, Carvedilol Prospective Randomized Cumulative Survival (placebo versus carvedilol).
RALES, Randomized Aldactone Evaluation Study (placebo versus espironolactona).
TEN-HMS, Trans-European Network-Home-Care Management System (manejo habitual versus asistencia con enfermera o telemonitorización).
CONSENSUS, Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study (placebo versus enalapril).
"En pacientes con insuficiencia cardiaca sistólica, el beneficio en mortalidad total con el DAI es menor que el conseguido con muchos fármacos (inhibidores ECA, betabloqueantes y antagonistas de la aldosterona)".
