TVP Y TEP

TRATAMIENTO DE LA TVP

Tratamiento Farmacológico

El tratamiento farmacológico consiste en la anticoagulación con heparina no fraccionada (HNF) o de bajo peso molecular (HBPM) en la fase aguda de la enfermedad y anticoagulantes orales en el seguimiento alejado. El uso adecuado de las heparinas ha determinado una disminución de la frecuencia de tromboembolia y de síndrome postflebítico.

Heparinas: La heparina es el tratamiento clásico de la TVP y la TEP. Ante su diagnóstico o fuerte sospecha se debe iniciar el tratamiento con heparina por vía endovenosa o  puede utilizarse, en ciertas circunstancias, la heparina de bajo peso molecular.

Heparina no fraccionada y de bajo peso molecular en el tratamiento dela TVP y la TEP:  Las HBPM constituyen una excelente alternativa a la HNF para el tratamiento de la TEP y la TVP. Se han publicado más de veinte ensayos randomizados y dos metaanálisis restringidos a pacientes con TVP que muestran similitud o cierta ventaja de las HBPM.

Recomendación de las guías ACCP:

• HBPM, HNF endovenosa o subcutánea o fondaparinux. Recomendación clase I, nivel de evidencia A.

• Tratamiento con HBPM, HNF o fondaparinux por 5 días mínimo y hasta obtener un RIN mayor a 2 por 24 horas. Recomendación clase I, nivel deevidencia C

Pentasacáridos

En dos ensayos el fondaparinux mostró ser no inferior a la HBPM comotratamiento inicial en la enfermedad tromboembólica en relación atromboembolia recurrente, mortalidad y sangrado mayor.

Antitrombínicos directos e inhibidores directos del factor Xa

El ximelagatran/ melagatran, el primero de administración oral y el segundo de administración parenteral son drogas de acción directa sobre la trombina, pero han sido retirados del mercado farmacéutico por toxicidad hepática y la posibilidad de complicaciones coronarias. El dabigatran mostró una eficacia y seguridad similar a la warfarina, sin requerimiento de controles habituales de anticoagulación, salvo en circunstancias específicas. Se perfila como una de las drogas que puede reemplazar a la anticoagulación oral convencional. Los inhibidores directos del factor Xa se encuentran en etapa de investigación clínica,aunque no se han publicado hasta la actualidad estudios de fase III de grandes dimensiones en pacientes con TVP-TEP .

TRATAMIENTO INICIAL DE LA EMBOLIA DE PULMÓN

El tratamiento inicial clásico de la embolia de pulmón es la heparina no fraccionada. Cinco ensayos y un metaanálisis han evaluado comparativamente el uso de HBPM ante la alta sospecha de TEP, con resultados similares con la HNF en términos de recurrencia clínica, sangrado mayor y mortalidad. En nuestra opinión, no hay suficientes estudios comparativos entre las HBPM y la heparinaregular concentrada, dado que la incidencia global de complicaciones fue baja con cualquiera de los tratamientos aplicados. Su selección dependerá de la disponibilidad y los costos.Recomendación de las guías ACCP: 

• HBPM, HNF endovenosa o subcutánea o fondaparinux. Recomendación clase I, nivel de evidencia A.

• Tratamiento con HBPM, HNF o fondaparinux por 5 días mínimo y hastaobtener un RIN mayor a 2 por 24 horas. Recomendación clase I, nivel deevidencia C

• En TEP no masivo, HBPM sobre HNF. Recomendación clase I, nivel deevidencia A

• En pacientes con utilización de fibrinolíticos, HNF endovenosa sobre HNFsubcutánea, HBPM y fondaparinux. Recomendación clase I, nivel de evidencia C

Heparina no fraccionada

En los pacientes con embolia de pulmón, el tratamiento anticoagulante clásico es la heparina regular no fraccionada por infusión venosa continua con un esquema similar al recomendado para la TVP.Diferentes heparinas de bajo peso molecular. En un metaanálisis en el que se compararon cinco HBPM (dalteparina,enoxaparina, nadroparina, reviparina y tinzaparina) en el tratamiento de la TVP en forma indirecta no se observaron diferencias significativas entre ellas. Complicaciones durante el tratamiento con heparina: 

Trombocitopenia La trombocitopenia inducida por heparina (HIT) tiene una frecuencia del 1 al 3% y habitualmente aparece a los 5 a 10 días de iniciado el tratamiento.

Osteoporosis:  La osteoporosis se presenta en el 2 a 3% de los pacientes luego de tratamientos muy prolongados, habitualmente mayores de 3 a 6 meses

Hemorragias: Las hemorragias durante el tratamiento con heparina se deben a factores múltiples, y sólo están moderadamente asociadas con una anticoagulación excesiva expresada por un tiempo de cefalina-caolín por encima del límite terapéutico de 2,5. La neutralización puede lograrse con la administración de sulfato o clorhidrato de protamina IV en dosis de 1 mg para neutralizar 1 mg (100 UI) de heparina, por lo que se requiere conocer la dosis de HNF utilizada y el intervalo transcurrido desde su administración. 

Otras: En las inyecciones  subcutáneas puede presentarse necrosis de la piel y reacciones dérmicas. También se ha descrito hiperaldosteronismo y alopecia. El aumento de las transaminasas hepáticas es posible pero poco común.

 Tratamiento domiciliario de la TVP

La terapéutica domiciliaria con HBPM se evaluó en ensayos prospectivos que compararon un esquema terapéutico de tratamiento domiciliario con HBPM en dosis ajustadas cada 12 horas contra el tratamiento hospitalario con heparina regular no fraccionada y se ha demostrado que es eficaz y segura en términos de progresión del trombo y embolización.

 La administración de la dosis total de HBPM en una sola inyección cada 24 horas es tan eficaz y segura como el régimen de administrar la dosis total dividida en dos inyecciones diarias.

La selección del paciente para tratamiento domiciliario exige descartar lapresencia o posibilidad de embolia de pulmón.

Recomendación de las guías ACCP:

• Preferencia de heparina de bajo peso molecular en una o dos dosis diarias en forma ambulatoria si es posible, sobre heparina no fraccionadaendovenosa. Recomendación clase I, nivel de evidencia C

Criterios de externación temprana en pacientes con diagnóstico probable de TVP:  Los pacientes con diagnóstico de TVP deben ser hospitalizados para iniciar la terapéutica anticoagulante en forma inmediata. Si durante los primeros 2 a 3días no ocurren complicaciones embólicas o hemorrágicas, pueden ser externados y controlados en su domicilio, lo cual siempre debe efectuarse bajo supervisión médica estricta y controles hematológicos, principalmente de los niveles plaquetarios.  Hyers y col. puntualizan los elementos mínimos que deben considerarse cuando se quiere externar tempranamente o se quiere realizar terapéutica domiciliaria.

Elementos mínimos para la externación temprana de pacientes con TVP

• Pacientes estables con signos vitales normales
•  Riesgo bajo de hemorragia
•  Ausencia de insuficiencia renal severa
•  Administración de HBPM y anticoagulación oral práctica y segura
•  Sistema adecuado de detección y tratamiento de eventuales tromboembolias o complicaciones hemorrágicas

ANTICOAGULACIÓN ORAL

El tratamiento con los anticoagulantes orales debe comenzar al mismo tiempo que la anticoagulación con heparina. Durante la etapa temprana del tratamientocon dicumarínicos, el objetivo terapéutico es alcanzar por dos días consecutivos un dosaje de los factores K-dependientes por debajo del 30%. Debe mantenerse la anticoagulación con heparina por lo menos durante 5 días a partir del momento de haber comenzado la administración de dicumarínicos. Recomendación de las guías ACCP:

• Antagonistas de la vitamina k en el tratamiento crónico. Recomendaciónclase I, nivel de evidencia A.

 El tratamiento con los anticoagulantes orales debe comenzar al mismo tiempo que la anticoagulación con heparina.Recomendación clase I, nivel de evidencia A

Criterio de anticoagulación adecuada inicial con dicumarínicos

Durante la etapa temprana del tratamiento con dicumarínicos, el objetivo terapéutico es alcanzar por dos días consecutivos un dosaje de los factores K dependientespor debajo del 30%. Lograr este efecto puede llevar alrededor de 5a 7 días, momento en el cual se suspende la terapéutica con heparina. 

Elección del anticoagulante oral

El acenocumarol es la droga más conveniente en la terapéutica anticoagulantepor vía oral. Tiene un nivel similar de beneficio y seguridad terapéutica que la warfarina, pero menos posibilidad de embriopatías, menor costo y un perfil farmacocinético de un efecto más rápido y mayor facilidad para revertir su actividad anticoagulante cuando esto es necesario. Como desventaja, el acenocumarol produce una anticoagulación menos estable.

Duración del tratamiento de las TVP

Recomendación de las guías ACCP:

• Riesgo bajo: factores de riesgo temporarios (cirugía): 3 meses.Recomendación clase I, nivel de evidencia A.

• Riesgo alto: enfermedad tromboembólica recurrente: tratamiento prolongado. recomendación clase I, nivel de evidencia A.

• TVP-TEP idiopática: 3 meses de anticoagulación mejor que tratamientos máscortos. Recomendación clase I, nivel de evidencia A

• Luego de 3 meses evaluar riesgo beneficio de continuar con tratamiento.Recomendación clase I, nivel de evidencia C

• En caso de bajo riesgo de sangrado y buen control de anticoagulacióncontinuar con tratamiento prolongado. Recomendación clase I, nivel deevidencia A.

Tratamiento convencional vs. tratamiento de baja intensidad

La anticoagulación prolongada de baja intensidad es superior al placebo pero inferior a la anticoagulación estándar en la prevención de recurrencias, sin disminución en el riesgo de sangrado mayor.

Recomendación de las guías ACCP:

• Se recomienda ajustar la dosis de anticoagulantes para mantener un RIN entre 2 y 3 independientemente de la duración del tratamiento.Recomendación clase I, nivel de evidencia A.

• Para pacientes con TVP idiopática que prefieren control de RIN menosfrecuente se prefiere terapia de baja intensidad (RIN 1,5-1,9) antes que la suspensión del tratamiento. Recomendación clase I, nivel de evidencia A

Las HBPM en el tratamiento prolongado de las TVP

La terapéutica con anticoagulantes orales está formalmente contraindicada en el primer trimestre del embarazo por la posibilidad de desarrollo de embriopatías,circunstancia en la que puede suplantarse por HBPM.En pacientes con cáncer, el tratamiento prolongado con HBPM en comparacióncon dicumarínicos mostró una reducción significativa en el desarrollo de TEP orecurrencia de TVP.

Recomendación de las guías ACCP:

• Tratamiento de 3 a 6 meses con HBPM y luego anticoagulación prolongada en pacientes con cáncer. Recomendación clase I, nivel deevidencia A.

• Posteriormente tratamiento con HBPM o anticoagulantes orales de manera indefinida o hasta que el cáncer sea resuelto. Recomendación clase I, nivelde evidencia C

TRATAMIENTO MECANICO

Los métodos mecánicos como la compresión con medias elásticas son útiles en la prevención de la TVP y contribuyen a disminuir la incidencia del síndrome postflebítico en pacientes con TVP establecida.La movilización precoz no aumenta el riesgo de complicaciones y mejora el dolor y el edema.

Recomendación de las guías ACCP:

• Compresión con medias elásticas, iniciando inmediatamente luego de la anticoagulación, durante los primeros dos años, o más si hay síntomas de síndrome postrombótico. Recomendación clase I, nivel de evidencia A.

• Movilización precoz. Recomendación clase I, nivel de evidencia A.

Interrupción del flujo en la vena cava inferior:    El fracaso de las medidas farmacológicas o cuando éstas están contraindicadas,los métodos de interrupción del flujo en la vena cava inferior pueden prevenir la embolia pulmonar.

Recomendación de las guías ACCP:

• Interrupción de vena cava ante la contraindicación de anticoagular.Recomendación clase II, nivel de evidencia C.Las indicaciones para la utilización de estas técnicas son:

1) Pacientes con contraindicación de tratamiento anticoagulante:

• Por antecedentes de enfermedades hemorragíparas.

• Riesgo neurológico: traumas importantes recientes (especialmente concompromiso neurológico), hemorragias cerebrales o subaracnoideasrecientes, cirugía reciente del sistema nervioso central.

• Insuficiencia renal severa.

2) Refractariedad clínica a la anticoagulación:

• Complicaciones tromboembólicas a pesar de una terapéutica adecuada conheparina.

• Embolia pulmonar recurrente e hipertensión pulmonar.

3) La presencia de un trombo flotante en cola de cometa en la corriente de la vena cava y la tromboembolia recurrente en pacientes con enfermedades malignas también son indicaciones para la colocación de un filtro.

TROMBOLITICOS EN LA TVP: El tratamiento fibrinolítico se asocia con mayor permeabilidad venosa, mayor lisis total del coágulo, menor desarrollo de síndrome post-trombótico, y mayor riesgo de sangrado mayor no cerebral.Recomendación de las guías ACCP:

• En pacientes seleccionados, con TVP extensa proximal y bajo riesgo desangrado, trombolíticos locales guiados por catéter. Recomendación clase II,nivel de evidencia B.

• Se recomienda el tratamiento local asistido por fragmentación y/o aspiración de trombos. Recomendación clase II, nivel de evidencia C

• Posterior corrección de las lesiones venosas remanentes con angioplastia con balón o stent. Recomendación clase II, nivel de evidencia C

• En pacientes seleccionados, con TVP extensa proximal y bajo riesgo desangrado, con imposibilidad de utilizar trombolíticos locales guiados porcatéter y fragmentación y/o aspiración, trombolíticos sistémicos.Recomendación clase II, nivel de evidencia B.

TROMBOLITICOS EN EL TEP

Un metaanálisis de 11 ECR mostró que el tratamiento fibrinolítico no redujo el riesgo de muerte o TEP recurrente. Existió una reducción significativa de muerte y TEP recurrente en el análisis de los estudios que enrolaron pacientes con inestabilidad hemodinámica. El tratamiento se asoció con un aumento no significativo de sangrado mayor y un incremento significativo de sangrado menor. El empleo de fibrinolíticos se asoció con una mejoría hemodinámica y angiográfica precoz, en comparación con heparina sola, sin diferencias a partirdel 5° al 7° día. No hubo diferencias entre los distintos agentes trombolíticos.Recomendación de las guías ACCP:

• En contra del uso sistemático de fibrinolíticos. Recomendación clase I, nivel de evidencia B.

• Pacientes con inestabilidad hemodinámica sin contraindicaciones.Recomendación clase I, nivel de evidencia B.

• En pacientes sin hipotensión pero considerados de alto riesgo clínico, y bajoriesgo de sangrado. La decisión dependerá de la evaluación de la extensióndel TEP, el pronóstico y el riesgo de sangrado. Recomendación clase II, nivelde evidencia B

• En la mayoría de pacientes con TEP, se recomienda en contra del uso detrombolíticos. Recomendación clase I, nivel de evidencia B

• Uso sistémico mejor que guiado por catéter pulmonar. Recomendación claseI, nivel de evidencia B

• Régimen de administración corta (2 horas) antes que infusión prolongada (24horas). Recomendación clase I, nivel de evidencia B

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES FINALES

En el tratamiento de la TVP y la TEP es importante indicar una estrategia inmediata de anticoagulación con un esquema clásico de HNF o con las nuevas terapéuticas con HBPM.En el caso de utilizar HNF IV se requiere un control adecuado de anticoagulación que lleve el tiempo de cefalina-caolín (APTT o KPTT) a 2,5 veces el basal eidealmente a través del dosaje de antifactor X activado (aFXa) para mantenerlo entre 0,7 y 1,0 UI. Todas las HBPM parecen igualmente eficaces en los diferentes estudios en que se han evaluado, pero los estudios comparativos entre ellas aún son insuficientes como para que permitan establecer una preferencia.

La TVP puede tatarse con HBPM con un esquema terapéutico domiciliario enpacientes no complicados.Resultados indirectos indican que la dosis total de HBPM en 1 o 2 inyecciones diarias tendrían efectos similares. Cuando la TVP es complicada o se confirma TEP también pueden utilizarse HBPM pero sólo en un contexto hospitalario.La heparina regular concentrada subcutánea y la HBPM son igualmente eficaces y seguras y pueden emplearse cuando la HBPM no está disponible o su precio no resulta accesible.Los métodos de elastocompresión complementan el tratamiento anticoagulante . El tratamiento anticoagulante oral debe iniciarse juntamente con la administración de la heparina, la cual se suspende cuando los niveles de factoresVII y II estén por debajo del 30% o al menos después de 5 a 7 días.Durante el tratamiento con anticoagulantes orales crónico la RIN debemantenerse entre 2 y 3. Es importante controlar las interacciones medicamentosas que potencian o inhiben la acción de los dicumarínicos. El dosaje de factores K-dependientespuede ser necesario en estas circunstancias. Los antitrombínicos directos y los inhibidores directos del factor Xa son drogas atractivas para el futuro reemplazo de los anticoagulantes orales, debido a su efectividad y seguridad similares, sin necesidad de realizar controles de anticoagulación periódicos. Estos datos deberán confirmarse en estudios degrandes dimensiones.Cuando la terapéutica anticoagulante está contraindicada o ante complicaciones tromboembólicas durante el tratamiento adecuado con heparina, están indicadoslos métodos que interrumpen el flujo de la vena cava inferior.El tratamiento con trombolíticos debe reservarse para pacientes con inestabilidadhemodinámica.

ACENOCUMAROL: El empleo 

concomitante con los medicamentos siguientes puede potenciar el efecto anticoagulante: alopurinol, esteroides 

anabólicos, andrógenos, antiarrítmicos ( por ej.: amiodarona, quinidina), antibióticos ( por ej.  eritromocina, tetraciclinas, 

neomicina, cloranfenicol), ácido clofibrico, así como sus derivados y análogos estructurales,  disulfiram, ácido etacrínico, 

glucagón, antagonistas de los receptores de histamina H2, derivados de imidazol (por  ej.  metronidazol, miconazol, 

incluso aplicado localmente), sulfamidas de acción prolongada (inclusive cotrimoxazoles), hipoglicemiantes  orales, 

hormonas toroideas (inclusive Dextrotiroxina), sulfinpirazona.  Se desaconseja la administración de acenocumarol con 

sustancias que  modifique la hemostasis ya que puede reforzarse el efecto anticoagulante y aumentar el peligro de 

hemorragias gastrointestinales.  Entre tales  fármacos se encuentran principalmente la heparina y los siguientes 

inhibidores de agregación plaquetaria:  ácido salicílico y derivados, y fenilbutazona u otros derivados pirazolónicos. 

Cuando acenocumarol se combine con otros antiinflamatorios no  esferoidales se recomienda, con precaución, controlar 

más a menudo la coagulación.  El empleo concomitante con los medicamentos siguientes puede disminuir el efecto 

anticoagulante: aminoglutetimida, barbitúricos, carbamazepina, colestiramina, griseofulvina, anticonceptivos orales, 

rifampicina y diuréticos tiazídicos. La administración simultánea de acenocumarol con derivados de la hidantoína puede 

elevar la concentración   sérica de  ésta.  Administrado con derivados de la sulfonilurea puede incrementarse el efecto 

hipoglicemiante de éstos.

DISECCION Y AA TORACICA

 La distinta topología origina las tradicionales clasificaciones de las disecciones
aórticas conocidas como de De Bakey y Stanford.
Clasificación de De Bakey:
• Tipo I: Disección que comienza en la aorta ascendente cerca de la válvula aórtica y se extiende hasta por lo menos el cayado.
• Tipo II: Disección limitada a la aorta ascendente.
• Tipo III A: Disección que comienza distal a la arteria subclavia izquierda y queda localizada en ese sector.
• Tipo III B: Disección que comienza distal a la arteria subclavia izquierda y se extiende distalmente a la aorta abdominal.

Clasificación de Stanford:
• Tipo A: Todas las disecciones que comprometen la aorta ascendente independientemente de su origen.
• Tipo B: Todas las disecciones que no comprometen la aorta ascendente.


Clasificación propuesta por la ESC:
• Clase 1: Disección aórtica clásica con flap intimal entre la luz verdadera y falsa.
• Clase 2: Disrupción de la capa media con formación de hematoma y/o hemorragia intramural.
• Clase 3: Disección limitada o discreta, sin hematoma y con una protuberancia a nivel de la rotura intimal.
• Clase 4: Rotura de palca con ulceración penetrante sobre territorio aterosclerótico, habitualmente con hematoma subadventicial.
• Clase 5: Disección aórtica iatrogénica o traumática.

Diámetros normales y patológicos de la aorta según recomendaciones de la ESC
Dimensiones normales de la aorta
                  Dimensión normal             Método de medición


                           1.0 a 1.6 cm/m-2        ecodoppler transesofágico
aorta
descendente     < 2.8 cm (1.7 a 2.8 cm)  tomografía  computada 

espesor de la pared aórtica   < 4 mm ecodoppler transesofágico
                                          < 4 mm tomografía computada   
                                               < 3 mm angiografía 


TRATAMIENTO MÉDICO INICIAL
El tratamiento médico inicial se orienta a lograr la estabilización hemodinámica, la analgesia y el control de la presión arterial. Tratamiento de la disección aórtica y hematoma intramural

TRATAMIENTO DE LA DISECCIÓN AGUDA TIPO A
La disección aguda tipo A constituye una emergencia quirúrgica, ya que el
tratamiento médico no logra modificar la elevada mortalidad comentada. El
tratamiento consiste en el reemplazo de la aorta ascendente y/o cayado, y en
algunas ocasiones reinserción de coronarias, reemplazo o resuspensión valvular,
paro circulatorio e hipotermia profunda.

TRATAMIENTO DE LA DISECCIÓN TIPO B Y HEMATOMAS
INTRAMURALES
En los casos de disecciones agudas tipo B no complicadas está indicado el
tratamiento médico, que incluye el manejo del dolor y control de la presión
arterial. El tratamiento quirúrgico se limita a los casos con disección retrógrada a
aorta ascendente o complicaciones como expansión aneurismática, hematoma
periaórtico o isquemia visceral. Se recomienda la cirugía en hematomas
intramurales agudos de la aorta ascendente. El papel exacto del tratamiento de
la disección tipo B con endoprótesis no ha sido determinado aún.
Fenestración percutánea:
En las situaciones de isquemia visceral y alto riesgo quirúrgico, puede indicarse
la fenestración percutánea con balón y la eventual colocación de una
endoprótesis (stent-graft).
TÓPICOS ESPECIALES
En pacientes mayores de 80 años se debe evaluar la relación riesgo beneficio de
la cirugía, dada su elevada mortalidad. Ante la dilatación de la aorta ascendente,
la indicación de cirugía según su diámetro varía de acuerdo a la presencia de
síndrome de Marfán y la edad.

ANEURISMA AORTA TORÁCICA DESCENDENTE
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
El objetivo fundamental del tratamiento es prevenir la ruptura del aneurisma, y
eventualmente las complicaciones originadas por el crecimiento y compresión de
los órganos vecinos.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
La cirugía del aneurisma de aorta torácico está indicada en aneurismas de aorta
ascendente mayores a 5,5 cm en ausencia de Marfán o mayores a 5 cm en
presencia de Marfán. En el caso de aneurismas de aorta descendente se debe
indicar la cirugía o eventual endoprótesis ante la presencia de complicaciones o
síntomas por compresión de órganos vecinos. En un ECR y un meta-análisis de 3
ECR el drenaje de líquido cerebroespinal durante la cirugía y en el postoperatorio
redujo el riesgo de paraplejía. El aneurisma tóraco-abdominal roto presenta
elevada mortalidad y requiere corrección quirúrgica de urgencia

http://www.echobasics.de/adiss-cas.html

VASCULOPATIA PERIFERICA

La enfermedad arterial periférica oclusiva es un marcador de enfermedad aterosclerótica severa, y se asocia a mayor riesgo de morbimortalidad cardiovascular. En todos los pacientes deben adoptarse conductas activas de prevención con la misma intensidad que en pacientes con enfermedad coronaria o cerebrovascular.

CLAUDICACIÓN INTERMITENTE
TERAPÉUTICA FARMACOLÓGICA


Terapéutica vasodilatadora: Las drogas vasodilatadoras (papaverina, ácido nicotínico, isoxsuprina, nilidrina,
entre otras) no han demostrado mejorar la clínica de claudicación durante el ejercicio ni otras sintomatologías en pacientes con arteriopatía periférica obstructiva crónica.

Pentoxifilina:  La pentoxifilina ha inducido mejoría de la distancia caminada en algunos de los estudios. El número de pacientes incluidos es escaso y la mejoría es inconstante y pequeña, de escasa relevancia clínica. No se justifica su utilización rutinaria.
Recomendación de las guías AHA-ACC:
• Pentoxifilina como alternativa al cilostazol. Recomendación clase IIb, nivel de evidencia A.

Cilostazol:  El cilostazol ha demostrado mejorar los síntomas de claudicación en estudios de tamaño reducido y con seguimientos cortos. Se requiere un mayor número de pacientes y tiempos de seguimiento prolongados para confirmar su eficacia y ausencia de daño. Puede indicarse en pacientes con síntomas limitantes.
Recomendación de las guías AHA-ACC: • Cilostazol en el tratamiento de la claudicación intermitente.
Recomendación clase I, nivel de evidencia A.

TERAPÉUTICA NO FARMACOLÓGICA
El cese del hábito tabáquico y el entrenamiento físico son las terapias consideradas de mayor efectividad en el manejo conservador de pacientes con claudicación intermitente.
Ejercicio físico: El adiestramiento físico en programas de rehabilitación se ha asociado con mejoría de los parámetros clínicos de claudicación de miembros inferiores. Es importante que el programa de entrenamiento sea regular, con al menos 30 minutos diarios de ejercicio dinámico de las piernas, como el aportado por las
caminatas. El adiestramiento físico tiene influencia beneficiosa adicional sobre los factores de riesgo cardiovascular y la función neuromuscular, lo que sumado a lo anterior fundamenta su recomendación rutinaria en pacientes con claudicación intermitente.
Recomendación de las guías AHA-ACC: • Entrenamiento físico supervisado. Recomendación clase I, nivel de evidencia A.
Cese del hábito tabáquico :  El cese del tabaquismo se asocia con reducción de la frecuencia de eventos
vasculares adversos, lo que se acentúa en pacientes en los que se han efectuado procedimientos de revascularización. El mantenimiento del hábito tabáquico se asocia con progresión de la enfermedad vascular y complicaciones graves: dolor de reposo, empeoramiento de la claudicación, posibilidad de amputación,
necesidad de cirugía, disminución de la permeabilidad de los injertos e incremento en la morbimortalidad cardiovascular.
Recomendación de las guías AHA-ACC:
• Cese del tabaquismo con intervenciones conductuales, terapia de reemplazo con nicotina, bupropion o vareniclina. Recomendación clase I, nivel de evidencia A.


Tratamiento de la hiperlipidemia:  Diferentes ECR demostraron que la reducción del colesterol se asocia con mejoría significativa de los signos y síntomas de insuficiencia vascular crónica.
Recomendaciones de las guías AHA-ACC:
• Tratamiento con estatinas:
• Objetivo de LDL <100 mg/dl. Recomendación clase I, nivel de evidencia B.
• Objetivo de LDL <70 mg/dl. Recomendación clase IIa, nivel de evidencia B.
• Fibratos en pacientes con HDL bajo, LDL normal y triglicéridos elevados. Recomendación clase IIa, nivel de evidencia C.


Tratamiento de la hipertensión arterial: β-bloqueantes e inhibidores de la enzima convertidora:
El control de la presión arterial tiene efectos beneficiosos sobre la evolución y morbimortalidad de los pacientes con EAPO. Datos provenientes de un metaanálisis de estudios realizados con β-bloqueantes indican que estas drogas son seguras en pacientes con enfermedad vascular periférica crónica, con la
excepción de los casos más avanzados de la enfermedad, donde se sugiere su uso con precaución. En el ECR HOPE con ramipril un porcentaje considerable de pacientes tenía vasculopatía periférica. En este subgrupo los beneficios sobre la morbimortalidad fueron semejantes a los observados en los pacientes sin
enfermedad vascular de los miembros. Recomendaciones de las guías AHA-ACC:
• Medicación antihipertensiva para mantener valores menores a 140/90 mm Hg en no diabéticos y a 130/80 mm Hg en diabéticos. Recomendación clase I, nivel de evidencia A.
• Las drogas β-bloqueantes son efectivas y no presentan condiciones en pacientes con EAPO.  recomendación clase I, nivel de evidencia A.
• IECA en pacientes con EAPO sintomática. Recomendación clase IIa, nivel de evidencia B.
• IECA en pacientes con EAPO asintomática. Recomendación clase IIb, nivel de evidencia C.


Tratamiento de la diabetes mellitus: No hay evidencias concluyentes acerca del beneficio del control estricto de la glucemia para reducir la incidencia de enfermedad aterosclerótica macrovascular. Recomendaciones de las guías AHA-ACC:
• Control y cuidado diario de los pies. Recomendación clase I, nivel de evidencia B.
• Control de la glucemia con objetivo de hemoglobina glicosilada <7%.

Antiagregación plaquetaria, anticoagulación oral : Existe evidencia de que la terapéutica antiagregante reduce un 40% el riesgo de oclusión arterial en pacientes con diferentes patologías vasculares. Luego de
cirugía de revascularización de miembros inferiores, la antiagregación previene 40 a 90 oclusiones cada 1.000 pacientes tratados, en un período de 19 meses post-procedimiento. La aspirina en dosis medias (325 mg) es el esquema antiagregante más utilizado, más conveniente y de menor costo, con evidencia
de reducción sustancial en las oclusiones.
Recomendaciones de las guías AHA-ACC:
• Aspirina 75 a 325 mg diarios. Recomendación clase I, nivel de evidencia A.
• Clopidogrel 75 mg/día en reemplazo de aspirina. Recomendación clase I, nivel de evidencia B.
• Anticoagulación crónica. Recomendación clase III, nivel de evidencia C.


Recomendaciones de la 7ª Conferencia ACCP sobre terapia antitrombótica y trombolítica en la EAPO

• Aspirina (75 a 325 mg/d) en pacientes con (Grado Ia) o sin (Grado Ic) enfermedad coronariao cerebrovascular clínicamente manifiesta
•  Ticlopidina, Dado que está asociada a un riesgo sustancial de leucopenia y trombocitopenia por lo que requiere monitoreo hematológico estricto ha sido reemplazada por clopidogrel como tienopiridina de elección (Grado Ic)
•  Clopidogrel :  Es preferible a la ausencia de tratamiento antiplaquetario (Grado Ic) pero la aspirinadebe ser usada en lugar de clopidogrel en primera instancia (Grado IIa)
• Cilostazol: Indicado en pacientes con CI incapacitante que no responden a las medidas conservadoras y no son candidatos a terapéuticas de revascularización (Grado IIa)
• Pentoxifilina No se recomienda su uso en pacientes con CI menos incapacitante (Grado IIa)
• Terapéutica Estrogénica- Homocisteína-Carnitina El tratamiento estrogénico no tiene ningún rol en la enfermedad arterial periférica de mujeres posmenopáusicas. No hay evidencias de beneficio con la reducción de homocisteína. Existen evidencias preliminares de que la administración de L-carnitina puede mejorar el rendimiento muscular en el ejercicio en la EAPO.

ISQUEMIA CRÍTICA DE LAS EXTREMIDADES
De acuerdo con el Consenso Europeo la Isquemia Crítica de los Miembros Inferiores se define por uno de los siguientes criterios: dolor de reposo persistente y recurrente que requiera analgesia regular por más de 2 semanas, con una presión sistólica del tobillo <50 mmHg y/o presión sistólica en dedos del pie <30 mmHg; o ulceración o gangrena del pie o dedos, con una presión sistólica en el tobillo <50 mmHg, o sistólica en dedos de pie <30 mmHg. Esta definición es análoga a la clasificación clásica de La Fontaine estadio III (dolor de reposo) y IV (úlceras y/o gangrena).
Hipertensión arterial : El incremento de la presión arterial en la fase temprana de la isquemia crítica
ayuda a mejorar la perfusión del miembro involucrado, aún a niveles por encima de 180/100. El beneficio sobre el miembro debe ser balanceado con la tolerancia clínica y las co-morbilidades presentes.
Infección: empleo de antibióticos No contamos con evidencia que apoye el uso de rutina de antibióticos en
pacientes con isquemia crítica. Los antibióticos sistémicos son recomendados en pacientes con evidencias clínicas de infección.
Profilaxis para tromboembolismo venoso En pacientes hospitalizados con isquemia crítica se recomienda profilaxis con heparina subcutánea, y después aspirina, para reducir el riesgo de tromboembolismo. El vendaje compresivo para la prevención de TVP-TEP está contraindicado.
Actividad física No obstante su beneficio, se debe limitar caminar a los pacientes con úlceras,
sobre todo para evitar traumas en el miembro involucrado.
Control de diabetes mellitus El control estricto de los niveles de glucemia se orienta a mantener niveles de
glucemia en ayunas <120 mg/dL y postprandial <180 mg/dL. El manejo crónico debería intentar normalizar los niveles de hemoglobina glicosilada a <7,0% y realizar pruebas no invasivas en los pacientes diabéticos con úlceras para conocer el estado del árbol arterial.
Cuidado local Consiste en el tratamiento de úlceras y gangrena, con remoción de los tejidos necróticos.
Tratamiento prostanoide En pacientes con isquemia crítica de los miembros, cuando los procedimientos
endoluminales o la cirugía de reconstrucción no son técnicamente posibles o fracasaron, los ECR con prostaglandinas o análogos (iloprost) demostraron mejoría clínica inicial y en algunos casos reducción de eventos durante la internación. En el seguimiento o con tratamiento oral los resultados son menos
consistentes.
Recomendaciones de las guías AHA-ACC:
• Administración parenteral de PGE-1 o iloprost. Recomendación clase IIb, nivel de evidencia A.
• Iloprost oral. Recomendación clase III, nivel de evidencia B.
Tratamiento trombolítico El tratamiento trombolítico de procesos obstructivos de las arterias de los
miembros inferiores, especialmente en pacientes con isquemia crítica, debe ser considerado como una terapéutica alternativa. Los mejores resultados se obtienen cuando es seguida de una terapéutica de revascularización.
Recomendaciones de las guías AHA-ACC:
• Trombolisis guiada por catéter en pacientes con inquemia <14 días. Recomendación clase I, nivel de evidencia A.
• Trombectomía mecánica como terapia adjunta. Recomendación IIa, nivel de evidencia B.
• Trombolisis o trombectomía en pacientes con isquemia >14 días. Recomendación clase IIb, nivel de evidencia B.
Angioplastia percutánea: En pacientes con isquemia crítica, la angioplastia debe considerarse como
primera opción si la arteriografía muestra una lesión técnicamente tratable. La angioplastia puede resolver el problema en forma definitiva o permitir en un segundo tiempo la cirugía de revascularización. En general sus resultados son mejores en las arterias ilíacas y en lesiones cortas en cualquier territorio. No existe evidencia definitiva sobre la utilidad de los stents en la EAPO.
Procedimientos quirúrgicos La cirugía reconstructiva, incluyendo el puente con injerto y ocasionalmente la
endarterectomía, es usualmente el tratamiento de elección para pacientes con isquemia crítica. La particular anatomía de estas lesiones, habitualmente largas y complejas, impiden que sean tratadas con angioplastia. Los injertos sintéticos tienen similar beneficio a los venosos en los puentes suprapatelares o inguinales,
pero menor permeabilidad en los puentes más distales. En puentes distales el injerto de vena autóloga es de elección.
Tratamiento farmacológico de los injertos vasculares
Antiagregantes: El tratamiento antiagregante con aspirina mejora la permeabilidad alejada de los injertos infrainguinales.
Recomendación de las guías AHA-ACC
• Antiagregación por tiempo indefinido en pacientes revascularizados. Recomendación clase I, nivel de evidencia A.
Asociación de aspirina con anticoagulación oral Esta combinación luego de injertos venosos o protésicos no ha sido evaluada en un suficiente número de ensayos controlados. El estudio más importante que combinó aspirina 325 mg con anticoagulación de baja intensidad (RIN 1,4 a 2,8) no mostró beneficios respecto a la aspirina en forma aislada. No existe evidencia de la utilidad de la asociación para su uso rutinario luego de la cirugía de revascularización periférica.
Recomendaciones del Consenso ACCP sobre antitrombóticos en injertos infrainguinales
Aspirina En los injertos protésicos (Grado Ia).
Anticoagulación oral:  No se recomienda de rutina en by pass venosos infrainguinales (femoropoplíteos o
distales) (Grado IIa).
Anticoagulación oral sumado a aspirina: No se recomienda su uso rutinario en pacientes con by pass infrainguinal (Grado Ia). Puede utilizarse en pacientes con alto riesgo de oclusión del by pass y pérdida del
miembro (Grado IIb).
Cirugía vs. otros procedimientos La cirugía de revascularización con tromboendarterectomía e injertos es el
tratamiento de elección ante la isquemia crítica, cuando es factible técnicamente. En los ECR ha demostrado mayor permeabilidad tardía que la angioplastia y mejores resultados agudos que la trombolisis, con menor incidencia de amputación.
Angiogénesis Terapéutica La angiogénesis terapéutica ha demostrado, en estudios de pequeñas dimensiones, incrementar el flujo colateral y distal. No contamos todavía con evidencia definitiva sobre su utilidad clínica.
Recomendación de las guías AHA-ACC:
• Angiogénesis terapéutica en isquemia crítica. Recomendación clase IIb, nivel de evidencia C.
Amputación
La amputación primaria de una extremidad se debería plantear en las siguientes
situaciones:
• Isquemia severa con lesiones cutáneas y/o musculares.
• Isquemia sensitivo-motora, de más de 24 horas de evolución.
• Isquemia con insuficiencia renal, de más de 24 horas de evolución.
• Gangrena sin visualización de flujo distal por angiografía digital, o por Doppler.

ANEURISMA AORTA ABDOMINAL

SCREENING DEL ANEURISMA DE AORTA ABDOMINALEl objetivo del screening del AAA es disminuir la muerte debida a ruptura deaorta abdominal, en lo posible disminuir la muerte de cualquier causa, todo estosin empeorar la calidad de vida de la persona.

Comparación entre screening con ecografía abdominal periódica y práctica usualEl Multicentre Aneurysm Screening Study (MASS) (7-8) randomizó 67.770hombres de 65-74 años, 33.887 a grupo control y 33.883 fueron invitados ascreening ecográfico ultrasónico abdominal. Con un seguimiento promedio de 7,1años encontraron 0,48 por 1.000 personas-año (105/33.883) muertesrelacionadas con AAA en el grupo invitado a realizar el ultrasonido abdominal y0,91 por 1.000 personas-año (196/33.887) en el grupo control; RRR 47% (IC95% 32 a 58%).En el grupo invitado al screening la incidencia de AAA roto no fatal fueaproximadamente la mitad de la del grupo control (30 a 61 respectivamente). Lareducción de la muerte total fue significativa y del 4% (IC 95% 0 a 7%).El MASS (7-9) demuestra que la invitación de un screening ecográfico paradetectar AAA, reduce significativamente un 47% la mortalidad asociada a unAAA, de manera similar que aquellos ECR más pequeños realizados en Chichester(RU) , Viborg (Dinamarca) y Western Australia. Como existió una mortalidadsimilar relacionada con el AAA entre los invitados que no realizaron el screeningy el grupo control, esto redujo el beneficio del programa, ya que entre los queefectivamente concurrieron la RRR fue del 58%.Según el estudio MASS, considerando la población de hombres entre 65-74 años,en un período algo mayor de 7 años, la costo-efectividad promedio para elscreening (8, 9) fue de U$S 19.500 (IC 95% 12.400 a 39.800) por año de vidaganada. Cuando los autores extrapolan los datos a 10 años, el costo por vidaganada caería a U$S 12.000.

Recomendación de las guías AHA-ACC:• Hombres >60 años hermanos o descendientes de pacientes con AAA:screening clínico o ecográfico. Recomendación clase I, nivel de evidencia B.• Hombres de 65 a 75 años tabaquistas o ex fumadores: screening clínico yecográfico (una vez). Recomendación clase IIa, nivel de evidencia B.

TRATAMIENTO DEL ANEURISMA DE AORTA ABDOMINALEl objetivo fundamental del tratamiento del AAA es evitar o prevenir su ruptura.Otro objetivo sería disminuir la velocidad de progresión del aneurismaabdominal.Comparación entre cirugía precoz y vigilancia con ecografíaabdominal periódicaEncontramos 2 grandes ECR que compararon el tratamiento con cirugía electivaprecoz versus la vigilancia con control de la ecografía abdominal periódica enpacientes con aneurisma de aorta abdominal relativamente pequeños (diámetrode 4 a 5,5 cm). El primer estudio, que reúne 1.090 pacientes es el UKSAT (UKSmall Aneurysm Trial) (4); el segundo estudio -ADAM trial (VA AneurysmDetection And Management study) (5)-, incluyó 1.136 pacientes de EstadosUnidos de América.En el UK-SAT la mortalidad fue 159/563 (7% por año) en el grupo de cirugíaelectiva precoz y 150/527 (7,4% por año) en el grupo de vigilancia con ecografíaabdominal; HR 0,94 (IC 95% 0,75 a 1,17). En el ADAM trial se observaron141/569 muertes en el grupo de cirugía y 121/567 en el grupo de vigilancia; HR1,2 (IC 95% 0,94 a 1,53; p=0,14).En el ADAM la mortalidad quirúrgica fue muy baja (1,8%), a diferencia del 5,8%comunicada en el UK-SAT.Después de revisar los dos ECR podemos concluir que la sobrevida a largo plazono mejora con la reparación quirúrgica electiva de los aneurismas de aortaabdominal <5,5 cm de diámetro, aún cuando la mortalidad operatoria esextremadamente baja. Además, diferir la cirugía hasta que el aneurisma seagrande, no aumenta el riesgo de la mortalidad quirúrgica, cuando ésta debarealizarse.En el grupo en vigilancia periódica un 30 a 40% de los pacientes no necesitaránnunca una cirugía reparadora del aneurisma de aorta abdominal, porque semueren antes de enfermedades cardíacas, vasculares o de cáncer.Las rupturas de los aneurismas aórticos abdominales de este tamaño son rarasen la población, y su riesgo es de aproximadamente 0,5% anual. De esta forma,ningún procedimiento intervencionista podría mejorar la "estrategia de vigilancia"en este grupo de pacientes.Además, también aprendimos de estos ECR, que la vigilancia periódica no debeser pasiva, ya que los pacientes que continúan fumando y no controlanadecuadamente sus cifras de presión arterial tienen un aumento de significativaimportancia en la ruptura del aneurisma de aorta abdominal.

Recomendación de las guías AHA-ACC:• >5,5 cm: reparación quirúrgica. Recomendación clase I, nivel de evidencia B.• 4 a 5,4 cm: monitoreo tomográfico o ecográfico cada 6-12 meses. Recomendación clase I, nivel de evidencia A.• 5 a 5,4 cm: reparación quirúrgica. Recomendación clase IIa, nivel deevidencia B.• <5 cm en hombres o <4,5 cm en mujeres: intervención no recomendada.Recomendación clase III, nivel de evidencia A.

Comparación entre reparación del aneurisma con prótesis endovascular o cirugía

El EVAR-1 randomizó 1.252 pacientes con aneurisma abdominal de por lo menos5,5 cm a reparación con prótesis endovascular o cirugía convencional. Despuésde 8 años la mortalidad de cualquier causa fue igual en ambos grupos (RR 1,03;IC 95% 0,86 a 1,23; p=0,72), las complicaciones luego del procedimiento fueronmayores con la prótesis endovascular, 12,6 cada 100 persona/año versus 2,5cada 100 persona/año (RR 4,4; IC 95% 3,4 a 5,7; p<0,001), como así tambiénla necesidad de una nueva intervención, 5,1 cada 100 persona/año a 1,7 cada100 persona/año (p<0,001). La calidad de vida fue igual en los dos grupos. Loscostos hospitalarios promedio por paciente a 8 años, fueron mayores con elprocedimiento endovascular (UK£ 15.303 vs. UK£ 12.284, promedio de ladiferencia UK£ 3.019).En el EVAR-2 se evaluó 404 pacientes que no eran elegibles para cirugía por sualto riesgo. A pesar que la mortalidad relacionada con el aneurisma fue más bajaen el grupo endovascular (RR 0,53; IC 95% 0,32 a 0,89; p=0,02), no se observóbeneficio en el grupo de intervenido en el plazo de 8 años en la mortalidad total,RR 0,99 (IC 95% 0,78 a 1,27); p=0,97. Un total de 48% de pacientes tuvieroncomplicaciones relacionada con la prótesis y 27% requirieron reintervención. Nohubo diferencias en la calidad de vida, pero la diferencia de costo era muymanifiesta y de UK£ 9.826.El DREAM trial randomizó 351 pacientes con diagnóstico de aneurisma abdominalde por lo menos 5 cm; luego de un seguimiento de 6 años la mortalidad decualquier causa fue igual en ambos grupos, 30,1% para la cirugía versus 31,1%para la prótesis endovascular (DR -0,1%; IC 95% -8,8 a 10,8; p=0,97). Elaumento de la mortalidad perioperatoria fue contrabalanceado por un mayornúmero de muertos luego del alta en el grupo de reparación endovascular.La necesidad de nueva intervención fue significativamente mayor (p=0,03) en laprótesis endovascular, 18,1% para la cirugía y 29,6% para la reparaciónendovascular, diferencia de 11,5% (IC 95% 2% a 21%).El OVER trial randomizó 881 pacientes con diagnóstico de aneurisma abdominalde por lo menos 5 cm, candidatos convenientes para las dos técnicas.Luego de un seguimiento de 2 años, la mortalidad perioperatoria (30 días ointernado) fue menor para la técnica endovascular (0.5% vs. 3.0%; p = 0.004),pero no hubo diferencia significativa de mortalidad en 2 años (7.0% vs. 9.8%; p= 0.13).Con el procedimiento vascular el tiempo de procedimiento fue más reducido conmenor pérdida de sangre y menor transfusiones (0 vs. 1.0 unidad), y menorestadía en la unidad de cuidados intensivos (3 vs. 7 días); aunque requerían unasustancial exposición a la fluoroscopia (23 vs. 0 min.) y al contraste (133 vs. 0ml).Recomendación de las guías AHA-ACC:• AAA infrarenal y alto riesgo clínico para cirugía abierta: reparación conendoprótesis. Recomendación clase IIa, nivel de evidencia B.• AAA infrarenal y riesgo clínico bajo o intermedio para cirugía abierta:reparación con endoprótesis. Recomendación clase IIb, nivel de evidencia B.

ENFERMEDAD CAROTIDEA

Diagnóstico: Métodos invasivos vs. no invasivos

La angiografía convencional por catéter se asocia con un bajo grado de
morbilidad pero permite una evaluación exacta del compromiso arterial. Aún en
la práctica clínica no académica la angiografía se asocia con una incidencia
menor que el 1% de morbilidad (0,1% de stroke incapacitantes y menor al 0,1%
de muerte), y además se debe recordar que una endarterectomía indicada
incorrectamente resulta en un 2% de muerte y stroke. Esta combinación de
confiabilidad diagnóstica y baja morbimortalidad la transforman en el “gold
standard” para el diagnóstico de enfermedad carotídea. Si una cirugía se
hace solamente con los resultados de ultrasonido, aproximadamente 1 de cada 5
procedimientos habrá tenido una indicación incorrecta.

ENFERMEDAD CAROTÍDEA SINTOMÁTICA
Varios estudios prospectivos, multicéntricos y randomizados, de terminación casi
simultánea a comienzos de la década del '90, han confirmado que la cirugía
carotídea es superior al tratamiento médico en casos de pacientes con una
estenosis severa en el origen de la carótida interna que hubiesen sufrido
síntomas hemisféricos u oculares. Pacientes con estenosis carotídea de 70 al
99% obtienen el beneficio más significativo con la endarterectomía carotídea.
Dentro de este subgrupo, a mayor severidad de la obstrucción (con excepción de
la ”casi” oclusión), mayor es el beneficio otorgado por la cirugía. Para los
pacientes con estenosis entre 50 y 69% los resultados comunicados no fueron
tan significativos. La reducción absoluta de riesgo en este grupo (todos los
strokes y muerte de cualquier causa) a 5 años fue del 10,1%. Estos valores
implican que es necesario operar el doble de pacientes con estenosis carotídea
de 50-69% para obtener un beneficio similar al de pacientes con estenosis
mayor al 70%. La endarterectomía carotídea no está indicada en pacientes con
estenosis carotídea moderada (menor al 50% del NASCET).

Recomendaciones de las guías AHA-ASA:
• Endarterectomía carotídea en pacientes con AIT o stroke y obstruccióncarotídea 70-99%, con morbimortalidad perioperatoria <6%.Recomendación clase I, nivel de evidencia A.• Endarterectomía carotídea en pacientes con AIT o stroke y obstruccióncarotídea 50-69%, dependiendo del sexo, edad, y co-morbilidades.Recomendación clase I, nivel de evidencia A.• Endarterectomía en pacientes con estenosis carotídea menor del 50%.
Recomendación clase III, nivel de evidencia A.

ENFERMEDAD CAROTÍDEA ASINTOMÁTICA

De un metaanálisis de estudios randomizados prospectivos surge que, si bien
existe un beneficio a favor de la cirugía sobre el tratamiento médico, en la
estenosis carotídea asintomática el riesgo absoluto de un episodio
cerebrovascular es muy bajo en comparación con el que existe en pacientes
sintomáticos tratados médicamente. De esta manera, sólo se justifica
excepcionalmente la indicación de endarterectomía carotídea en estos pacientes.
A partir de experiencias anecdóticas, de los resultados de múltiples series clínicas y de un metaanálisis, se sugiere considerar la indicación de cirugía carotídea individualmente en pacientes asintomáticos con expectativa de vida prolongada, estenosis mayor que 80-90% o con evidencia de microembolias No se cuenta con información que justifique una conducta terapéutica distinta para pacientes que tengan enfermedad bilateral o una oclusión contralateral. En todos los pacientes con estenosis asintomática se debe priorizar el tratamiento médico y enfatizar la necesidad de un control estricto de los factores de riesgo vascular.
Recomendaciones de las guías AHA-ASA:• Endarterectomía en pacientes asintomáticos altamente seleccionados, conlesiones muy severas y morbilidad perioperatoria <3%.• Recomendación clase I, nivel de evidencia A.

INDICACIONES POST-QUIRÚRGICAS
Una dosis diaria de 325 mg de aspirina reduce la incidencia de episodios
cerebrovasculares, infarto de miocardio y muerte post-endarterectomía, por lo
que se recomienda su utilización.
ESCENARIOS ESPECIALES
No existe suficiente evidencia para definir el tratamiento ideal en pacientes con
disecciones, ulceraciones, reestenosis post quirúrgicas, oclusión sintomática, y
enfermedad coronaria y carotídea asociadas, entre otras. La angioplastia
carotídea con stent es una alternativa de revascularización que no ha
demostrado ser superior a la endarterectomía en ensayos clínicos randomizados
y debería ser usada tras un análisis minucioso del paciente individual.
Disección arterial
Recomendaciones de las guías AHA-ASA:
• En pacientes con TIA o stroke y disección carotídea extracraneal,anticoagulación por 3 a 6 meses. Recomendación clase IIa, nivel deevidencia B.• Luego del período de anticoagulación es razonable continuar conantiagregación. Continuar con anticoagulación más allá de 3 a 6 meses enpaciente con recurrencia de eventos isquémicos. Recomendación clase IIb,nivel de evidencia C.• Pacientes con recurrencias confirmadas a pesar del tratamiento adecuado,el stenting carotídeo puede ser una alternativa. Recomendación clase IIb,nivel de evidencia C• Pacientes en los que falla el stenting o no son candidatos, cirugía puedeser una alternativa. Recomendación clase IIb, nivel de evidencia C

Cirugía Carotídea Temprana
Recomendaciones de las guías AHA-ASA:
• Cirugía (endarterectomía) dentro de los 15 días del episodio isquémicomejor que prolongar el tiempo a la cirugía. Recomendación clase IIa, nivelde evidencia B

ANGIOPLASTIA CON STENT DE LA ARTERIA CAROTIDA
La evidencia de ensayos clínicos randomizados recientes, no demuestra la no
inferioridad del SAC comparado con la endarterectomía quirúrgica. Por el
contrario, datos publicados durante 2009 y 2010 muestran un mayor número de
complicaciones y peores resultados a largo plazo en los pacientes tratados con
SAC. Tampoco existe evidencia que pruebe que los pacientes con re-estenosis
post endarterectomía u oclusión contralateral tengan un beneficio mayor con el
SAC.
Estudios de Angioplastia y Stenting de la Arteria Carótida
Recomendaciones de las guías AHA-ASA:
• En pacientes con AIT o stroke con estenosis carotídea severa (>70%) ydificultades técnicas para endarterectomía, o alto riesgo quirúrgico,considerar angioplastia carotídea con stent. Recomendación clase IIb,nivel de evidencia B.

VALVULOPATIAS

INSUFICIENCIA MITRAL

TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA MITRAL AGUDA

Intervención quirúrgica: No encontramos estudios randomizados que hayan evaluado la estrategia quirúrgica en la insuficiencia mitral aguda. La información proviene de estudios observacionales realizados en pacientes con disfunción isquémico-necrótica del músculo papilar entre los que existe discrepancia acerca de la elección del tipo de cirugía a realizar (reparación vs. reemplazo).
Tratamiento médico: En la insuficiencia mitral aguda no hay actualmente ninguna evidencia de que el uso de vasodilatadores reduzca o retarde la necesidad de cirugía, o que mejore la evolución clínica de los pacientes.
Si los vasodilatadores son mal tolerados, o el paciente se encuentra severamente
descompensado, es necesaria la utilización de un balón de contrapulsación, el
cual puede mejorar el cuadro hemodinámico.

INSUFICIENCIA MITRAL CRÓNICA: 

TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA MITRAL CRÓNICA

Tratamiento quirúrgico

La mayor parte de la evidencia a favor del tratamiento quirúrgico proviene de
estudios observacionales. Existe una diferencia significativa en la sobrevida de la
cohorte de pacientes tratados quirúrgicamente con respecto de los que reciben
tratamiento médico y a favor de aquellos sometidos a reparación valvular
comparados con los que reciben una prótesis valvular.
Recomendaciones de cirugía valvular en pacientes con insuficiencia mitral severa no isquémica

Tratamiento médico
El papel del tratamiento médico en la insuficiencia mitral severa sintomática es
poco significativo en vista de los resultados quirúrgicos cada vez más efectivos y
definitivos.

ESTENOSIS MITRAL

TRATAMIENTO DE LA ESTENOSIS MITRAL

Pacientes asintomáticos: 

Los pacientes asintomáticos que se encuentran en ritmo sinusal deben recibir profilaxis con antibióticos para prevenir la recurrencia de fiebre reumática.

Pacientes con fibrilación auricular deben ser tratados con anticoagulación y
control de la frecuencia cardiaca. La valvuloplastía percutánea con balón debe
ser considerada en pacientes asintomáticos con área ≤1,5 cm2 con anatomía
adecuada en presencia de hipertensión pulmonar o fibrilación de reciente
aparición en ausencia de trombo o insuficiencia mitral significativa.

Pacientes sintomáticos.
En presencia de síntomas (CF II a IV) derivados de la valvulopatía (área ≤1,5
cm2), la resolución mecánica está indicada. En centros con entrenamiento
adecuado, la valvuloplastía percutánea con balón debe ser considerado el
procedimiento de elección inicial en pacientes sintomáticos con estenosis
moderada a severa y anatomía favorable (score de Wilkins ≤8), en ausencia de
insuficiencia mitral significativa o de trombo auricular móvil.
Los diuréticos y la restricción salina pueden proporcionar alivio sintomático ante
la presencia de disnea. Si existiese alguna contraindicación para efectuar la
valvuloplastía mitral con balón, la comisurotomía abierta, la reconstrucción
valvular o el reemplazo con prótesis (mecánica o biológica) mejoran la sobrevida
y alivian los síntomas.

ESTENOSIS AORTICA

Tratamiento médico

Estatinas
En ensayos observacionales el uso de estatinas se asoció a menor progresión o
regresión del área valvular respecto de los no tratados. Recientemente se han
publicado ECR que no demostraron beneficios del tratamiento intensivo con altas dosis de estatinas sobre la progresión de la estenosis así como en los eventos mayores cardiovasculares con un seguimiento entre 2 y 4 años.
Nitroprusiato
Un estudio prospectivo evaluó el tratamiento con nitropusiato de sodio en
pacientes con falla de bomba descompensada, estenosis aórtica severa y
disfunción ventricular izquierda. Esta terapéutica favoreció en forma rápida a una mejoría marcada de la función cardíaca, siendo efectiva como puente al
reemplazo valvular ó tratamiento oral con vasodilatadores.

Tratamiento quirúrgico
No hay ECR que hayan evaluado el impacto clínico del reemplazo de la válvula
aórtica en pacientes con estenosis aórtica severa sintomática. La evidencia a
favor del tratamiento quirúrgico proviene de estudios de cohorte. Estos han
demostrado consistentemente, que existe una diferencia significativa en la
sobrevida a favor de los pacientes sintomáticos tratados con cirugía respecto de
los que reciben tratamiento médico. A su vez, en pacientes con estenosis aórtica
severa y disfunción ventricular izquierda el reemplazo valvular aórtico mejora
significativamente la sobrevida. En pacientes asintomáticos no hay consenso en
lo concerniente a la conducta terapéutica a seguir. Es probable que en pacientes
con estenosis aórtica muy crítica el tratamiento quirúrgico temprano sea
beneficioso. En adultos, la valvuloplastia aórtica con balón no constituye un
sustituto del reemplazo valvular. Sí puede desempeñar una función de “puente”
para la cirugía en situaciones como la estenosis aórtica severa con edema agudo
de pulmón refractario (o shock cardiogénico), con el objetivo de mejorar la
situación hemodinámica y reducir los riesgos del procedimiento quirúrgico.
El reemplazo valvular percutáneo es una terapeútica emergente, potencialmente
útil en pacientes sintomáticos, clase funcional avanzada y comorbilidades
severas.

Reemplazo valvular aórtico percutáneo
El reemplazo valvular aórtico percutáneo es una terapia alternativa emergente
en pacientes de alto riesgo con estenosis aórtica severa en clase funcional
avanzada. Es decir, aquellos con comorbilidades (EUROSCORE logístico ≥15%) y añosos (≥80 años, especialmente) se podrían beneficiar con este procedimiento.
Sin embargo, no está exento de complicaciones inmediatas y alejadas. La
mortalidad intraprocedimiento está en el rango de 2-6% y a 30 días entre 12-
15%. Si se evalúa el punto combinado de muerte, infarto agudo de miocardio y
accidente cerebral la incidencia está entre un 20-25%.
Recomendaciones de reemplazo de la válvula aórtica en la
estenosis aórtica
Indicación Clase
1. Estenosis aórtica severa sintomática, o severa (con o sin síntomas) asociada con cirugía coronaria, o de otras válvulas o de la aorta I
2. Estenosis aórtica severa y disfunción sistólica severa de VI (FEVI <50%) I
3. Estenosis aórtica moderada asociada con cirugía coronaria, o de otras válvulas o de aorta IIa
4. Estenosis aórtica severa asintomática y disfunción sistólica del VI o respuesta anormal al ejercicio (por ej. hipotensión arterial) IIa
5. Estenosis aórtica severa asintomática con taquicardia ventricular, o con excesiva hipertrofia ventricular izquierda (espesor >15 mm), o con estenosis valvular crítica (área aórtica <0,6 cm²) IIb
6. Estenosis Aórtica severa y alta probabilidad de progresión rápida (edad, calcificación, enfermedad coronaria). IIb
7. Prevención de muerte súbita en pacientes asintomáticos (en ausencia de las condiciones que figuran listadas en la indicación 4) III

INSUFICIENCIA AÓRTICA
Criterios ecocardiográficos de insuficiencia aortica crónica

Tratamiento médico

En un ECR realizado con pacientes asintomáticos con insuficiencia aórtica severa y función sistólica normal, los pacientes que recibieron nifedipina tuvieron una necesidad menor de reemplazo valvular aórtico. En otro ECR en pacientes
asintomáticos, insuficiencia aórtica severa y fracción de eyección deprimida, la
nifedipina favoreció una óptima corrección quirúrgica con baja mortalidad
operatoria y adecuados resultados a largo plazo. Sin embargo, un ECR reciente
que evaluó la nifedipina, enalapril ó placebo en pacientes asintomáticos con
insuficiencia aórtica severa no evidenció ningún beneficio en relación al grupo
control tanto en la necesidad de reemplazo valvular como en la mejoría de la
función VI post-quirúrgica.
Recomendaciones para el tratamiento con vasodilatadores en la insuficiencia
aórtica son las siguientes:
• Insuficiencia aórtica severa con disfunción ventricular izquierda o fallo de
bomba (cuando la cirugía no está recomendada), o antes del reemplazo
valvular aórtico.
• Pacientes asintomáticos con hipertensión arterial y regurgitación aórtica de
cualquier grado.
• Disfunción sistólica persistente post-reemplazo valvular aórtico.

Tratamiento quirúrgico
No hay estudios prospectivos randomizados que hayan evaluado el impacto
clínico del reemplazo de la válvula aórtica en pacientes con insuficiencia aórtica.
En pacientes sintomáticos es recomendable el reemplazo valvular, ya que mejora
la sobrevida a mediano y largo plazo y disminuye el riesgo de eventos adversos
en el seguimiento.

http://www.echobasics.de/klappen-cas.html#1

Anexo.. Estenosis aórtica y sindrome de von Willebrand adquirido

El síndrome de von Willebrand (adquirido) es un trastorno de la coagulación asociado a una entidad de alta incidencia como lo es la estenosis valvular aórtica. Este síndrome, diagnosticado infrecuentemente en nuestro medio pese a su real incidencia, no es tenido en cuenta. Genera trastornos hemorrágicos de distinto origen, frecuencia y severidad que pueden ser lo suficientemente graves como para causar la muerte.
Sería importante, en un futuro, poder reconocer esta afeción como entidad per se y no como un conjunto de síndromes aislados. Y también la evaluación de realizar un posible tratamiento específico demostrando su tasa de efectividad y la implementación en la actualidad como terapéutica estandarizada.

Desarrollo

La estenosis aórtica (EAo) es la enfermedad valvular adquirida más común en personas de edad avanzada. Consiste en la progresiva y gradual estrechez del orificio valvular aórtico como resultado de un proceso inflamatorio crónico, causando engrosamiento y fusión de las valvas con cantidad variable de calcificación. La calcificación de las valvas se debería a un proceso activo caracterizado por la acumulación de lípidos, mecanismos pro-inflamatorios con depósitos de células mediadoras de la inflamación y la propia calcificación con derivados de hidroxiapatita.^1-4
El sangrado gastrointestinal en pacientes con EAo suele ser secundario a la presencia de angiodisplasias intestinales. Las angiodisplasias son malformaciones arteriovenosas que generan sangrado intestinal en pacientes ancianos. Ya en 1958, Heyde⁵ publicó una serie corta de diez casos de EAo calcificada, asociadas a sangrado gastrointestinal y deficiencia de hierro, entidad que fue descripta como “síndrome de Heyde”. Ese mismo año (1958), Goldman⁶ reportó 37.423 pacientes, entre los cuales describía una incidencia de hasta tres veces más de sangrado intestinal en aquellos que padecían, de base, una estenosis aórtica. Hacia 1965, Catell⁷ sugirió que los pacientes con estenosis aórtica podrían sangrar por lesiones en el colon ascendente y recomendaba la hemicolectomía derecha como estrategia terapéutica para corregir la anemia por pérdidas. En 1992, Warkentin⁸ observó la pérdida de multímeros de alto peso molecular en pacientes con estenosis aórtica y dilucida el mecanismo del síndrome de Heyde (Figura 1). La EAo podría predisponer al desarrollo de angiodisplasias intestinales. La hipoxia de la mucosa intestinal colónica, relacionada con embolias de colesterol de la válvula aórtica o placas ateromatosas vasculares, podría esgrimirse como el mecanismo fisiopatológico.

Batur y cols.⁹ establecieron una significativa asociación entre malformación arteriovenosa y estenosis aórtica y concluyeron que los pacientes que se presentan con sangrado gastrointestinal debieran ser estudiados para descartar la presencia de estenosis aórtica. El sangrado digestivo secundario a malformaciones arteriovenosas generalmente requiere grandes resecciones de intestino; sin embargo, para el síndrome de Heyde, lo indicado sería el reemplazo valvular.
Actualmente se habla del síndrome de Heyde haciendo referencia a la tríada constituida por estenosis aórtica, coagulopatía adquirida, llamada síndrome de von Willebrand adquirido (SvWA) y anemia (secundaria al sangrado). El SvWA es una variedad de la enfermedad que lleva este nombre, descripta por primera vez en 1926, secundaria a defectos cuali-cuantitativos del factor de Von Willebrand (fvW).
El fvW es una glicoproteína multimérica plasmática que participa en la adhesión plaquetaria mediante la unión al tejido conectivo (principalmente a la GpIbIX) y estabilizar a su vez al factor VIII en el mecanismo de homeostasis. El fvW es producido por las células endoteliales y los megacariocitos en respuesta a estímulos secretagogos tales como la trombina, fibrina, histamina y los factores 5b y 9 del complemento. El fvW secretado se compone por dímeros y multímeros pequeños, en contraste, los que se encuentran almacenados en compartimentos solamente contienen glucoproteínas de alto peso molecular. Cualquier disrupción del endotelio vascular también escinde la polaridad de las vesículas que lo almacenan y liberan el fvW hacia la luz, para promover así la homeostasis, y hacia la membrana basolateral para permitir la adhesión del endotelio injuriado hacia la pared del vaso.¹⁰
El SvWA se clasifica en 3 tipos. El tipo I caracterizado por la reducción moderada de este factor, el tipo II con antígenos del fvW en rango normal, pero con defectos cualitativos y el tipo III caracterizado por la ausencia del mismo.
El tipo II a su vez se subclasifica en tipo IIA caracterizado por la disminución de la adhesión plaquetaria secundaria a deficiencia de las fracciones del multímero, tipo IIB con aumentada afinidad para la glicoproteína (Gp) Ib, tipo IIM con menor adhesión plaquetaria a pesar del normal contenido de multímeros y el tipo IIN con disminución de la afinidad para el fVIII.^11,12
La variedad adquirida de este síndrome suele asociarse a enfermedades severas como enfermedades linfoproliferativas, mieloproliferativas, neoplasias, hipotiroidismo, trombocitopenia, enfermedad inmunológica, enfermedades cardiovasculares y secundarias a fármacos tales como ciprofloxacina, griseofulvina y ácido valproico.
En relación con la fisiopatología de esta entidad, se han propuesto múltiples teorías:¹³

1. Proceso degenerativo asociado a la edad: la degeneración del tejido dependiente de la edad es un factor de riesgo para el desarrollo de ambos, tanto de la EAo como las angiodisplasias. Se podrían ambas explicar por la edad avanzada y no necesariamente que uno que dependa del otro.
2. Predisposición genética: la coexistencia de las dos patologías podría deberse a predisposición genética a un defecto del tejido conectivo. Una combinación de altas presiones con un tejido conectivo débil (por menores concentraciones de colágeno tipo IV), podría ser muy perjudicial para el colon y desarrollar dilataciones de curso lento que llevarían a posteriores malformaciones arteriovenosas.
3. Isquemia mucosa: la menor presión de perfusión gastrointestinal y la redistribución del flujo esplénico en la EAo puede causar isquemia y sangrado debido a la pérdida de la integridad de la mucosa. A su vez, la distensión de los vasos mucosos intestinales se debería a hipoxia local o a anomalías del flujo en la EAo. Boley y cols.^1,14 demostraron una obstrucción de curso crónica intermitente en las venas submucosas especialmente donde penetran en las capas musculares del colon.
4. Relacionada con el fvW: los multímeros que componen a la glicoproteína von Willebrand son necesarios para mantener la homeostasis y por ende su déficit podría causar sangrado proveniente de angiodisplasias intestinales. Los defectos en el fvW son secundarios al traumatismo que generan las fuerzas de cizallamiento que se desencadenan en la válvula cálcica estenótica, aumentan dramáticamente cuando la sangre fluye a través de dicha superficie. Esto podría resultar en una mayor proteólisis de multímeros de alto peso molecular del fvW. Los pacientes con EAo tienen niveles de productos de degradación aumentados que se normalizan luego del reemplazo valvular aórtico (RVAo). La recurrencia estenótica o el mismatch de la válvula se asociarían a reaparición de las anomalías del fvW.
5. Disfunción plaquetaria adquirida: algunos pacientes con EAo tienen bajos recuentos de plaquetas que resuelven luego del RVAo. El factor que contribuiría a esto podría ser la destrucción de las mismas en las válvulas calcificadas y la formación de microagregados plaquetarios reversibles como resultado de un incremento en la interacción del fvW-plaqueta durante las condiciones de mayor estrés.
6. Reacciones inflamatorias: se encontraron reacciones inflamatorias crónicas en las cúpulas de las valvas aórticas anormales. Se sugiere que estaría involucrada la proliferación celular tanto en la válvula como en la mucosa intestinal.

Sadler¹5 describió el proceso de formación de trombo, en donde largos multímeros del fvW son clivados por la enzima ADAMTS13, que actúa específicamente sobre el fvW bajo condiciones de estrés. En casos de EAo, defectos del septum interventricular o ductus arterioso persistente, se desarrolla una hiperproliferación de ADAMTS13 con aumento de la proteólisis del mismo. A raíz de ello, la ausencia de multímeros largos del fvW serían causantes de mayor sangrado particularmente en lesiones preexistentes como angiodisplasias intestinales (Figura 2).

El fvW normalmente circula como multímeros largos compuesto de 250 kDa. La distribución de los multímeros pueden visualizarse por electroforesis en gel de azarosa y western blot.
En pacientes con estenosis aórtica el fvW se encuentra sujeto a estrés por cizallamiento al pasar por la válvula estenótica predisponiendo al clivaje por la ADAMTS13.
El primer caso de SvWA secundario a EAo fue reportado en 1971 por Boss y Rosemblum,¹⁶ a través de una autopsia en una estenosis aórtica en pacientes con angiodisplasias colónicas, y recién en 1979 publicado por Bourdette y Greenberg¹⁷ se sugiere que el reemplazo valvular aórtico, en pacientes con EAo y angiodisplasias colónicas, resolvían el sangrado.
Cody y cols.^9,18 reportaron que los pacientes con EAo calcificada tienen aproximadamente cien veces más chances de sangrado intestinal comparado con la población general. Se enfatiza que la prevalencia de EAo calcificada es mayor en pacientes con sangrado gastrointestinal idiopático en comparación con sangrado no idiopático.
Talledo¹⁹ reportó un caso sobre el síndrome de Heyde haciendo referencia a la asociación entre sangrado gastrointestinal y EAo calcificada. Como fuera descripto por Sadler, Talledo también se refiere a la formación de trombos nuevos y otros elementos de la circulación, en donde largos multímeros del fvW son clivados por la metaloproteasa (ADAMTS13), que actúa en situaciones de alta fricción y estrés de la sangre. En contexto de la estenosis aórtica, esta situación se encuentra patológicamente incrementada lo que aumenta la susceptibilidad de la macromolécula a ser clivada causando el SvWA tipo II. Talledo concluye que el SvWA es consecuencia de la estenosis aórtica y se asocia a sangrado gastrointestinal o incremento en el sangrado intraoperatorio (no corregible con desmopresina ni factores de coagulación), y que la recurrencia del sangrado digestivo indica persistencia de la estenosis del orificio valvular.
Sucker²⁰ destaca en su investigación sobre el síndrome de Heyde, que el aumento de las fuerzas de cizallamiento en el contexto del orificio estenótico de la válvula aórtica, lleva a un cambio conformacional del fvW haciendo a esta proteína más susceptible al clivaje proteolítico. Consecuentemente el fvW es degradado por la ADAMTS13, deteriorando la adhesión plaquetaria y predisponiendo al sangrado. La alta prevalencia de anomalías hemostáticas que llega al 90% en pacientes con EAo contrasta con la baja prevalencia de complicaciones hemorrágicas, cuestionándose su relevancia como factor de riesgo mayor y sangrado en pacientes con síndrome de Heyde usualmente restringida a angiodisplasias intestinales que sugiere la participación de factores locales.
Vincentelli²¹ informó un 21% de sangrado de piel o mucosas, en pacientes portadores de estenosis aórtica, 6 meses previos al reemplazo valvular y su gran mayoría presentaban alteraciones estructurales o funcionales del fvW. El promedio de gradiente de presión transvalvular aórtico se correlaciona con la disminución del porcentaje de multímeros del fvW sugiriendo que la proteólisis de la ADAMTS13 inducida por la fricción del stress en la EAo, tiene un rol primario en la patogénesis del SvWA.
Los pacientes con menores cantidades de multímeros preoperatorios presentaron mayor índice de sangrado intraoperatorio. Luego del RVAo, se observó un aumento en el número de multímeros grandes y se normalizaron los índices de función del fvW. De persistir la EAo por mismatch valvular habría recurrencia de las anomalías prequirúrgicas.
Contrariamente a los datos mencionados previamente, Mishra13 afirma que las angiodisplasias colónicas podrían ser parte de un proceso degenerativo relacionado con la edad en el tejido conectivo de la pared intestinal sin relación con la EAo.
McNamara y Austen²² encontraron similar frecuencia de sangrado gastrointestinal con otras valvulopatías y no solo con la EAo; Bhután y cols. no encontraron evidencia sustancial que avale la enfermedad valvular aórtica como causa de angiodisplasias intestinales.
Olsson²³ en su estudio sobre el síndrome de Heyde, probablemente secundario a disfunción plaquetaria adquirida, demostró que la razón del sangrado no es aún concreta. Sin embargo, la isquemia de la mucosa sería secundaria al bajo gasto cardíaco y ha sido propuesto como el origen de las malformaciones arteriovenosas y las subsecuentes hemorragias. Estas conclusiones pueden no ser correctas siendo que existe mayor prevalencia de sangrado gastrointestinal en pacientes con estenosis aórtica que en afectados por estenosis mitral.
Las angiodisplasias de la mucosa intestinal podrían ser parte de la edad avanzada, de la degeneración del tejido conectivo, de la pared colónica o vascular predisponiendo a la transformación vascular. Sin embargo, observaciones retrospectivas revelan que el sangrado intestinal cesaría luego del reemplazo valvular tanto con prótesis mecánicas como biológicas, e incluso, a pesar del tratamiento con warfarina. Se evidenció la clara normalización del tiempo de sangrado post-corrección quirúrgica.
Sucker20 sostiene que la EAo hemodinámicamente relevante podría asociarse con hipoperfusión intestinal, hipoxia tisular y vasodilatación estimulando la formación de angiodisplasias. El sangrado, según este autor, se daría por dos mecanismos directamente relacionados con la estenosis aórtica: la hipoxemia que induce la vulnerabilidad de la mucosa gastrointestinal predispondría al sangrado local y la reducción o pérdida del fvW inducido por las fuerzas de fricción que provocaría adhesión plaquetaria defectuosa (Figura 3).

Federici²⁴ planteó la posibilidad de que el síndrome de von Willebrand fuera una entidad más frecuente de lo que la diagnosticamos. El síndrome de von Willebrand adquirido es un trastorno hemorragíparo similar a su entidad congénita homónima. Se caracteriza por tiempo de trombina prolongado y bajos niveles del fvW, que generalmente ocurren en pacientes sin antecedentes personales ni familiares de sangrado. Sería causado por mecanismos heterogéneos.
En pacientes con síntesis normal del fvW, las bajas cantidades resultan de su acelerado metabolismo en plasma por tres mecanismos principales: anticuerpos específicos y no específicos de complejos autoinmunes, absorción del fvW y conversión hacia clones malignos o pérdida de multímeros de alto peso molecular en condiciones de alto shear stress. Un mecanismo adicional sería una proteólisis acelerada del fvW presente en diversas patologías que cuentan con proteasas aumentadas.
Yoshida y cols.²⁵ llevaron a cabo un estudio con el objetivo de determinar el efecto del reemplazo valvular aórtico en los niveles del fvW séricos. Estudiaron 29 pacientes consecutivos con EAo severa en plan quirúrgico entre marzo 2003 y diciembre 2004, de los cuales 17 recibieron válvula mecánica y 12 biológica por ser mayores de 70 años. De ellos, 8 presentaron sangrado (Tabla 1) principalmente cutaneomucosos en los 6 meses previos a la cirugía; de éstos, 3 tuvieron criterios de mismatch valvular, definido por un área menor o igual a 0,85 cm2 y 3 tenían antecedentes de sangrado previo. Todos los episodios se manifestaron en ausencia de anticoagulación previa. El estrés por fricción era mayor, previo reemplazo valvular, respecto a los controles posteriores y, cabe destacar, que era significativamente mayor en aquellos pacientes con mismatch (Figura 4). Los niveles de fvW tenían relación inversa con el shear stress.

En conclusión, la corrección quirúrgica de la estenosis aórtica produciría la normalización de los niveles del fvW. Sin embargo, aquellos pacientes con mismatch presentan niveles más bajos de fvW que llevan a mayor riesgo de sangrado a pesar de la corrección de variables hemodinámicas.
Warkentin y cols.⁸ reportaron 10 años de anomalías hemostáticas en 2 pacientes que recibieron tratamiento quirúrgico de la EAo con SvW y sangrado. Concluyeron que el SvWA es consecuencia de la obstrucción mecánica del flujo sanguíneo y anomalías hemostáticas y sangrado, como síntomas de la EAo severa. En relación al tratamiento se presenta el reemplazo valvular aórtico (RVAo) como indicación de primera línea, ya que mejora el afluente de sangre a la mucosa y corrige la anomalía hematológica. La deficiencia de los multímeros del fvW corregiría luego del reemplazo.
King y cols.²⁶ reportaron que el 95% de los pacientes que recibieron RVAo cesaron el sangrado comparado con el 5% restante que fueron sometidos a laparotomía. Resalta, además, que las angiodisplasias desaparecieron luego del RVAo.
Vincentelli²¹ informó que los pacientes con prótesis mecánica que reciben anticoagulación, tienen muy bajo índice de recurrencia. El RVAo resulta en inmediato cese del sangrado y remisión. No obstante, un mismatch valvular puede llevar a recurrencia del sangrado.
Para el manejo médico extraquirúrgico, se ha propuesto la administración de factores de coagulación para controlar el sangrado, así como la administración de fvW o factor tisular. Otras alternativas serían la desmopresina, los crioprecipitados o el agente panhemostático; incluso el factor VII recombinante activado aumentaría los niveles plasmáticos de von Willebrand. Un hematocrito bajo reduce las interacciones plaqueta-subendotelio y dificulta la hemostasia primaria.
Federici²⁴ sugiere como terapéutica tres objetivos principales: (a) prevenir el sangrado cuando se realizan procedimientos invasivos, (b) controlar la patología de base y (c) los episodios de sangrado recurrente. Para ello recomiendan la desmopresina, el fvW, la inmunoglobulina en altas dosis endovenosas, la plasmaféresis, la corticoideoterapia y los inmunosupresores.
Se estudió también la terapia de reemplazo hormonal, con bajas dosis de etinilestradiol y noretisterona reduciendo la necesidad de transfusiones en pacientes con síndrome de Heyde.
La cirugía gastrointestinal basada en hemicolectomía derecha, o ampliadas o resecciones segmentarias del intestino de aquellas porciones sangrantes que tengan documentadas lesiones angiodisplásicas estarían indicadas únicamente si persistiera la hemorragia luego de un período de observación en pacientes con ectasia vascular en angiografía mesentérica selectiva.
En el 2001, Vincentelli²¹ escribió el síndrome hemorragíparo del SvWA secundario a la pérdida de multímeros de alto peso molecular del fvW, en donde las fuerzas de cizallamiento inducirían cambios estructurales en la membrana del fvW llegando a producir la exposición de la unión de los aminoácidos 842-843, sitio susceptible a la acción de la proteasa específica. Se quiso evaluar la prevalencia y los determinantes de anomalías hemostáticas en pacientes con estenosis aórtica y sus consecuencias clínicas (Figura 5).

Estudió 50 pacientes, 42 con EAo severa a ser sometidos a cirugía y 8 pacientes con EAo moderada. De los primeros, 11 padecieron episodios de sangrado seis meses previos a la cirugía: dos de ellos bajo terapia anticoagulante fueron excluidos del estudio. Un único paciente tuvo epistaxis que requirió transfusiones. De los 8 pacientes con EAo moderada, dos tenían antecedentes de síndrome hemorragíparo y ambos bajo tratamiento con antiagregantes plaquetarios.
En cuanto a la cirugía cardíaca de RVAo, 11 pacientes eran menores de 65 años, a los que se colocó prótesis mecánicas y 31 recibieron biológicas.
En el posoperatorio, la media de sangrado luego de las 24 hs fue de 415 ml. Un solo paciente requirió reoperación por sangrado en el primer día posoperatorio. Un paciente falleció en el décimo día posoperatorio por fibrilación ventricular.
Los niveles de fVIII y VW aumentaban significativamente luego de la cirugía de reemplazo valvular. El sangrado posoperatorio fue mayor en los pacientes con sangrados preoperatorio. Seis pacientes con registros de sangrado preoperatorio sangraron más de 700 ml y dentro de éstos, el porcentaje de multímeros de alto peso molecular era menor respecto a aquellos que presentaban sangrados menores.
A los seis meses, se normalizaba el recuento plaquetario y el porcentaje de multímeros de alto peso molecular. Sin embargo, cabe destacar, que aquellos pacientes que tuvieron mismatch válvula-prótesis padecieron recurrencia de anomalías con defectos en los multímeros similares a los prequirúrgicos.
Concluye su estudio demostrando que el sangrado (principalmente mucocutáneo) se presentó en el 20% de los pacientes con EAo. La prolongación del tiempo de sangría (como medida de función bajo estrés de cizallamiento) se manifestaba junto con anormalidades del fvW en EAo severas. El grado de anomalía del mismo se asocia a la gravedad de la estenosis aórtica (aumenta el gradiente por ende aumenta el estrés). Se evidencia la correlación entre el defecto hemostático y la proteólisis directa.
Goldsmith²⁷ planteó el reemplazo valvular aórtico con el objetivo de corregir los trastornos hemorragíparos secundarios a estenosis valvular aórtica y argumentando lo siguiente: un elevado riesgo de tromboembolismo luego del RVAo podría estar relacionado con cambios en la trombogénesis y estados de hipercoagulabilidad, que reflejaría cambios hemodinámicos desde la prótesis implantada en relación con el tipo y el tamaño. Reclutó pacientes por un año a ser sometidos al RVAo excluyendo aquellos con doble reemplazos valvulares, otros procedimientos quirúrgicos asociados y condiciones médicas conjuntas como coronariopatías, infecciones, diabetes, hipertensión esencial, insuficiencia hepática crónica, insuficiencia renal crónica o cáncer. Se estudiaron 54 del total de los 156 pacientes que fueron a RVAo, en donde 41 padecían EAo y los 13 restantes,  insuficiencia aórtica pura (IAo). Los 26 pacientes que recibieron prótesis mecánicas eran significativamente más jóvenes que los 28 que recibieron válvula biológica. De base, los pacientes con enfermedad aórtica tenían niveles de fibrinógeno plasmático mayor, así como fvW sérico pero menores niveles de P-selectina, respecto al grupo control, sin existir diferencias significativas en cuanto a estenosis e insuficiencia aórtica.
Luego del RVAo hubo un incremento de P-selectina plasmática y fvW cuando se comparó con los controles postoperatorios. Se demostró una correlación entre el tamaño de la prótesis y los niveles plasmáticos del fvW sugiriendo que las prótesis de menor tamaño se asocian con niveles más elevados de fvW mientras que las prótesis más grandes se asocian con niveles más bajos del mismo. El estudio concluyó que los pacientes con enfermedad aórtica tienen niveles plasmáticos de fibrinógeno y fvW más elevados respecto a los controles sanos sugiriendo una coagulopatía mayor de base y confirma la teoría del aumentado nivel preoperatorio de fibrinógeno plasmático en pacientes con estenosis aórtica. Sin embargo, la crítica que se le realiza es no haber hallado diferencias en cuanto a niveles de fibrinógeno y fvW entre la EAo y la IAo.
Carole Van Sickle²⁸ e investigadores estudiaron la posibilidad de realizar una valvuloplastia aórtica en pacientes con estenosis aórtica en quienes se hubiera descartado el reemplazo valvular y evaluar la efectividad en revertir anomalías hematológicas dentro del SvWA secundario a EAo severas. Seleccionaron 110 pacientes con EAo severas donde 60 fueron a valvuloplastia con balón y 50 a reemplazo valvular. De base estudiaron fvW sérico, KPTT y multímeros de VW. El sangrado en ambos grupos fue del 4% para el RVAo y 13% para la valvuloplastia con balón (VAB). La mayoría de los pacientes demostraron mejoría en el sangrado post valvuloplastia a los seis meses. Los niveles de fvW, fVIII aumentaron post procedimiento, así como los multímero de alto peso molecular aumentaron un 64% en los que recibieron RVAo y 48% en la VAB.

Conclusiones

La presencia del síndrome de von Willebrand tipo IIA es considerado por varios autores como manifestación de una estenosis aórtica severa e incluye sangrados mucocutáneos principalmente o gastrointestinales con las frecuentes angiodisplasias colónicas, y se ha demostrado que la enfermedad de von Willebrand se corrige con el reemplazo valvular.
La fisiopatología demostraría que el aumento del shear stress provocado por la estrechez valvular desarrollaría cambios estructurales en los multímeros largos del factor de von Willebrand; estos cambios los tornarían más susceptibles al clivaje de la enzima ADAMTS13 y los predispondría así a su ruptura y posterior pérdida, que deriva en esta entidad en su variedad adquirida. La presencia de esta enfermedad predispone a mayor riesgo de sangrados, como fue mencionado previamente.
La asociación entre estenosis aórtica y sangrado secundario a angiodisplasias intestinales pareciera un débil concepto que se está haciendo cada vez más real. Hay fuerte evidencia de que las lesiones mucosas se manifiestan más comúnmente en pacientes con estenosis aórtica. Sin embargo, existe cierta controversia respecto a si dicha asociación no podría deberse a que ambas entidades comparten factores de riesgo tales como la edad avanzada y sin relación causal con la estenosis aórtica.
Dada la alta prevalencia de angiodisplasias intestinales en pacientes portadores de estenosis aórticas en las autopsias, la explicación más fidedigna pareciera ser la asociación del síndrome de von Willebrand adquirido IIA secundario al aumento del estrés por fuerzas de cizallamiento que provocarían disrupción mecánica de los multímeros del factor de von Willebrand y posterior coagulopatía adquirida.
Por otra parte, el RVAo frecuentemente produce mejoría clínica del sangrado aun con la introducción de la anticoagulación oral, dándose en paralelo con la reducción de anomalías hematológicas.
Ha sido evidenciado que la tasa de fracaso en pacientes sometidos a reemplazo valvular, demostrado por persistencia del sangrado o alteraciones del laboratorio tales como fvW disminuído o menor cantidad de multímeros de alto peso molecular o reactividad plaquetaria prolongada, se relacionan a mismatch valvular, entendiendo por ello que la incapacidad de corregir el factor desencadenate, como lo es el orificio estenótico, continuaría fisiopatológicamente desarrollando la coagulopatía secundaria.
Para los pacientes no candidatos a cirugía, se han desarrollado tratamientos alternativos enfocados en aumentar la actividad del fvW o reducir el sangrado por angiodisplasia. En algunos pacientes la valvuloplastia con balón puede ser una opción muy útil para el tratamiento de la estenosis aórtica. Esto debiera mejorar el pobre pronóstico del SvWA IIA2 y por ende también el sangrado por angiodisplasias.
En pacientes con estenosis aórtica severa y sangrado gastrointestinal crónico, el reemplazo valvular debiera ser considerado como estrategia de primera línea y, de ser posible, con empleo de válvulas biológicas para evitar la anticoagulación prolongada. La decisión acerca de la cirugía debería basarse en la expectativa de vida y costo-beneficio en relación al índice de mortalidad que acarree cada centro.
En pacientes en los que el reemplazo valvular es de alto riesgo, la localización de los puntos de sangrado por endoscopía y su cauterización podría ofrecer mejorías sintomáticas, y luego se debería pensar en el tratamiento valvular por hemodinamia.
Este nuevo concepto sobre el origen del sangrado en el contexto de la estenosis aórtica resulta altamente prometedor, no sólo porque refiere a su origen sino también por el hecho de encontrar una resolución con alta incidencia de éxito como lo sería la vía quirúrgica. Lo novedoso entonces será tener la capacidad de reconocer el síndrome de von Willebrand en pacientes con estenosis aórtica y sangrado a partir de los conceptos desarrollados previamente, poder tener acceso al diagnóstico siendo éste una herramienta de bajo costo y fácilmente adquirible, para poder así indicar permitir la resolución del cuadro tenga o no tenga el paciente otro criterio quirúrgico, sino meramente el de la corrección de la coagulopatía adquirida.
Habría que incentivar la realización del dosaje de antígeno vW y anticuerpos del fvW a pacientes con sangrados en estenosis aórtica para luego demostrar la corrección post-RVAo.
A pesar de lo expresado previamente, y tratando de apagar el entusiasmo que generan los resultados obtenidos en los últimos años respecto de la resolución quirúrgica del SvWA secundario a estenosis aórtica, hay que ser prudentes y promover nuevos estudios, quizás de mayor envergadura, involucrando poblaciones más amplias, para poder arribar a firmes conclusiones tales como que el sangrado en la estenosis aórtica se debe al desarrollo del síndrome de von Willebrand adquirido y que tiene resolución quirúrgica con pronóstico favorable.