MARCAPASOS PERMANENTES

TIPOS DE MARCAPASOS: Existen básicamente 4 tipos de marcapasos
Unicamerales ventriculares
La detección y la estimulación ocurren en el VD. Evitan la bradicardia ventricular, pero en pacientes con mecanismo sinusal conservado causan pérdida de la sincronía AV. Se conoce como síndrome de marcapasos al conjunto de síntomas y signos secundarios a la pérdida de la sincronía AV.
Unicamerales auriculares
La detección y estimulación ocurren en la aurícula derecha (AD). En pacientes
con disfunción sinusal, se mantienen la sincronía AV y la activación ventricular
intrínseca, pero puede aparecer bradicardia o asistolia si el paciente experimenta bloqueo AV o FA con baja respuesta ventricular. La aparición de bloqueo AV de primer grado (espontáneo o medicamentoso) puede resultar en una variante del síndrome de marcapasos cuándo la contracción auricular ocurre muy cerca de la contracción ventricular previa.
Bicamerales
Los marcapasos bicamerales requieren catéteres-electrodo en AD y VD. Cuándo
se los programa correctamente, aseguran el mantenimiento permanente de la
sincronía AV. Dependiendo del ritmo intrínseco y de los parámetros
programados, los marcapasos bicamerales pueden presentar inhibición completa, estimulación auricular con conducción AV intrínseca, estimulación ventricular atriosincrónica, o estimulación AV secuencial.
Resincronizadores cardíacos
Los resincronizadores (llamados también marcapasos biventriculares) requieren
también catéteres-electrodos en la AD y VD. La estimulación del ventrículo
izquierdo (VI) se obtiene por medio de un catéter ubicado en una vena cardíaca
postero-lateral o lateral tributaria del seno coronario.

Los modos más comunes son:
VVI o VVIR: Marcapasos unicameral ventricular a demanda sin o con de modulación de frecuencia;
AAI o AAIR:  marcapasos unicameral auricular a demanda
DDD o DDDR: Marcapasos bicameral “universal”. En modo DDD, la detección de actividad auricular dispara el pulso de estimulación ventricular luego del retardo AV programado; la detección de actividad ventricular inhibe el pulso auricular hasta que expira el intervalo de escape determinado por la frecuencia mínima programada.
VDD: Es un modo de estimulación en el cual se detecta (pero no se estimula) en la aurícula. Es útil en pacientes con bloqueo AV y ritmo sinusal intacto. Tiene cierta popularidad en algunos países porque se puede implementar con cable-electrodo único. El cable presenta uno o dos electrodos en la punta para estimular y detectar en el VD y electrodos flotantes a la altura de la AD para la detección de la onda P.
VDDOV: Es el modo de funcionamiento habitual de los resincronizadores, es decir detectan la actividad auricular intrínseca (ritmo sinusal) y estimulan ambos
ventrículos luego del retardo AV programado. Dos aspectos relevantes a tomar
en cuenta en la programación son el intervalo AV y sincronía de la estimulación
ventricular.
a) Intervalo AV: en general, se programa un retardo AV corto, de alrededor de
100 mseg. La programación del intervalo AV óptimo individual aumenta el
beneficio de la resincronización. En la práctica diaria, el retardo AV óptimo
generalmente se identifica mediante ecocardiografía Doppler.
b) Sincronía en la estimulación biventricular: la estimulación ventricular
generalmente ocurre en ambos ventrículos simultáneamente. Las unidades
más recientes permiten la estimulación ventricular secuencial. Los estudios
agudos sugieren que la estimulación del VI con pequeña antelación al VD
remedando la sincronía fisiológica resulta en mejoría hemodinámica en
comparación con la estimulación biventricular simultánea. Existe gran
variabilidad de respuesta entre los pacientes, y la programación
individualizada requiere evaluación hemodinámica (generalmente con
ecocardiografía Doppler) de los distintos parámetros.. En pacientes con
bradicardia sinusal o incompetencia cronotrópica, los resincronizadores se
programan en modo DDDRV. En aquéllos con FA permanente, en modo
VVIRV.

Indicaciones para Marcapasos: Marcapasos versus tratamientos alternativos en las bradicardias documentadas o sospechadas

Bradiarritmias documentadas sintomáticas
La indicación de marcapasos permanentes en pacientes con síntomas severos
debidos a la presencia de bradiarritmias documentadas (bloqueo AV completo o
de alto grado, bradicardia sinusal profunda, fibrilación auricular con baja
respuesta ventricular) y de causa no reversible está firmemente basada en la
experiencia clínica de más de 45 años. No se han efectuado estudios controlados
en este campo por el dramático impacto beneficioso ya visible a corto plazo de
los marcapasos respecto de la evolución natural.
• Recomendación clase I, con nivel de evidencia C 

Indicaciones controvertidas
Bradiarritmias no severas, asintomáticas, o potencialmente reversibles, síncopes
de diferente etiología, pacientes con riesgo futuro de bradicardias severas
Enfermedad del nódulo sinusal sintomática pero no severa
Existen evidencias de prevención de cuadros sincopales con la colocación de
marcapasos pero en pocos estudios de pequeñas dimensiones.

Bloqueo auriculoventricular completo congénito
No existen estudios controlados que hayan evaluado esta indicación. La
observación en los ensayos de cohorte de un deterioro progresivo del sistema de
conducción lleva a la recomendación de implante de marcapaso permanente a
todo paciente mayor de 15 años con bloqueo AV completo congénito.

Síndrome del seno carotídeo Dos estudios compararon la colocación de un dispositivo con un grupo control sin intervención, y comunicaron un marcado beneficio en la prevención de las caídas en pacientes con síntomas severos o caídas inexplicadas e hipersensibilidad a la compresión del seno carotídeo. La estimulación bicameral fue superior en estos ensayos a la unicameral ventricular. Un estudio reciente que comparó un marcapasos DDDR con un dispositivo sólo de registro (loop recorder) que hizo las veces de placebo, demostró que no hubo diferencias entre ambos dispositivos, pero sí una caída global del 75% en la frecuencia de las caídas atribuibles al efecto placebo. Otro ensayo evaluó en forma cruzada la el estimulador encendido y apagado, sin diferencias en las caídas entre ambos. Estos últimos ensayos ponen en duda el mecanismo por el cual estos dispositivos mejoran las caídas y dejan abiertas dudas sobre su indicación. 

Síncope vasovagal: 
Estudios observacionales y estudios randomizados abiertos sugirieron beneficio
de la estimulación permanente bicameral con algoritmos de adaptación de
frecuencia (histéresis de frecuencia o respuesta rate-drop) en la prevención del
síncope vasovagal. Sin embargo, dicho beneficio no fue confirmado en 2 estudios
doble ciego. La baja tasa de recurrencia de síncope en estos estudios, en los
pacientes con marcapasos programados en forma inactiva, indicó un efecto
placebo importante. Debido a la débil evidencia de eficacia y al riesgo de
complicaciones, la estimulación cardíaca permanente no debe ser recomendada
como terapéutica de primera línea en pacientes con síncope vasovagal
recurrente.
Trastornos de la conducción en distrofias musculares: 
El bloqueo AV distal es manifestación primordial del compromiso cardíaco en
varias enfermedades que afectan al músculo esquelético. El mismo puede llevar
a la muerte súbita en pacientes jóvenes.
Las guías recomiendan el implante de marcapasos en los pacientes con bloqueo
AV completo (clase I, nivel de evidencia B). La recomendación es menos firme en
los pacientes con grados menores de bloqueo AV (clase IIb, nivel de evidencia
B).
Bloqueo AV transitorio durante el infarto agudo de miocardio
Las actuales guías clínicas recomiendan el implante de marcapasos en pacientes
con bloqueo AV de segundo o tercer grado infranodal reversible durante el
infarto agudo de miocardio y bloqueo de rama residual, basadas en series
observacionales de reducidas dimensiones en la era pre-trombolítica. Las
arritmias ventriculares son habitualmente la principal causa de muerte en este
grupo con infartos extensos y complicados. En la actualidad, la investigación está dirigida a evaluar si dichos pacientes son candidatos a implante de
cardiodesfibrilador y no de marcapasos aislado.
Momento del implante de marcapasos en las bradiarritmias luego de la cirugía
cardíaca Las bradiarritmias son relativamente comunes luego de la cirugía cardíaca, y son frecuentemente transitorias y reversibles. No hay estudios controlados comparando la indicación temprana de marcapasos versus la observación prolongada en estos pacientes. Los estudios observacionales sugieren que el bloqueo AV completo postoperatorio es de regresión improbable cuando aparece tempranamente luego de la cirugía valvular y persiste por más de 48 horas.

COMPARACIÓN DE DISTINTOS TIPOS DE MARCAPASOS EN PACIENTES CON BRADICARDIA
Estimulación unicameral ventricular vs. estimulación fisiológica (auricular o
bicameral)
En general, los estudios apoyan el beneficio de la estimulación auricular o
bicameral en pacientes con enfermedad del nódulo sinusal, especialmente con
respecto a la prevención de la FA y a la mejoría en la calidad de vida, pero dan
resultados equívocos en pacientes con bloqueo AV.
Estimulación auricular desde sitios específicos
Existe evidencia limitada sugiriendo que la estimulación desde sitios “no
convencionales” en la AD (tabique interauricular alto o bajo) resulta en supresión de la FA en comparación con la estimulación desde la orejuela.
COMPARACIÓN DE DIVERSAS LOCALIZACIONES DEL ELECTRODO
VENTRICULAR DERECHO EN PACIENTES CON BRADICARDIAS
Los estudios hemodinámicos agudos demuestran que la estimulación desde el
tracto de salida confiere un beneficio modesto pero significativo en comparación
con la punta del VD. Los estudios crónicos también sugieren cierto beneficio,
aunque el corto seguimiento en la mayoría de los estudios randomizados y el uso
de puntos finales con poca relevancia clínica limitan la posibilidad de obtener
conclusiones definitivas.
INDICACIONES DE MARCAPASOS EN PACIENTES SIN BRADICARDIA
Insuficiencia cardíaca
Estimulación bicameral convencional con optimización del retardo
aurículoventricular
Los ensayos clínicos no han demostrado beneficio con la estimulación bicameral
convencional con retardo AV corto u optimizado como tratamiento primario en
pacientes con insuficiencia cardíaca sin bradicardia. La inducción de disfunción
ventricular por la estimulación del VD contrarresta en general los beneficios
obtenidos por la optimización de la sincronía aurículo-ventricular izquierda.
Resincronización ventricular
En pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada secundaria a miocardiopatía
dilatada y ECG con QRS ancho (>120-150 mseg en diferentes estudios), la
estimulación biventricular fue capaz, en múltiples estudios randomizados, de
mejorar parámetros clínicos de capacidad funcional (internaciones por
insuficiencia cardíaca, distancia en la caminata de 6 minutos, de calidad de vida)
y la sobrevida. La resincronización ventricular debe considerarse cómo una
terapéutica establecida en pacientes con insuficiencia cardíaca severa, disfunción ventricular izquierda y QRS ancho. Debe recordarse que la resincronización transvenosa es aún técnicamente compleja. La investigación actual se focaliza en la utilidad de incorporar desfibrilación automática en el mismo dispositivo, identificar la configuración y sitios de estimulación óptimos, y definir los criterios de selección de pacientes.

Estimulación después de la ablación del nódulo AV en FA permanente
En un metaanálisis de ensayos no controlados se comunicó mejorías
significativas de la calidad de vida, capacidad de ejercicio y utilización de
recursos de salud luego de la ablación del nódulo AV en pacientes con FA
permanente, insuficiencia cardíaca y frecuencias cardíacas mayores de 90 lpm.
En este tema se han publicado sólo estudios muy pequeños randomizados, con
resultados clínicos favorables sobre síntomas y calidad de vida. No hay
evidencias de que la ablación del nódulo AV prevenga la muerte ni tampoco
embolias sistémicas. Un estudio randomizado sugiere que la estimulación
biventricular es superior a la estimulación del VD luego de la ablación del nódulo
AV, sobre todo en pacientes con insuficiencia cardíaca o disfunción del VI basal.
Estimulación después de la ablación del nódulo AV en FA paroxística
Existen evidencias de dos estudios de pequeñas dimensiones de mejoría
sintomática en pacientes con FA paroxística refractaria a medicación con la
colocación de marcapasos DDDR y ablación del nódulo AV. Esta técnica debe
considerarse como último recurso, en particular en pacientes jóvenes o sin
cardiopatía previa, dado que existen otras alternativas terapéuticas.
Estimulación auricular para la prevención FA y terminación de sus
precursores en pacientes sin bradicardia
Se han publicado varios estudios pequeños con diferentes algoritmos de
estimulación con resultados controvertidos, por lo que consideramos que no
existen evidencias para esta indicación.
Miocardiopatía hipertrófica
El rol de los marcapasos en la MHO no ha sido aún definido completamente, con
resultados contradictorios en los estudios controlados. La estimulación atriosincrónica desde la punta del ventrículo derecho, con retardo AV óptimo,
disminuye el gradiente de presión intraventricular y puede mejorar los síntomas
y la calidad de vida en comparación con el tratamiento farmacológico. Sobre la
base de la evidencia acumulada en estudios de dimensiones pequeñas, pareciera
que los pacientes con mayor posibilidad de beneficiarse son aquellos refractarios
o intolerantes al tratamiento médico, o quienes presentan una indicación
adicional de estimulación permanente.

Infecciones por dispositivos. Profilaxis antibiótica y conductas
La incidencia de infecciones del bolsillo y endocarditis bacteriana es del 0,5 al
3,3%, y aumenta ante la colocación de cardiodesfibriladores y resincronizadores, respecto de los marcapasos habituales. Recientemente se publicó un ensayo de grandes dimensiones que demostró la utilidad del uso de antibióticos profilácticos, en este caso cefazolina 1gr intravenoso previo al procedimiento, que ha llevado a una modificación de las guías con recomendación de su uso sistemático de Clase I nivel de evidencia A. Como uno de los factores que contribuye a la infección es el hematoma de la herida, se recomienda evitar el uso de heparina rutinaria salvo indicación precisa luego del procedimiento.
Tratamiento antibiótico, extracción de los dispositivos y del catéter
Tratamiento antibiótico
El tratamiento antibiótico, ante la presencia de hemocultivos positivos y
vegetaciones, sigue las indicaciones de toda endocarditis bacteriana: 4 a 6
semanas de antibióticos, orientados por la sensibilidad de los estudios de
laboratorio. En los pacientes con hemocultivos positivos sin vegetaciones
demostradas, el tratamiento antibiótico puede ser más breve.
Las infecciones del bolsillo que no tienen cultivos positivos ni vegetaciones
pueden recibir antibióticos por 10 a 14 días. Estas sugerencias surgen por
recomendación de expertos, y no han sido evaluadas en ensayos controlados.
Indicaciones de Extracción de catéteres y dispositivos
Clase 1
Extracción completa del dispositivo y catéteres cuando
1. existe demostración de infección (endocarditis valvular o del catéter, ó
sepsis)
2. Infección del bolsillo
3. Endocarditis bacteriana demostrada aún cuando no esté comprometido el
catéter.
4. Hemocultivos positivos por estafilococo en ausencia de foco.
Clase IIa
1. Hemocultivos positivos a gram negativos con falta de respuesta a los
antibióticos en ausencia de foco.

Estimulación Hisiana... una nueva utopía

La estimulación ventricular derecha es mala para el corazón

Al introducirse la estimulación cardiaca en la clínica se suscitó una lógica preocupación por el posible impacto del lugar de estimulación en el funcionamiento del corazón. Sin embargo, trabajos clave de la década de los sesenta, al mostrar la ausencia de diferencias agudas en distintos parámetros de la fisiología ventricular con estimulación auricular, ventricular derecha (VD) o ventricular izquierda (VI), tanto en pacientes normales como en cardiópatas, parecieron zanjar el tema: el problema de la estimulación cardiaca se reducía a localizar el punto de acceso más fácil y con menores complicaciones.

Estas investigaciones, que sin duda allanaron el camino para el tremendo desarrollo subsiguiente de la terapia de estimulación cardiaca, dificultaron el reconocimiento de lo dañino de la estimulación VD a largo plazo. Pero 2 décadas más tarde se describe una serie de efectos fisiológicos nocivos de la estimulación VD: hipertrofia ventricular asimétrica, dilatación ventricular, disposición anormal de fibras, aumento de concentración miocárdica de catecolaminas y alteraciones de perfusión miocárdica.

La traducción clínica de estos hallazgos se ha hecho esperar aún más. Pero las evidencias clínicas de los efectos deletéreos de la estimulación VD son contundentes: el estudio DAVID observó que en pacientes con indicación de desfibrilador implantable y fracción de eyección del VI ≤ 0,40 (en ausencia de indicación de estimulación antibradicardia), los asignados aleatoriamente a estimulación DDDR con frecuencia mínima de 70 lat/min tuvieron peor evolución clínica (objetivo combinado de muerte u hospitalización por insuficiencia cardiaca) que los asignados a estimulación VVI con frecuencia mínima de 40 lat/min. En un subestudio del estudio MOST (estudio que comparó la estimulación DDDR con la VVIR en pacientes con disfunción sinusal) se analizó la relación entre proporción de latidos con estimulación ventricular e incidencias clínicas desfavorables como hospitalización por insuficiencia cardiaca o aparición de fibrilación auricular. Se encontró una relación significativa en ambos casos, de forma que, con independencia de que la forma de estimulación fuera DDDR o VVIR, una elevada proporción de latidos estimulados era un fuerte predictor de ingresar por insuficiencia cardiaca y/o desarrollar fibrilación auricular. Este estudio es especialmente relevante por cuanto la gran mayoría de los pacientes tenía fracción de eyección normal (valor medio, 0,56) lo que demuestra que también la estimulación ventricular derecha puede ser deletérea para ventrículos normales. Otro estudio que compara la estimulación AAIR con la DDDR en pacientes con disfunción sinusal apunta en una dirección parecida.

Los puntos alternativos de estimulación en el ventrículo derecho no parecen resolver el problema

El lugar por excelencia de estimulación del ventrículo derecho (VD) es el ápex. Por ello, todos los problemas antes aludidos se han detectado al estimular desde este punto. Ante estas observaciones, no pocos han vuelto la mirada hacia otros puntos de estimulación, con la esperanza de que el «daño por estimulación» se circunscribiera al ápex. Se ha puesto un énfasis especial en estudiar el tracto de salida del VD. Al fin y al cabo, con los recientes avances tecnológicos en los electrodos de fijación activa, conseguir estimular desde el tracto de salida del VD no es un problema.

Se han realizado numerosos estudios agudos con estimulación desde el tracto de salida del VD, pero muy pocos con datos crónicos. En conjunto, los resultados no han sido ni muy concordantes ni muy alentadores. Aunque el análisis en detalle de estos estudios queda fuera del ámbito de este comentario, la mayoría queda recogida en una excelente revisión reciente que muestra que, aunque el tracto de salida pueda ser algo menos deletéreo que el ápex del VD, no hay diferencias con significado clínico. De hecho, el estudio ROVA, el más numeroso en cuanto a pacientes incluidos (103 casos), tras comparar en los mismos pacientes ambos puntos de estimulación durante 3 meses cada uno, no observó diferencias apreciables en la calidad de vida o la contracción ventricular Es más, la estimulación simultánea del ápex más el tracto de salida del VD durante otros 3 meses en estos mismos pacientes tampoco mostró beneficio.

La estimulación hisiana

Si de estimular los ventrículos con una secuencia de activación igual a la normal se trata, está fuera de duda que la estimulación ventricular más fisiológica es la que se inicia en el haz de His. Por ello, resulta una forma de estimulación sumamente atractiva. Con poco tiempo de diferencia se han publicado dos series de estimulación hisiana permanente, por un grupo de Pensilvania . Más recientemente, el grupo de Pensilvania actualiza su serie llegando a 54 casos, todos ellos pacientes con fibrilación auricular persistente y miocardiopatía dilatada a los que se les indicó ablación terapéutica de la unión auriculoventricular.

Como conclusiones de ambas series cabe mencionar: 

a) la propia definición de estimulación hisiana debe ser muy estricta, basada en que el intervalo espícula-QRS sea similar al intervalo HV del paciente, y que el complejo QRS estimulado sea estrecho y similar al espontáneo; 

b) en el momento del implante (agudamente) se consigue estimulación hisiana fiable en una proporción de casos que oscila entre el 33 y el 72%; 

c) el tiempo necesario para implantar un electrodo que produzca estimulación hisiana es significativamente mayor que el habitual para la estimulación ventricular directa (duración media de los procedimientos > 3 h); 

d) los umbrales de estimulación agudos (media de 1,2 V en una serie y 2,4 V en la otra, con ancho de pulso de 0,5 ms) son superiores a los habituales con estimulación ventricular convencional; 

e) los resultados crónicos, con una media de 42 meses de seguimiento en la serie americana, no son prohibitivos, ni en cuanto a desplazamientos de electrodo ni en cuanto a aumento de los umbrales de estimulación, destacando que, aunque el QRS estimulado se ensancha en algún caso, el valor medio persiste estrecho (104 ms); 

f) los datos hemodinámicos disponibles en pacientes con disfunción ventricular muestran que la estimulación hisiana es hemodinámicamente más favorable que la ventricular, bien sea desde ápex, bien sea desde tracto de salida de VD, y 

g) la evolución de la fracción de eyección de VI es llamativa, con un incremento de su valor medio en la serie americana de 0,23 preimplante a 0,33 durante el seguimiento.

En resumen, la estimulación hisiana es difícil de conseguir, pero muy beneficiosa hemodinámica y clínicamente. Es posible que parte de la dificultad de estos procedimientos pueda reducirse mediante progresos tecnológicos en el diseño de electrodos que hagan más fácil el acceso a la región hisiana y su estabilización en esta localización.

Un fenómeno curioso, observado por todos los que intentan realizar estimulación hisiana, es que, desde algunos puntos con inmediata proximidad al haz de His, se obtiene un complejo QRS estimulado que, a pesar de ser distinto del basal con conducción, es bastante estrecho comparado con el habitual al estimular el ventrículo, y el intervalo espícula-QRS en estos casos es cero. De hecho, el QRS adopta un aspecto parecido al de los síndromes de preexcitación. Es probable que se deba a una captura simultánea del sistema de conducción (haz de His y/o rama derecha) y del ventrículo adyacente. Este tipo de estimulación, llamado por algunos «parahisiana», es más fácil habitualmente de obtener que la estimulación hisiana auténtica, y se obtuvo, como lo más parecido posible a la estimulación hisiana, en el 33% de los casos de la serie española. No son bien conocidas las implicaciones hemodinámicas de esta forma de estimulación y su investigación sería muy interesante, al ser una posición de más fácil acceso que la estrictamente hisiana.