Corazon y Emociones

La relación entre el corazón y la emociones es ancestral. Sabemos que el corazón, en la mayor parte de las culturas, es referido como el órgano de los sentimientos e incluso la misma palabra corazón parece originarse en un viejo verbo, ¨saltar¨, ¨saltarin¨ o ¨ciervo¨ , era como algo que golpeaba en el pecho frente a ciertas circunstancias, algo misterioso.
El corazón acompaña a cada una de las emociones y en los últimos años hemos empezado a tomar conciencia de la repercusión de una serie de emociones, llamemos negativas, tienen sobre la posibilidad de aparición de enfermedades cardiovasculares.

Hace años se hablaba mucho del estrés frente a las enfermedades cardiovasculares, fue un avance en la comprensión de las enfermedades. El concepto del estrés, es que frente a exigencias muy importantes de diferente índole, el organismo tiene una reacción similar, ya sea frente a mucho frío, mucho calor, mucho nerviosismo, mucha tensión, mucha exigencia. Lamentablemente, como esto esta reacción es común, puede inducirse mediante diferentes mecanismos en los animales y también en nosotros. De manera, que cuando decimos estamos estresados, estamos diciendo muy poca cosa, no le estamos dando especificidad a lo que verdaderamente estamos sintiendo, si son emociones positivas o negativas. De tal manera que es mucho mas importante focalizar en lo que son emociones especificas, hablemos de tristeza, enojo, miedo. 

Curiosamente, todo el espectro de las emociones durante mucho tiempo quedó fuera de el área de investigación de la medicina, pero en los últimos 30 años ha habido un gigantesco avance en la investigación de la especificidad biológica y el rol biológico de las emociones. Hoy se sabe que las emociones juegan un rol crucial para la sobrevida, así la reacción del miedo por ejemplo, la pilorección, el enfriamiento de las palmas de las manos, la tendencia a la catarsis y la diuresis juegan un rol crucial. Así como también, las manifestaciones fisonómicas del miedo, la ira o la tristeza que son reconocibles de forma espontánea independientemente del medio cultural. Las emociones pasan a ser verdaderos programas para combatir problemas específicos o estímulos competentes para desencadenarlas.

En el caso de las enfermedades cardiovasculares, hay varias emociones que se relacionan específicamente con sintomatología, por ejemplo tanto las emociones positivas, el entusiasmo, como el temor se asocian a aceleración del pulso o taquicardias. Los enojos o la indignación se vinculan a aumentos de la presión arterial. En los últimos años, hemos tenido grandes avances en la comprensión de que circunstancias complejas de la vida, circunstancias degradantes, conflictos muy graves, pueden vincularse incluso a la aparición de infartos o a la muerte súbita. Esto abre un camino de investigación muy profundo y un camino también, desde el punto de vista de lo coloquial, para que cuando percibimos fuertes emociones negativas que inundan el contexto de nuestra vida, busquemos revertirlas o con cambios en nuestra actividad o nuestras vinculaciones o haciendo una consulta psicoterapéutica especializada.


Dr Carlos Tajer

Rehabilitación Cardíaca Integral... de salvar vidas se trata

Los programas de rehabilitación cardíaca integral (RCI) comenzaron a desarrollarse con más fuerza en la década de los 50; al respecto se citan como punto de partida de la RCI moderna luego de un infarto miocárdico, el informe de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y otro documento similar de un grupo de trabajo europeo. 

Si bien se han propuesto numerosos programas de rehabilitación  con métodos, protocolos y recursos de muy diversa índole, existe consenso en que para obtener los mejores resultados deben incluir además del ejercicio físico, la orientación nutricional y la actuación “agresiva” contra factores de riesgo aterosclerótico, entre ellos: lípidos, hipertensión arterial, sobrepeso, diabetes mellitus y tabaquismo, así como los consejos psicosocial y vocacional.  

PROTOCOLOS Y FASES DE LA REHABILITACIÓN CARDÍACA 

Para conseguir los resultados esperados de la rehabilitación cardíaca deben estar presentes en este proceso los siguientes protocolos: 

a)    Protocolo del entrenamiento físico

b)    Protocolo psicológico

c)    Protocolo de educación o consejo

d)    Protocolo de prevención secundaria

e)    Protocolo del entrenamiento físico 

Inicialmente, la rehabilitación cardíaca fue designada para cardiópatas con bajo riesgo; pero ahora que la eficacia y seguridad  del ejercicio han sido documentadas en pacientes con alto riesgo, sus indicaciones y el consiguiente  beneficio  del entrenamiento físico se han extendido a las siguientes condiciones. 

·       Infarto del miocardio reciente

·       Pontaje aortocoronario

·       Cirugía valvular

·       Angioplastia coronaria

·       Transplante cardiaco

·       Angina

·       Insuficiencia cardíaca compensada

·       Cardiopatías congénitas

·       Individuo de edad avanzada o con 3 ó más factores de riesgo    

La prescripción del ejercicio depende en lo fundamental de los resultados de la prueba de esfuerzo en sus diferentes modalidades, que casi siempre incluye las pruebas de esfuerzocardiopulmonar.

 Pueden prescribirse ejercicios adaptados a pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, enfermedad vascular periférica, accidentes cerebrovasculares y afecciones ortopédicas que aun pueden  ser entrenados con técnicas especiales y equipos adaptados.

Las contradicciones absolutas incluyen: 

·       Angina residual grave

·       Insuficiencia cardiaca descompensada

·       Arritmias incontrolables.

·       Isquemia, disfunción ventricular o arritmia severa durante la prueba de esfuerzo

·       Hipertensión sistémica o pulmonar descontrolada

·       Respuesta hipertensiva   o hipotensiva severa de la presión arterial durante el ejercicio

·  Inestabilidad de enfermedades médicas concomitantes, por ejemplo: diabetes mellitus incontrolada, tendencia a la hipoglucemia (frágil), infecciones y afecciones febriles agudas, rechazo activo de transplante y otras

·       Aneurisma desecante de la aorta

·       Obstrucción severa del tractus de salida ventricular

·       Embolismo reciente

·       Tromboflebitis activa reciente 

Pueden considerarse contraindicaciones relativas las siguientes: 

·       Arritmias o taquicardia supraventricular pobremente controlados

·       Extrasistólica ventricular frecuente.

·       Hipertensión sistemática o pulmonar

·       Obstrucción moderada del tractus de salida

·       Diabetes u otra afección metabólica no controlada

·       Cardiomegalia

·       Trastorno de la conducción

·       Arritmias ventriculares controladas

·       Anemia severa

·       Trastornos psiconeuróticos y musculoesqueléticos 

En tales pacientes debe efectuarse un ingente esfuerzo para corregir estas anormalidades mediante la optimización del tratamiento médico, la revascularización por angioplastia o cirugía, la farmacoterapia eficaz o el uso de equipos como marcapasos o desfibriladores implantables. Posteriormente los enfermos deben ser reevaluados con pruebas de esfuerzo para prescribirles los ejercicios físicos.

Existen 2 formas para efectuar las pruebas de esfuerzo:

·       Pruebas de ejercicios submáximas, que permiten alcanzar al menos 70 % de la frecuencia cardíaca calculada para la edad del paciente.

·       Pruebas limitadas por síntomas, que son la variante más comúnmente adoptada en la actualidad.

Las primeras suelen realizarse antes del egreso del paciente y las segundas entre 6-8 semanas más tarde, cuando el enfermo puede alcanzar hasta 90 % de la frecuencia cardiaca máxima para su edad.

En algunos centros se utilizan estas pruebas en intervalos de 7-21 días luego de un infarto agudo del miocardio no complicado, 3-10 días posteriores a una angioplastia y 14-28 días después de una cirugía para derivación.  Las pruebas submáximas no son necesariamente tan seguras como las limitadas por síntomas, debido a las siguientes desventajas:

·       Fallas para descubrir factores importantes en el pronóstico, tales como: isquemia, disfunción del VI y arritmias.

·       Limitaciones inapropiadas para las actividades rutinarias y el ejercicio en los pacientes.

·       Prolongado retardo en la reincorporación de los enfermos al trabajo.

Los protocolos que generalmente se emplean, son los de Bruce o Naughton o sus modificaciones.

Según Singh, en algunos informes se ha cuestionado la ejecución temprana de ejercicios después de un infarto del miocardio agudo (IMA) anterior, así como sugerido que esto puede producir una cicatrización anormal; sin embargo, la evidencia es más fuerte en relación con el hecho de que el ejercicio físico moderado no está asociado a un empeoramiento de la función ventricular izquierda luego de un IAM previo.

El uso de técnicas ecocardiográficas de avanzada, tales como el ecoestrés, los estudios isotópicos, la resonancia magnética nuclear u otras tecnologías de punta complementan la evaluación del paciente.

Convencionalmente, los programas de rehabilitación cardíaca se han dividido en 3 ó 4 fases:

- Fase I: Periodo de internación hospitalaria

- Fase II: Luego del alta hospitalaria: fase activa o ambulatoria supervisada durante 3 - 6 meses.

- Fase III o de mantenimiento: Comprende el resto de la vida del paciente y donde se enfatiza conservar la aptitud física y reducir adicionalmente los factores de riesgo.

La fase I se divide habitualmente en 2 etapas:

a)       En la sala de cuidados coronarios intensivos

b)       Durante el resto de la hospitalización.

Varios autores señalan una fase 1.5 (después del alta) durante 2 - 6 semanas desde que el paciente retorna a su domicilio hasta que se incorpora a un programa ambulatorio supervisado. Otros grupos consideran que la fase II es el período de convalecencia; la fase III, cuando el paciente se incorpora al programa supervisado de desarrollo y mantenimiento durante 4 - 6 meses; y la fase IV, establecida por ellos, la actividad física permanente y no supervisada del programa de rehabilitación cardíaca. 

FASE I: Se inicia desde el primer día en los pacientes con IAM no complicado o cuando las condiciones clínicas y hemodinámicas se estabilizan.  Esta fase se destina a contrarrestar los efectos del reposo prolongado (falta de condicionamiento físico, hipotensión ortostática, tromboembolismo pulmonar y otros) y constituye a la vez el momento ideal para iniciar las actividades de prevención secundaria, pues se educa al paciente acerca de su enfermedad, la dieta, los factores de riesgo y su modificación, así como se le orienta respecto a sus medicamentos, los cuidados que ha de tener en casa, la actividad física permitida y los signos de alarma para solicitar ayuda.

Desde el punto de vista físico, la actividad debe ser isotónica de 1-2 METS, que viene a corresponder a una actividad como el aseo del paciente. Se impone controlar la frecuencia cardíaca en esa movilización precoz para que no exceda de 120 lat/min o rebase los 20 latidos de la frecuencia basal del paciente; pero si está consumiendo betabloqueadores no debe presentar manifestaciones de angina de pecho, disnea, palpitaciones o cansancio, así como alteraciones del segmento ST, ni reducir la presión arterial más de 10-15 mm de Hg. Puede utilizarse la escala de Borg con una intensidad por debajo de 14.

La tensión arterial y frecuencia cardíaca se tomarán al paciente a los 5 minutos del calentamiento o estiramiento en posición de pie.

Algunos investigadores recomiendan comenzar el entrenamiento físico a las 48 horas luego del IAM o inmediatamente después de la intervención quirúrgica y estiman que no tiene que estar muy “protocolizado”, pues la finalidad que se perseguía en los años 60 y 70 de evitar episodios tromboembólicos,  se cumple actualmente con la trombólisis y otras medidas terapéuticas.

Esta fase, que incluye la visita de un miembro del equipo de rehabilitación, se dirige a animar al enfermo y comprometer a un miembro de la familia en el grupo.  Algunos pacientes más viejos pueden servir como voluntarios y compartir sus experiencias acerca de cómo aprender a vivir con la afección cardiaca.

Los integrantes del equipo de rehabilitación cardíaca integral son: enfermeros, fisiatras, cardiólogos, dietistas, trabajadores sociales, psicólogos y terapeutas ocupacionales.

En la unidad de cuidados coronarios, a los pacientes con bajo riesgo se les insta a sentarse al lado de la cama y efectuar su autocuidado; pero una vez transferidos a la siguiente sala de hospitalización, se sientan y ponen de pie solos, caminan asistidos dentro de la habitación y pasillos hasta 2 veces al día, comienzan por 5-10 minutos hasta media hora.  En esta fase conviene estratificar el riesgo, pues ello determina el protocolo a seguir en la fase II.

Una vez que el paciente retorna a su domicilio (fase 1.5 ó después del alta), los miembros del equipo médico y sus familiares continuarán chequeando su estado de salud y recuperación, así como ofreciéndole recursos para su fortalecimiento. Esta fase incluye ejercicios de bajo nivel y pequeñas labores hogareñas con un nivel de 2-3 METS.  Los ejercicios deben contemplar la participación de brazos, piernas y tronco; caminar pausadamente distancias cada vez mayores para el acondicionamiento muscular y lograr una paulatina reinserción social y familiar. Se trasmiten al paciente instrucciones precisas para llevar un estilo de vida satisfactorio y se le insiste en la importancia de controlar los factores de riesgo. 

FASE II (fase activa o de ejercicios supervisados)

Puede comenzarse con la prueba ergométrica precoz (5-15 días luego del IMA o una semana después de la intervención quirúrgica).  En esta fase es cuando se consigue elevar la capacidad funcional del paciente.

Los integrantes del grupo I (bajo riesgo) tienen una capacidad funcional normal (grupo 1), por lo que no requieren aumentarla y lo único que necesitan es hacer ejercicios físicos aeróbicos moderados o ejercicios isométricos suaves.  Su objetivo es actuar como prevención secundaria contra el sedentarismo y coadyuvar al control de otros factores de riesgo (dislipidemia, hipertensión arterial, diabetes mellitus).  Por otra parte, como su riesgo es muy bajo y el ejercicio moderado, no se impone que estén controlados en zona hospitalaria y pueden ejercitarse en su domicilio, en espacios comunitarios y hasta en su trabajo, lo cual incluye la vigilancia y el monitoreo transtelefónico y los sistemas basados en Internet; no obstante,  se precisan estudios definitivos sobre la efectividad y seguridad de estos enfoques, que incrementarían la referencia de pacientes y la accesibilidad a los servicios de rehabilitación cardíaca y prevención secundaria.

Los pacientes de los grupos II y III, por tener disminuida su capacidad funcional, sí necesitan aumentarla y cumplir esta fase del entrenamiento físico de forma supervisada en una zona hospitalaria, seguir los protocolos tradicionales y recibir una atención ambulatoria en el hospital una vez egresados de esta institución.  En algunos países del este de Europa se realizaba un régimen sanatorial, cuyo inconveniente consistía en aislar a los pacientes de su vida normal. 

Durante las sesiones de entrenamiento físico se monitorizan las manifestaciones clínicas, los trazados electrocardiográficos y los valores hemodinámicos antes, durante y después del ejercicio. 

Este último, como cualquier otra medida terapéutica, es indicado y dosificado siguiendo los lineamientos básicos de prescripción: 

1ro. Frecuencia del entrenamiento: no menos de 3 veces por semana

2do. Duración del entrenamiento: 30-45 minutos.  Básicamente se divide en 3 etapas: calentamiento, endurecimiento o resistencia y enfriamiento, En cada sesión puede incluirse  una etapa recreativa de 10-15 minutos para mejorar el aspecto psicosocial, así como la integración y adhesión al plan.

3ro. Intensidad del entrenamiento: De acuerdo con el pulso de entrenamiento, 60-80 % del V0₂ máximo, umbral anaeróbico y frecuencia cardíaca umbral, puede utilizarse la escala de Borg.

4to. Modalidad de ejercicio.

5to. Progresión del entrenamiento: Depende del nivel de acondicionamiento inicial, antecedente previo de actividad física, estado de salud, edad, preferencia personal del paciente y otros factores. 

Se incrementa cada vez 5-10 % del pulso de entrenamiento, que puede llegar -- según Ehsani -- ¹⁶ hasta 90 % del VO₂ máximo, lo cual corresponde a 75-90 % de la frecuencia cardíaca máxima calculada en la pruebaergométrica previa. Luego de 8-12 semanas pueden incorporarse al trabajo con pesas hasta de 2 kg, sobre todo en ancianos, o cuando existe gran deterioro muscular, revirtiendo así el grado de invalidez y dependencia.

En pacientes con isquemia miocárdica debe mantenerse el pulso de entrenamiento en 10 lat/min, por debajo del umbral de isquemia.

A través de un plan de entrenamientos individualizados pueden obtenerse los beneficios inducidos por el ejercicio físico.

Se plantea que actividades de una intensidad equivalente a 1400 kcal / semana mejoran la capacidad cardiorrespiratoria y cargas de 1 500 kcal / semana detienen la progresión de las lesiones ateroescleróticas coronarias. En pacientes que consumen un promedio de 2 200 kcal / semana en la actividad física durante el tiempo de ocio, equivalente a 5-6 horas/semana de ejercicio físico regular, retornan las lesiones coronarias.

En esta fase II, además del entrenamiento físico, se aplican medidas de apoyo psicológico y social sobre la base de la valoración  realizada previamente sobre los niveles de depresión, ansiedad, pautas de conducta y colaboración, acontecimientos estresantes, así como situación laboral y social. Las sesiones educativas se llevan a cabo en grupos o individuales y van dirigidas a los pacientes y sus familiares.

Por otra parte, se interviene fuertemente para controlar factores de riesgo cardiovasculares como mal hábito de fumar, dislipidemia, diabetes mellitus, obesidad e hipertensión arterial. 

FASE III (fase de mantenimiento)

En esta fase el paciente desarrolla su actividad física de manera independiente, conforme a un plan de entrenamiento establecido al término de la fase II.  En esta etapa no es necesario aumentar la capacidad funcional, sino mantenerla. En los pacientes con bajo riesgo aficionados al deporte y sin contraindicaciones puede continuar aumentando la capacidad funcional; pero en los que tienen alto riesgo, la fase II puede durar más tiempo, considerándose en este caso la posibilidad de pasar a la fase III cuando se han alcanzado 6 METS en la prueba de esfuerzo.

Los pacientes moderan su ejercicio a través del control de la frecuencia cardíaca o mediante el uso de la escala de Borg y se controlan además los factores de riesgo, incluidas las adecuaciones psicosociales necesarias. 

·       PROTOCOLO PSICOLÓGICO  

Persigue garantizar el bienestar psicológico de los pacientes para mejorar su calidad de vida, eliminando la ansiedad, los estados depresivos u otros trastornos conductuales.  En algunos casos hay que solicitar el apoyo de un especialista en psiquiatría.

Generalmente se realizan tests psicológicos para valorar la personalidad, los niveles de ansiedad y el grado de depresión, así como se efectúan sesiones de terapia de grupo y ejercicios de autorrelajación. 

·       PROTOCOLO DE EDUCACIÓN O CONSEJO 

Se ejecuta para completar el programa integral de la llamada “comprehensive cardiac rehabilitation” por los anglosajones  y consiste en mantener a los pacientes informados sobre su enfermedad, darles pautas paraautoconducirse y erradicarles la angustia que suele invadirles después de haber sufrido un IAM.

Se les explican además los objetivos del programa y las medidas de control del estrés emocional; se les enseña a seleccionar alimentos cardiosaludables con clases de dietética y se les dan consejos para el regreso a su vida laboral habitual y terapia ocupacional.

Es conveniente que los familiares más cercanos asistan a las sesiones de educación, independientemente de que los consejos a los pacientes con alto riesgo deben ser personalizados. 

·       PROTOCOLO DE PREVENCIÓN SECUNDARIA 

Se basa en controlar los factores de riesgo cardiovasculares. Para ello se determina el perfil lipidito y se controlan el peso corporal, la tensión arterial y otras condiciones desfavorables.  Estas acciones se repiten periódicamente para prevenir recurrencias de la enfermedad y reducir la morbilidad y mortalidad. 

En CONCLUSION...

Convencionalmente, los programas de rehabilitación cardíaca se han dividido en 3 ó 4 fases, cada una de las cuales con metas y objetivos definidos a lograr en los pacientes. El ejercicio físico, como cualquier otra medida terapéutica, es prescrito y dosificado siguiendo los lineamientos básicos de la indicación, de modo que a través de un plan de entrenamiento individualizado es factible obtener sus grandes beneficios.

Adicionalmente, con sesiones de terapia grupales, ejercicios de autorrelajación, orientación vocacional y participación de los familiares más cercanos y otras acciones educativas, pueden minimizarse las recurrencias de la enfermedad.  

Estimulación Hisiana... una nueva utopía

La estimulación ventricular derecha es mala para el corazón

Al introducirse la estimulación cardiaca en la clínica se suscitó una lógica preocupación por el posible impacto del lugar de estimulación en el funcionamiento del corazón. Sin embargo, trabajos clave de la década de los sesenta, al mostrar la ausencia de diferencias agudas en distintos parámetros de la fisiología ventricular con estimulación auricular, ventricular derecha (VD) o ventricular izquierda (VI), tanto en pacientes normales como en cardiópatas, parecieron zanjar el tema: el problema de la estimulación cardiaca se reducía a localizar el punto de acceso más fácil y con menores complicaciones.

Estas investigaciones, que sin duda allanaron el camino para el tremendo desarrollo subsiguiente de la terapia de estimulación cardiaca, dificultaron el reconocimiento de lo dañino de la estimulación VD a largo plazo. Pero 2 décadas más tarde se describe una serie de efectos fisiológicos nocivos de la estimulación VD: hipertrofia ventricular asimétrica, dilatación ventricular, disposición anormal de fibras, aumento de concentración miocárdica de catecolaminas y alteraciones de perfusión miocárdica.

La traducción clínica de estos hallazgos se ha hecho esperar aún más. Pero las evidencias clínicas de los efectos deletéreos de la estimulación VD son contundentes: el estudio DAVID observó que en pacientes con indicación de desfibrilador implantable y fracción de eyección del VI ≤ 0,40 (en ausencia de indicación de estimulación antibradicardia), los asignados aleatoriamente a estimulación DDDR con frecuencia mínima de 70 lat/min tuvieron peor evolución clínica (objetivo combinado de muerte u hospitalización por insuficiencia cardiaca) que los asignados a estimulación VVI con frecuencia mínima de 40 lat/min. En un subestudio del estudio MOST (estudio que comparó la estimulación DDDR con la VVIR en pacientes con disfunción sinusal) se analizó la relación entre proporción de latidos con estimulación ventricular e incidencias clínicas desfavorables como hospitalización por insuficiencia cardiaca o aparición de fibrilación auricular. Se encontró una relación significativa en ambos casos, de forma que, con independencia de que la forma de estimulación fuera DDDR o VVIR, una elevada proporción de latidos estimulados era un fuerte predictor de ingresar por insuficiencia cardiaca y/o desarrollar fibrilación auricular. Este estudio es especialmente relevante por cuanto la gran mayoría de los pacientes tenía fracción de eyección normal (valor medio, 0,56) lo que demuestra que también la estimulación ventricular derecha puede ser deletérea para ventrículos normales. Otro estudio que compara la estimulación AAIR con la DDDR en pacientes con disfunción sinusal apunta en una dirección parecida.

Los puntos alternativos de estimulación en el ventrículo derecho no parecen resolver el problema

El lugar por excelencia de estimulación del ventrículo derecho (VD) es el ápex. Por ello, todos los problemas antes aludidos se han detectado al estimular desde este punto. Ante estas observaciones, no pocos han vuelto la mirada hacia otros puntos de estimulación, con la esperanza de que el «daño por estimulación» se circunscribiera al ápex. Se ha puesto un énfasis especial en estudiar el tracto de salida del VD. Al fin y al cabo, con los recientes avances tecnológicos en los electrodos de fijación activa, conseguir estimular desde el tracto de salida del VD no es un problema.

Se han realizado numerosos estudios agudos con estimulación desde el tracto de salida del VD, pero muy pocos con datos crónicos. En conjunto, los resultados no han sido ni muy concordantes ni muy alentadores. Aunque el análisis en detalle de estos estudios queda fuera del ámbito de este comentario, la mayoría queda recogida en una excelente revisión reciente que muestra que, aunque el tracto de salida pueda ser algo menos deletéreo que el ápex del VD, no hay diferencias con significado clínico. De hecho, el estudio ROVA, el más numeroso en cuanto a pacientes incluidos (103 casos), tras comparar en los mismos pacientes ambos puntos de estimulación durante 3 meses cada uno, no observó diferencias apreciables en la calidad de vida o la contracción ventricular Es más, la estimulación simultánea del ápex más el tracto de salida del VD durante otros 3 meses en estos mismos pacientes tampoco mostró beneficio.

La estimulación hisiana

Si de estimular los ventrículos con una secuencia de activación igual a la normal se trata, está fuera de duda que la estimulación ventricular más fisiológica es la que se inicia en el haz de His. Por ello, resulta una forma de estimulación sumamente atractiva. Con poco tiempo de diferencia se han publicado dos series de estimulación hisiana permanente, por un grupo de Pensilvania . Más recientemente, el grupo de Pensilvania actualiza su serie llegando a 54 casos, todos ellos pacientes con fibrilación auricular persistente y miocardiopatía dilatada a los que se les indicó ablación terapéutica de la unión auriculoventricular.

Como conclusiones de ambas series cabe mencionar: 

a) la propia definición de estimulación hisiana debe ser muy estricta, basada en que el intervalo espícula-QRS sea similar al intervalo HV del paciente, y que el complejo QRS estimulado sea estrecho y similar al espontáneo; 

b) en el momento del implante (agudamente) se consigue estimulación hisiana fiable en una proporción de casos que oscila entre el 33 y el 72%; 

c) el tiempo necesario para implantar un electrodo que produzca estimulación hisiana es significativamente mayor que el habitual para la estimulación ventricular directa (duración media de los procedimientos > 3 h); 

d) los umbrales de estimulación agudos (media de 1,2 V en una serie y 2,4 V en la otra, con ancho de pulso de 0,5 ms) son superiores a los habituales con estimulación ventricular convencional; 

e) los resultados crónicos, con una media de 42 meses de seguimiento en la serie americana, no son prohibitivos, ni en cuanto a desplazamientos de electrodo ni en cuanto a aumento de los umbrales de estimulación, destacando que, aunque el QRS estimulado se ensancha en algún caso, el valor medio persiste estrecho (104 ms); 

f) los datos hemodinámicos disponibles en pacientes con disfunción ventricular muestran que la estimulación hisiana es hemodinámicamente más favorable que la ventricular, bien sea desde ápex, bien sea desde tracto de salida de VD, y 

g) la evolución de la fracción de eyección de VI es llamativa, con un incremento de su valor medio en la serie americana de 0,23 preimplante a 0,33 durante el seguimiento.

En resumen, la estimulación hisiana es difícil de conseguir, pero muy beneficiosa hemodinámica y clínicamente. Es posible que parte de la dificultad de estos procedimientos pueda reducirse mediante progresos tecnológicos en el diseño de electrodos que hagan más fácil el acceso a la región hisiana y su estabilización en esta localización.

Un fenómeno curioso, observado por todos los que intentan realizar estimulación hisiana, es que, desde algunos puntos con inmediata proximidad al haz de His, se obtiene un complejo QRS estimulado que, a pesar de ser distinto del basal con conducción, es bastante estrecho comparado con el habitual al estimular el ventrículo, y el intervalo espícula-QRS en estos casos es cero. De hecho, el QRS adopta un aspecto parecido al de los síndromes de preexcitación. Es probable que se deba a una captura simultánea del sistema de conducción (haz de His y/o rama derecha) y del ventrículo adyacente. Este tipo de estimulación, llamado por algunos «parahisiana», es más fácil habitualmente de obtener que la estimulación hisiana auténtica, y se obtuvo, como lo más parecido posible a la estimulación hisiana, en el 33% de los casos de la serie española. No son bien conocidas las implicaciones hemodinámicas de esta forma de estimulación y su investigación sería muy interesante, al ser una posición de más fácil acceso que la estrictamente hisiana.