Nuevos paradigmas en Congestión

Síntomas
Viejo paradigma: “En un paciente con insuficiencia  cardíaca descompensada los síntomas son el mayor
problema de la congestión”
Nuevo paradigma: La incapacidad de regular el estado de volumen es la mayor consecuencia de la falla cardíaca aguda. Una variedad de procesos fisiopatológicos contribuye a este daño, siendo los más destacados la activación neurohormonal del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), vasopresina-arginina, y sistema nervioso simpático. La activación neurohormonal lleva a cambios sustanciales en la hemodinamia y en la remodelación cardíaca, contribuyendo a la mayor severidad de la insuficiencia cardíaca. La presión capilar pulmonar es un reflejo del estado del volumen.
Grandes estudios clínicos y recientes registros han demostrado que la mayoría de las hospitalizaciones por
insuficiencia cardíaca ocurren por congestión más que por bajo gasto. Si bien sabemos que la congestión es
un mecanismo compensador en respuesta a un deterioro cardíaco, datos recientes sugieren que en realidad el incremento de las presiones de llenado ventricular izquierdo (VI) contribuye a la progresión de la falla cardíaca.
Las presiones elevadas de fin de diástole del VI aumentan el estrés parietal, cambian la geometría ventricular, alteran el drenaje venoso hacia venas coronarias y aurícula derecha, contribuyendo al empeoramiento de la función diastólica; reposicionan los músculos papilares, generando insuficiencia mitral (IM) funcional, y causan isquemia subendocardíca, llevando a la muerte celular por apoptosis o necrosis.
Un importante número de estudios demostró que pacientes con insuficiencia cardíaca (IC) elevan el dosaje de
troponina en sangre, independientemente de la presencia de enfermedad arterial coronaria, indicando la existencia de injuria miocárdica por otros mecanismos distintos a la enfermedad coronaria. Resulta interesante la evidencia de haberse encontraron niveles anormales de troponina T en un 50% de pacientes ambulatorios con IC avanzada.
La presencia de congestión (presiones de llenado elevadas) podría resultar particularmente deletérea en pacientes con ICA, hipotensos con enfermedad arterial coronaria (miocardio hibernado) o sin ella. En este escenario de injuria, consecuencia de activación neurohormonal, sobrecarga hemodinámica y/o isquemia, el miocardio desciende su capacidad contráctil en un intento de ahorrar energía a fin de preservar la sobrevida de los miocitos, es decir, es un miocardio viable, no contráctil que define un área vulnerable, en potencial riesgo de morir ante cualquier nuevo evento de descompensación cardíaca, creando de este modo una “tormenta perfecta” que lleva a la injuria miocárdica y a la falla cardíaca progresiva.
Lo interesante de los conceptos expuestos es entender que la congestión clínica en realidad es sólo la punta de un iceberg, es un elemento tardío, ya que todos los procesos descriptos como disparadores de muerte celular ocurren mucho antes de que estas alteraciones generen síntomas congestivos de IC.
La posibilidad de utilizar dispositivos de monitoreo hemodinámico ambulatorio continuo resulta de gran interés. Estos dispositivos implantables, en sus diferentes posibilidades tecnológicas, brindarían información hemodinámica precoz para el ajuste de la terapia ambulatoria, reduciendo de este modo la necesidad de hospitalización, evitando exacerbaciones del síndrome, congestión, isquemia y muerte celular.

Síndrome cardio-renal
Viejo paradigma: “El empeoramiento de función renal en la IC descompensada se atribuye, ya sea, a una hipoperfusión del riñón secundaria a un empeoramiento progresivo del gasto cardíaco o a una depleción del
volumen intracelular producto del uso y abuso de la terapia diurética”
Nuevo paradigma: Es de notar que la mayoría de los pacientes hospitalizados con ICA presentan congestión
central o periférica. Datos experimentales han demostrado que la elevación aislada y transitoria de la presión venosa central (PVC) puede trasmitirse en forma retrógrada a las venas renales, resultando en un empeoramiento directo de la función renal. En modelos experimentales en los que iatrogénicamente se indujo hipervolemia, el incremento de la PVC llevó a una insuficiencia renal (IR) en forma directa, independiente del gasto cardíaco (GC) o del flujo sanguíneo renal. El mecanismo es el incremento de la PVC que se transmite en forma retrógrada al riñón, vía vena renal, con aumento de la presión intersticial renal y subsiguiente disminución en la excreción de sodio y agua.
Como compensación, se libera mayor angiotensina II (Ang II), produciendo vasoconstricción de la arteriola eferente a fin de preservar la tasa de filtrado glomerular (FG); pero también, tiene efectos colaterales al actuar sobre el túbulo proximal, provocando aumento de la reabsorción de sodio, incremento de la presión arterial sistémica, aumento de la postcarga, reducción del volumen minuto (VM), y como
consecuencia, reducción de la perfusión renal. Este fenómeno demostró ser reversible, ya que descendiendo
las presiones venosas renales, inmediatamente, mejora el VM urinario y el FG. Otros estudios demuestran que la compresión temporaria de la vena renal resulta en una disminución en la excreción de sodio, reducción del FG y del flujo sanguíneo renal. El aumento de la PVC también causa un incremento de la presión intersticial renal, la cual podría llevar a un estado de hipoxia del parénquima, similar al mecanismo por el cual la congestión hepática lleva a una disfunción del hígado en la IC.Recientes publicaciones demostraron que en pacientes con IC descompensada y bajo GC, el principal determinante hemodinámico relacionado con el empeoramiento de la función renal no fue como se pensaría el grado de compromiso de función ventricular, sino la presencia de insuficiencia renal intrínseca y la congestión venosa, tanto el incremento de la PVC en la admisión, como su insuficiente reducción durante la hospitalización. Estas
confirmaciones clínicas validan conceptos experimentales previos en los cuales la preservación de la función cardíaca sin calmar la congestión venosa no podría, por si sola, evitar el desarrollo de una IR.
La intervención neurohormonal detallada anteriormente, demuestra que la disfunción renal en la IC no se explica exclusivamente por alteraciones hemodinámicas, o sea por bajo GC. De hecho, existe entre un 37% y un 55% de pacientes con IC que tienen fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) > 45% y presentan falla renal. En la fisiopatología de este proceso, intervienen en forma compleja el SRAA, el balance óxido nítrico/especies reactivas de oxígeno (ROS), la inflamación y el sistema nervioso simpático. Todas estas variables estarían interrelacionadas y serían responsables de la aterosclerosis acelerada, de la remodelación, de la hipertrofia ventricular izquierda y de la progresión de la enfermedad renal (teoría de la conexión cardiorrenal).
Resulta pues de suma importancia, el descenso juicioso y prudente de las presiones de llenado a fin de mejorar o evitar la falla renal asociada a una IC descompensada. En este intento, debemos evitar la hipoperfusión y la azoemia prerrenal. El uso del cateterismo derecho en un paciente seleccionado, como guía para el descenso de la presión capilar pulmonar (PCP) y de la PVC podría ser de suma utilidad. El estudio ESCAPE demostró que esta guía hemodinámica evita el empeoramiento renal, comparada con aquellos pacientes en donde la terapia fue guiada por criterios clínicos.
El concepto de “falla renal congestiva” es de gran valor clínico, ya que desplaza al deterioro de la función cardíaca como único protagonista del problema.


Correlación clínica/hemodinamia

Viejo paradigma: “En pacientes con insuficiencia cardíaca los síntomas se correlacionan con la clínica y ésta
con la hemodinámica”

Nuevo paradigma: El Registro ADHERE (A Report from the Acute Decompensated Heart Failure National Registry) considera, desde un punto de vista fisiopatológico, que hay dos poblaciones muy diferentes de pacientes según la forma de presentación clínica en el momento del ingreso hospitalario: 1) los vasculares, y 2) los miocárdicos. Ambos grupos comparten una clínica común: el patrón congestivo, es decir presiones de llenado ventricular elevadas; y se diferencian por el tipo de disfunción ventricular presente: los vasculares con función sistólica preservada y los miocárdicos con alteraciones
de la misma. Analizaremos el grupo falla miocárdica, representado en la población de pacientes con IC crónica descompensada. Esta población incluye a pacientes con presión arterial normal o baja, empeoramiento gradual de los síntomas (días), retención hídrica, congestión sistémica más que pulmonar y PCP crónicamente elevada. En ellos, los estertores pulmonares pueden faltar y en la radiografía
de tórax apreciarse una congestión leve o ausencia de la misma. Presentar un aumento del peso corporal e importantes edemas periféricos. La FEVI es menor del 40%. El comportamiento de las resistencias vasculares sistémicas (RVS) es variable y puede presentar valores normales o bajos. La respuesta al tratamiento suele ser parcial, persistiendo la congestión sistémica a pesar de la respuesta
sintomática inicial. En esta población de pacientes, la mayoría de las veces, están elevadas las presiones de
llenado; sin embargo en mucho de ellos, la congestión clínica es silente, no siendo reconocida hasta generar una hospitalización. Este escenario podría denominarse “congestión hemodinámica” (etapa preclínica) en oposición a la “congestión clínica” que es más tardía y evidenciada por signos y síntomas de congestión cardiopulmonar y/o sistémica. La resolución clínica puede ocurrir con persistencia de la congestión hemodinámica.
En general, la combinación de signos y síntomas clínicos, no sólo es tardía, sino que en el caso de los signos posee solamente un 58% de sensibilidad para detectar presiones de llenado elevadas.
La dificultad para reconocer clínicamente el verdadero estado hemodinámico de un paciente con IC crónica
descompensada, estimula la idea de realizar un cateterismo derecho y en caso de detectar PCP elevada, una
eventual “terapia de ajuste” tratando de reducir dichas presiones a valores hemodinámicos lo más próximos a lo normal. Este descenso de la PCP demostró un impacto pronóstico favorable en este tipo de pacientes. No sólo es una cuestión de mejoría sintomática. Tenemos fuerte evidencia de que la reducción a valores de 15-18 mm Hg es capaz de mejorar el GC, debido fundamentalmente a la reducción de la regurgitación mitral (insuficiencia mitral funcional), pero también puede reflejar menor tensión de pared con descenso del consumo miocárdico de oxígeno y mejor perfusión coronaria. También se relaciona esta intervención hemodinámica como una reducción directa e inmediata de la activación neurohormonal, mejorando
la vasodilatación periférica al ejercicio e incrementando la performance al ejercicio.
Estos conceptos avalan la idea que debemos orientar nuestros esfuerzos terapéuticos a tratar la congestión y no sólo a buscar la tradicional mejoría del GC.El estudio ESCAPE (Evaluation Study of Congestive
Heart Failure and Pulmonary Artery Catheterization)comparó el manejo terapéutico guiado por variables clínicas con el manejo guiado por monitoreo hemodinámico (MH). A pesar del entusiasmo inicial con este manejo invasivo, el ESCAPE no observó diferencias significativas en los puntos finales de muerte y hospitalización a los 6 meses de seguimiento. Actualmente, el cateterismo derecho no es una indicación rutinaria en el manejo de pacientes con falla cardíaca aguda. Resulta, sin embargo interesante, que a pesar de la falta de beneficio del grupo con MH en este estudio, la colocación del catéter de SwanGanz no se acompañó de mayor mortalidad. Podríamos decir que la participación de centros especializados en IC,
como fue en el ESCAPE, explicaría la baja incidencia de complicaciones relacionadas a la colocación del catéter en los grupos estudiados. De este modo, los pacientes con IC crónica descompensada podrían beneficiarse del MH, ya que no registrarían aumento de la mortalidad por este procedimiento y sí mejoría de sus síntomas. El objetivo de mejorar la calidad de vida (síntomas) es muy preciado en pacientes portadores de IC.
El paradigma “correlación clínica/hemodinámica” no es real como se piensa o desea. La mayoría de las veces nos enfrentamos a un verdadero desafío clínico. La ayuda del cateterismo derecho, a pesar de lo expuesto, no debería a nuestro criterio ser descartado; entendiendo que el éxito de su colocación e interpretación dependerá del equipo médico entrenado en este tipo de procedimientos. Tal vez
debamos aceptar que no es el conocimiento y manejo de las variables hemodinámicas lo que no resulta útil; sino que aún no sabemos cómo interpretar y manejar esta valiosa información hemodinámica.
Fisiopatología: la acumulación de líquido


Viejo paradigma: “La fisiopatología de la falla cardíaca aguda es todo acumulación de líquido”

Nuevo paradigma: Tradicionalmente, el paradigma indica que la falla cardíaca es causada ya sea por un deterioro agudo o crónico de la contractilidad ventricular y de la acumulación progresiva de fluidos.
El conocimiento de que los eventos hemodinámicos pudieran preceder a una IC aguda es limitado por el uso selectivo del cateterismo derecho. En el registro ADHERE, la principal observación hemodinámica se refiere a que la ICA podría ser iniciada por una crisis de hipertensión arterial (HTA). En el mencionado estudio, la presión arterial sistólica (PAS) promedio al ingreso hospitalario fue de 143 mm Hg, indicando que un incremento en la RVS podría ser un importante disparador de la descompensación.Esta “falla vascular” sería el resultado de un incrementode la RVS sobre una contractilidad cardíaca descendida (a pesar que en muchos casos la FE puede estar relativamente preservada). Este mismatch entre un rápido incremento de la postcarga y un empeoramiento de la función ventricular, resulta en un aumento de la presión de fin de
diástole del VI y un descenso del GC. Esto explica la presencia de congestión pulmonar a pesar de la acumulación modesta de fluidos, llevando a una redistribución de éstos desde la circulación periférica a la pulmonar, debido a un incremento de la presión venosa pulmonar transferida en forma retrógrada a los alveolos. El mecanismo exacto de este aumento de RVS no es claro, pudiendo explicarse por varios mecanismos desde un aumento de la rigidez arterial hasta una activación inflamatoria.
Una posible “endotelitis aguda” (interacción de disfunción endotelial y sobrecarga de fluidos) a punto de partida de un insulto inflamatorio (estímulos bioquímicos y/o biomecánicos) podría explicar el inicio o empeoramiento de una “endotelitis sistémica” caracterizada por el incremento del estrés oxidativo y la disfunción endotelial, que favorecería una centralización del volumen sanguíneo, fundamentalmente, por constricción de venas de capacitancias (visión vasculocéntrica como complemento de la cardiocéntrica). La congestión resultante genera mayor congestión por distintos mecanismos, llevando a un círculo vicioso con
progresivo empeoramiento vascular, cardíaco y renal.
Es todo un interrogante determinar si la inflamación que acompaña a una ICA es el resultado, o más bien la causa, de esa descompensación. Algunos investigadores especulan que el ascenso de la proteína C reactiva (PCR), como reactante de faz aguda y marcador inespecífico de inflamación, podría ser en el contexto de una descompensación cardíaca, secundaria a isquemia mesentérica. En este caso, el estado
inflamatorio sería el resultado de la traslocación bacteriana o de endotoxinas desde el intestino al torrente circulatorio. En estos pacientes, el ascenso de la PCR sería un predictor independiente de mortalidad a largo plazo. Visto de este modo, la inflamación podría ser el resultado de la descompensación y no su gatillo inicial.Otros autores atribuyen a la inflamación por sí misma como el origen de la descompensación cardíaca. La presencia de citoquinas proinflamatorias actuaría en la descompensación y en la progresión de la IC a largo término. El aumento de estos marcadores inflamatorios podría modificar el fenotipo de la falla cardíaca incrementando la rigidez diastólica, la disfunción ventricular, la permeabilidad capilar y el edema
de pulmón. Esta hipótesis está respaldada por hallazgos de Milo y colaboradores, quienes en el seguimiento alejado a 2 meses de pacientes con falla cardíaca aguda sin antecedentes de isquemia, arritmia o enfermedad valvular previa, encontraron niveles elevados de IL6 y PCR. Estos datos apoyan la idea de una “falla cardíaca aguda inflamatoria” como un verdadero “subtipo de falla cardíaca aguda” y no relacionada a la existencia de una falla cardíaca crónica.
Estos nuevos conceptos centran el inicio de la descompensación cardíaca en la periferia, verdaderas fallas vasculares. Independientemente del disparador de este aumento de RVS, el resultado final es un desajuste entre la postcarga y la contractilidad, con una redistribución más que una acumulación de fluidos, determinando en este grupo de pacientes un manejo terapéutico a predominio de drogas vasodilatadoras sobre los tradicionales diuréticos.La importancia de este nuevo concepto fisiopatológico, basado en un verdadero desorden vascular como disparador de la descompensación, se podría reflejar en las recientes
publicaciones sobre “potencia cardíaca”, índice que resulta del producto (medido simultáneamente) entre el GC y la presión arterial media (Cpi = GC x PAM) y su relación con las RVS, pudiendo resultar de suma importancia como marcador diagnóstico, estratificador de riesgo y potencial método de monitoreo, tanto de pacientes con IC crónica como aguda.

Conclusión
Sin duda, la congestión no sólo es el reflejo del fracaso del músculo cardíaco; sino que, como comentamos, las presiones de llenado elevadas favorecen la progresión de la IC y la muerte celular.
Creer que sólo estamos “calmando síntomas” al tratar a un paciente congestivo, es una idea muy simplista, ya que a la fecha tenemos evidencia de que la intervención terapéutica a fin de descender la PCP elevada, cambia el pronóstico, modificando no sólo la calidad sino la cantidad de vida en los pacientes con IC avanzada, incluso con un mayor impacto que la mejoría del índice cardíaco. La dificultad para
diagnosticar y tratar adecuadamente a nuestros pacientes congestivos se ve reflejada en la frecuente disociación: síntoma-clínica-hemodinamia. Esta dificultad observada tanto en pacientes hospitalizados como en los atendidos por departamentos de IC, atenta contra el músculo cardíaco viable en riesgo potencial de muerte (miocardio vulnerable) propio de la ICA.La importancia del impacto sistémico de patrones congestivos también se ve reflejado por la evidencia clínica de daño de órganos blancos que hasta no hace mucho era un escenario exclusivo del bajo gasto cardíaco.La interpretación de nuevos conceptos fisiopatológicos en los cuadros de ICA nos explica como la resistencia vascular sistémica comienza a jugar un rol fundamental en la iniciación de cuadros vasculares y congestivos. La función cardíaca pareciera desplazada a un segundo plano, dado que estas formas de presentación clínica cursan en su mayoría
con FE preservada.Conceptos hemodinámicos, neurohormonales e inflamatorios convergen para ampliar aún más este panorama en donde una endotelitis sistémica, producto de gatillos inflamatorios, elevaría inicialmente la resistencia vascular sistémica, generando secundariamente un mismatch ventrículo-arterial que llevaría a cuadros de edema agudo de pulmón.
Es evidente que debemos modificar nuestro pensamiento basado en “viejos paradigmas de temas congestivos” que se fundan en tradicionales conceptos fisiopatológicos, y de esta manera ampliar nuevos horizontes sobre el campo diagnóstico y terapéutico de la IC aguda.