DISECCION Y AA TORACICA

 La distinta topología origina las tradicionales clasificaciones de las disecciones
aórticas conocidas como de De Bakey y Stanford.
Clasificación de De Bakey:
• Tipo I: Disección que comienza en la aorta ascendente cerca de la válvula aórtica y se extiende hasta por lo menos el cayado.
• Tipo II: Disección limitada a la aorta ascendente.
• Tipo III A: Disección que comienza distal a la arteria subclavia izquierda y queda localizada en ese sector.
• Tipo III B: Disección que comienza distal a la arteria subclavia izquierda y se extiende distalmente a la aorta abdominal.

Clasificación de Stanford:
• Tipo A: Todas las disecciones que comprometen la aorta ascendente independientemente de su origen.
• Tipo B: Todas las disecciones que no comprometen la aorta ascendente.


Clasificación propuesta por la ESC:
• Clase 1: Disección aórtica clásica con flap intimal entre la luz verdadera y falsa.
• Clase 2: Disrupción de la capa media con formación de hematoma y/o hemorragia intramural.
• Clase 3: Disección limitada o discreta, sin hematoma y con una protuberancia a nivel de la rotura intimal.
• Clase 4: Rotura de palca con ulceración penetrante sobre territorio aterosclerótico, habitualmente con hematoma subadventicial.
• Clase 5: Disección aórtica iatrogénica o traumática.

Diámetros normales y patológicos de la aorta según recomendaciones de la ESC
Dimensiones normales de la aorta
                  Dimensión normal             Método de medición


                           1.0 a 1.6 cm/m-2        ecodoppler transesofágico
aorta
descendente     < 2.8 cm (1.7 a 2.8 cm)  tomografía  computada 

espesor de la pared aórtica   < 4 mm ecodoppler transesofágico
                                          < 4 mm tomografía computada   
                                               < 3 mm angiografía 


TRATAMIENTO MÉDICO INICIAL
El tratamiento médico inicial se orienta a lograr la estabilización hemodinámica, la analgesia y el control de la presión arterial. Tratamiento de la disección aórtica y hematoma intramural

TRATAMIENTO DE LA DISECCIÓN AGUDA TIPO A
La disección aguda tipo A constituye una emergencia quirúrgica, ya que el
tratamiento médico no logra modificar la elevada mortalidad comentada. El
tratamiento consiste en el reemplazo de la aorta ascendente y/o cayado, y en
algunas ocasiones reinserción de coronarias, reemplazo o resuspensión valvular,
paro circulatorio e hipotermia profunda.

TRATAMIENTO DE LA DISECCIÓN TIPO B Y HEMATOMAS
INTRAMURALES
En los casos de disecciones agudas tipo B no complicadas está indicado el
tratamiento médico, que incluye el manejo del dolor y control de la presión
arterial. El tratamiento quirúrgico se limita a los casos con disección retrógrada a
aorta ascendente o complicaciones como expansión aneurismática, hematoma
periaórtico o isquemia visceral. Se recomienda la cirugía en hematomas
intramurales agudos de la aorta ascendente. El papel exacto del tratamiento de
la disección tipo B con endoprótesis no ha sido determinado aún.
Fenestración percutánea:
En las situaciones de isquemia visceral y alto riesgo quirúrgico, puede indicarse
la fenestración percutánea con balón y la eventual colocación de una
endoprótesis (stent-graft).
TÓPICOS ESPECIALES
En pacientes mayores de 80 años se debe evaluar la relación riesgo beneficio de
la cirugía, dada su elevada mortalidad. Ante la dilatación de la aorta ascendente,
la indicación de cirugía según su diámetro varía de acuerdo a la presencia de
síndrome de Marfán y la edad.

ANEURISMA AORTA TORÁCICA DESCENDENTE
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
El objetivo fundamental del tratamiento es prevenir la ruptura del aneurisma, y
eventualmente las complicaciones originadas por el crecimiento y compresión de
los órganos vecinos.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
La cirugía del aneurisma de aorta torácico está indicada en aneurismas de aorta
ascendente mayores a 5,5 cm en ausencia de Marfán o mayores a 5 cm en
presencia de Marfán. En el caso de aneurismas de aorta descendente se debe
indicar la cirugía o eventual endoprótesis ante la presencia de complicaciones o
síntomas por compresión de órganos vecinos. En un ECR y un meta-análisis de 3
ECR el drenaje de líquido cerebroespinal durante la cirugía y en el postoperatorio
redujo el riesgo de paraplejía. El aneurisma tóraco-abdominal roto presenta
elevada mortalidad y requiere corrección quirúrgica de urgencia

http://www.echobasics.de/adiss-cas.html

ANEURISMA AORTA ABDOMINAL

SCREENING DEL ANEURISMA DE AORTA ABDOMINALEl objetivo del screening del AAA es disminuir la muerte debida a ruptura deaorta abdominal, en lo posible disminuir la muerte de cualquier causa, todo estosin empeorar la calidad de vida de la persona.

Comparación entre screening con ecografía abdominal periódica y práctica usualEl Multicentre Aneurysm Screening Study (MASS) (7-8) randomizó 67.770hombres de 65-74 años, 33.887 a grupo control y 33.883 fueron invitados ascreening ecográfico ultrasónico abdominal. Con un seguimiento promedio de 7,1años encontraron 0,48 por 1.000 personas-año (105/33.883) muertesrelacionadas con AAA en el grupo invitado a realizar el ultrasonido abdominal y0,91 por 1.000 personas-año (196/33.887) en el grupo control; RRR 47% (IC95% 32 a 58%).En el grupo invitado al screening la incidencia de AAA roto no fatal fueaproximadamente la mitad de la del grupo control (30 a 61 respectivamente). Lareducción de la muerte total fue significativa y del 4% (IC 95% 0 a 7%).El MASS (7-9) demuestra que la invitación de un screening ecográfico paradetectar AAA, reduce significativamente un 47% la mortalidad asociada a unAAA, de manera similar que aquellos ECR más pequeños realizados en Chichester(RU) , Viborg (Dinamarca) y Western Australia. Como existió una mortalidadsimilar relacionada con el AAA entre los invitados que no realizaron el screeningy el grupo control, esto redujo el beneficio del programa, ya que entre los queefectivamente concurrieron la RRR fue del 58%.Según el estudio MASS, considerando la población de hombres entre 65-74 años,en un período algo mayor de 7 años, la costo-efectividad promedio para elscreening (8, 9) fue de U$S 19.500 (IC 95% 12.400 a 39.800) por año de vidaganada. Cuando los autores extrapolan los datos a 10 años, el costo por vidaganada caería a U$S 12.000.

Recomendación de las guías AHA-ACC:• Hombres >60 años hermanos o descendientes de pacientes con AAA:screening clínico o ecográfico. Recomendación clase I, nivel de evidencia B.• Hombres de 65 a 75 años tabaquistas o ex fumadores: screening clínico yecográfico (una vez). Recomendación clase IIa, nivel de evidencia B.

TRATAMIENTO DEL ANEURISMA DE AORTA ABDOMINALEl objetivo fundamental del tratamiento del AAA es evitar o prevenir su ruptura.Otro objetivo sería disminuir la velocidad de progresión del aneurismaabdominal.Comparación entre cirugía precoz y vigilancia con ecografíaabdominal periódicaEncontramos 2 grandes ECR que compararon el tratamiento con cirugía electivaprecoz versus la vigilancia con control de la ecografía abdominal periódica enpacientes con aneurisma de aorta abdominal relativamente pequeños (diámetrode 4 a 5,5 cm). El primer estudio, que reúne 1.090 pacientes es el UKSAT (UKSmall Aneurysm Trial) (4); el segundo estudio -ADAM trial (VA AneurysmDetection And Management study) (5)-, incluyó 1.136 pacientes de EstadosUnidos de América.En el UK-SAT la mortalidad fue 159/563 (7% por año) en el grupo de cirugíaelectiva precoz y 150/527 (7,4% por año) en el grupo de vigilancia con ecografíaabdominal; HR 0,94 (IC 95% 0,75 a 1,17). En el ADAM trial se observaron141/569 muertes en el grupo de cirugía y 121/567 en el grupo de vigilancia; HR1,2 (IC 95% 0,94 a 1,53; p=0,14).En el ADAM la mortalidad quirúrgica fue muy baja (1,8%), a diferencia del 5,8%comunicada en el UK-SAT.Después de revisar los dos ECR podemos concluir que la sobrevida a largo plazono mejora con la reparación quirúrgica electiva de los aneurismas de aortaabdominal <5,5 cm de diámetro, aún cuando la mortalidad operatoria esextremadamente baja. Además, diferir la cirugía hasta que el aneurisma seagrande, no aumenta el riesgo de la mortalidad quirúrgica, cuando ésta debarealizarse.En el grupo en vigilancia periódica un 30 a 40% de los pacientes no necesitaránnunca una cirugía reparadora del aneurisma de aorta abdominal, porque semueren antes de enfermedades cardíacas, vasculares o de cáncer.Las rupturas de los aneurismas aórticos abdominales de este tamaño son rarasen la población, y su riesgo es de aproximadamente 0,5% anual. De esta forma,ningún procedimiento intervencionista podría mejorar la "estrategia de vigilancia"en este grupo de pacientes.Además, también aprendimos de estos ECR, que la vigilancia periódica no debeser pasiva, ya que los pacientes que continúan fumando y no controlanadecuadamente sus cifras de presión arterial tienen un aumento de significativaimportancia en la ruptura del aneurisma de aorta abdominal.

Recomendación de las guías AHA-ACC:• >5,5 cm: reparación quirúrgica. Recomendación clase I, nivel de evidencia B.• 4 a 5,4 cm: monitoreo tomográfico o ecográfico cada 6-12 meses. Recomendación clase I, nivel de evidencia A.• 5 a 5,4 cm: reparación quirúrgica. Recomendación clase IIa, nivel deevidencia B.• <5 cm en hombres o <4,5 cm en mujeres: intervención no recomendada.Recomendación clase III, nivel de evidencia A.

Comparación entre reparación del aneurisma con prótesis endovascular o cirugía

El EVAR-1 randomizó 1.252 pacientes con aneurisma abdominal de por lo menos5,5 cm a reparación con prótesis endovascular o cirugía convencional. Despuésde 8 años la mortalidad de cualquier causa fue igual en ambos grupos (RR 1,03;IC 95% 0,86 a 1,23; p=0,72), las complicaciones luego del procedimiento fueronmayores con la prótesis endovascular, 12,6 cada 100 persona/año versus 2,5cada 100 persona/año (RR 4,4; IC 95% 3,4 a 5,7; p<0,001), como así tambiénla necesidad de una nueva intervención, 5,1 cada 100 persona/año a 1,7 cada100 persona/año (p<0,001). La calidad de vida fue igual en los dos grupos. Loscostos hospitalarios promedio por paciente a 8 años, fueron mayores con elprocedimiento endovascular (UK£ 15.303 vs. UK£ 12.284, promedio de ladiferencia UK£ 3.019).En el EVAR-2 se evaluó 404 pacientes que no eran elegibles para cirugía por sualto riesgo. A pesar que la mortalidad relacionada con el aneurisma fue más bajaen el grupo endovascular (RR 0,53; IC 95% 0,32 a 0,89; p=0,02), no se observóbeneficio en el grupo de intervenido en el plazo de 8 años en la mortalidad total,RR 0,99 (IC 95% 0,78 a 1,27); p=0,97. Un total de 48% de pacientes tuvieroncomplicaciones relacionada con la prótesis y 27% requirieron reintervención. Nohubo diferencias en la calidad de vida, pero la diferencia de costo era muymanifiesta y de UK£ 9.826.El DREAM trial randomizó 351 pacientes con diagnóstico de aneurisma abdominalde por lo menos 5 cm; luego de un seguimiento de 6 años la mortalidad decualquier causa fue igual en ambos grupos, 30,1% para la cirugía versus 31,1%para la prótesis endovascular (DR -0,1%; IC 95% -8,8 a 10,8; p=0,97). Elaumento de la mortalidad perioperatoria fue contrabalanceado por un mayornúmero de muertos luego del alta en el grupo de reparación endovascular.La necesidad de nueva intervención fue significativamente mayor (p=0,03) en laprótesis endovascular, 18,1% para la cirugía y 29,6% para la reparaciónendovascular, diferencia de 11,5% (IC 95% 2% a 21%).El OVER trial randomizó 881 pacientes con diagnóstico de aneurisma abdominalde por lo menos 5 cm, candidatos convenientes para las dos técnicas.Luego de un seguimiento de 2 años, la mortalidad perioperatoria (30 días ointernado) fue menor para la técnica endovascular (0.5% vs. 3.0%; p = 0.004),pero no hubo diferencia significativa de mortalidad en 2 años (7.0% vs. 9.8%; p= 0.13).Con el procedimiento vascular el tiempo de procedimiento fue más reducido conmenor pérdida de sangre y menor transfusiones (0 vs. 1.0 unidad), y menorestadía en la unidad de cuidados intensivos (3 vs. 7 días); aunque requerían unasustancial exposición a la fluoroscopia (23 vs. 0 min.) y al contraste (133 vs. 0ml).Recomendación de las guías AHA-ACC:• AAA infrarenal y alto riesgo clínico para cirugía abierta: reparación conendoprótesis. Recomendación clase IIa, nivel de evidencia B.• AAA infrarenal y riesgo clínico bajo o intermedio para cirugía abierta:reparación con endoprótesis. Recomendación clase IIb, nivel de evidencia B.

ENFERMEDAD CAROTIDEA

Diagnóstico: Métodos invasivos vs. no invasivos

La angiografía convencional por catéter se asocia con un bajo grado de
morbilidad pero permite una evaluación exacta del compromiso arterial. Aún en
la práctica clínica no académica la angiografía se asocia con una incidencia
menor que el 1% de morbilidad (0,1% de stroke incapacitantes y menor al 0,1%
de muerte), y además se debe recordar que una endarterectomía indicada
incorrectamente resulta en un 2% de muerte y stroke. Esta combinación de
confiabilidad diagnóstica y baja morbimortalidad la transforman en el “gold
standard” para el diagnóstico de enfermedad carotídea. Si una cirugía se
hace solamente con los resultados de ultrasonido, aproximadamente 1 de cada 5
procedimientos habrá tenido una indicación incorrecta.

ENFERMEDAD CAROTÍDEA SINTOMÁTICA
Varios estudios prospectivos, multicéntricos y randomizados, de terminación casi
simultánea a comienzos de la década del '90, han confirmado que la cirugía
carotídea es superior al tratamiento médico en casos de pacientes con una
estenosis severa en el origen de la carótida interna que hubiesen sufrido
síntomas hemisféricos u oculares. Pacientes con estenosis carotídea de 70 al
99% obtienen el beneficio más significativo con la endarterectomía carotídea.
Dentro de este subgrupo, a mayor severidad de la obstrucción (con excepción de
la ”casi” oclusión), mayor es el beneficio otorgado por la cirugía. Para los
pacientes con estenosis entre 50 y 69% los resultados comunicados no fueron
tan significativos. La reducción absoluta de riesgo en este grupo (todos los
strokes y muerte de cualquier causa) a 5 años fue del 10,1%. Estos valores
implican que es necesario operar el doble de pacientes con estenosis carotídea
de 50-69% para obtener un beneficio similar al de pacientes con estenosis
mayor al 70%. La endarterectomía carotídea no está indicada en pacientes con
estenosis carotídea moderada (menor al 50% del NASCET).

Recomendaciones de las guías AHA-ASA:
• Endarterectomía carotídea en pacientes con AIT o stroke y obstruccióncarotídea 70-99%, con morbimortalidad perioperatoria <6%.Recomendación clase I, nivel de evidencia A.• Endarterectomía carotídea en pacientes con AIT o stroke y obstruccióncarotídea 50-69%, dependiendo del sexo, edad, y co-morbilidades.Recomendación clase I, nivel de evidencia A.• Endarterectomía en pacientes con estenosis carotídea menor del 50%.
Recomendación clase III, nivel de evidencia A.

ENFERMEDAD CAROTÍDEA ASINTOMÁTICA

De un metaanálisis de estudios randomizados prospectivos surge que, si bien
existe un beneficio a favor de la cirugía sobre el tratamiento médico, en la
estenosis carotídea asintomática el riesgo absoluto de un episodio
cerebrovascular es muy bajo en comparación con el que existe en pacientes
sintomáticos tratados médicamente. De esta manera, sólo se justifica
excepcionalmente la indicación de endarterectomía carotídea en estos pacientes.
A partir de experiencias anecdóticas, de los resultados de múltiples series clínicas y de un metaanálisis, se sugiere considerar la indicación de cirugía carotídea individualmente en pacientes asintomáticos con expectativa de vida prolongada, estenosis mayor que 80-90% o con evidencia de microembolias No se cuenta con información que justifique una conducta terapéutica distinta para pacientes que tengan enfermedad bilateral o una oclusión contralateral. En todos los pacientes con estenosis asintomática se debe priorizar el tratamiento médico y enfatizar la necesidad de un control estricto de los factores de riesgo vascular.
Recomendaciones de las guías AHA-ASA:• Endarterectomía en pacientes asintomáticos altamente seleccionados, conlesiones muy severas y morbilidad perioperatoria <3%.• Recomendación clase I, nivel de evidencia A.

INDICACIONES POST-QUIRÚRGICAS
Una dosis diaria de 325 mg de aspirina reduce la incidencia de episodios
cerebrovasculares, infarto de miocardio y muerte post-endarterectomía, por lo
que se recomienda su utilización.
ESCENARIOS ESPECIALES
No existe suficiente evidencia para definir el tratamiento ideal en pacientes con
disecciones, ulceraciones, reestenosis post quirúrgicas, oclusión sintomática, y
enfermedad coronaria y carotídea asociadas, entre otras. La angioplastia
carotídea con stent es una alternativa de revascularización que no ha
demostrado ser superior a la endarterectomía en ensayos clínicos randomizados
y debería ser usada tras un análisis minucioso del paciente individual.
Disección arterial
Recomendaciones de las guías AHA-ASA:
• En pacientes con TIA o stroke y disección carotídea extracraneal,anticoagulación por 3 a 6 meses. Recomendación clase IIa, nivel deevidencia B.• Luego del período de anticoagulación es razonable continuar conantiagregación. Continuar con anticoagulación más allá de 3 a 6 meses enpaciente con recurrencia de eventos isquémicos. Recomendación clase IIb,nivel de evidencia C.• Pacientes con recurrencias confirmadas a pesar del tratamiento adecuado,el stenting carotídeo puede ser una alternativa. Recomendación clase IIb,nivel de evidencia C• Pacientes en los que falla el stenting o no son candidatos, cirugía puedeser una alternativa. Recomendación clase IIb, nivel de evidencia C

Cirugía Carotídea Temprana
Recomendaciones de las guías AHA-ASA:
• Cirugía (endarterectomía) dentro de los 15 días del episodio isquémicomejor que prolongar el tiempo a la cirugía. Recomendación clase IIa, nivelde evidencia B

ANGIOPLASTIA CON STENT DE LA ARTERIA CAROTIDA
La evidencia de ensayos clínicos randomizados recientes, no demuestra la no
inferioridad del SAC comparado con la endarterectomía quirúrgica. Por el
contrario, datos publicados durante 2009 y 2010 muestran un mayor número de
complicaciones y peores resultados a largo plazo en los pacientes tratados con
SAC. Tampoco existe evidencia que pruebe que los pacientes con re-estenosis
post endarterectomía u oclusión contralateral tengan un beneficio mayor con el
SAC.
Estudios de Angioplastia y Stenting de la Arteria Carótida
Recomendaciones de las guías AHA-ASA:
• En pacientes con AIT o stroke con estenosis carotídea severa (>70%) ydificultades técnicas para endarterectomía, o alto riesgo quirúrgico,considerar angioplastia carotídea con stent. Recomendación clase IIb,nivel de evidencia B.